PMC

Übersicht

Das akzessorische Kahnbein ist auch als os naviculare secundarium, os tibiale externum, prehallux und os scaphoideum accessorium bekannt. Die Inzidenz des akzessorischen Strahlbeins wird mit 4-21 % angegeben. Es wurden drei Typen von akzessorischen Strahlbeinknochen beschrieben. Typ I ist eine 2,6 mm große runde Form innerhalb der hinteren Tibialissehne, die sich bis zu 5 mm proximal der Tuberositas navicularis befindet (Abbildung22).

Dieser Knochen wird auch als Os tibiale externum und Naviculare secundarium bezeichnet. Der Typ II entspringt dem sekundären Verknöcherungszentrum des Strahlbeines und wird auch als „Prähallux oder bifurkierter Hallux“ bezeichnet. Die akzessorischen Gehörknöchelchen vom Typ II sind dreieckig oder herzförmig und ihre Basis befindet sich 1,2 mm von der medialen und posterioren Seite des Strahlbeines entfernt. Es ist mit dem Tuberculum naviculare durch einen Faserknorpel oder eine hyaline Knorpelschicht verbunden. Das akzessorische Strahlbein kann sich mit dem Tuberculum navicularis vereinigen und bildet dann den Typus, der auch als cornuate navicular bone bezeichnet wird. Das cornuate Strahlbein kann gelegentlich mit schmerzhaften Zuständen, Schleimbeutelbildung oder Plattfußdeformität einhergehen. Die Symptome des akzessorischen Strahlbeins vom Typ II sind meist auf traumatische oder arthritische Veränderungen der Synchondrose zurückzuführen. Die Symptome verschlimmern sich bei körperlicher Anstrengung oder beim Gehen und beeinträchtigen die sportliche Leistung von jugendlichen Sportlern. Das akzessorische Strahlbein tritt in der Regel zusammen mit einem Pes planus auf. Diese Knochen sollten von degenerativen arthritischen Spornen, Abrissfrakturen oder traumatischen Erkrankungen abgegrenzt werden. Wenn akute Schmerzen in dieser Region auftreten, kann eine Knochenszintigraphie helfen, eines dieser akzessorischen Gehörknöchelchen von einer akuten Verletzung zu unterscheiden.

Das Os peroneum ist ein runder oder ovaler Sesambeinknochen, der in die Peroneus-longus-Sehne eingebettet ist. Es befindet sich am lateralen plantaren Aspekt des Cuboids und hat eine berichtete Prävalenz von 4,7%-30% (Abbildung 3) .

Erscheinungsbild des Os peroneum bei einem Patienten mit Kubusfraktur

(a) Seitliches Fußröntgenbild; (b) 3D-Computertomographie (CT) Erscheinungsbild.

Es kann leicht als Abrissfraktur fehlgedeutet werden. Auf Röntgenbildern ist sie am besten in der Schrägansicht des Fußes zu sehen. Er ist in etwa 30 % der Fälle zweigeteilt und in etwa 60 % beidseitig. Das Os-peroneum-Syndrom kann zu seitlichen Fußschmerzen, Empfindlichkeit und Schwellung entlang der Peroneus-longus-Sehne sowie zu seitlichen Schmerzen bei eingeschränkter Plantarflexion des Fußes führen. Eine Verschiebung oder Fraktur des Os peroneum kann auf einen Riss der Peroneus-longus-Sehne hindeuten. Es gibt verschiedene Fälle von Os peroneum wie degenerative Arthritis der Pseudoartikulation zwischen Os peroneum und Cuboid, degenerative Veränderung zwischen Os peroneum und Cuboid, Osteonekrose des Os peroneum und aseptische Osteonekrose.

Das Os trigonum ist eines der häufigsten akzessorischen Gehörknöchelchen in der Knöchelregion und wird in der Regel als zufälliger Röntgenbefund vorgestellt. Es befindet sich im posterolateralen Aspekt des Talus und kann in seltenen Fällen zweigeteilt sein (Abbildung 4).

Die Prävalenz dieses Ossikels schwankt zwischen 1%-25%. Das Os trigonum kann für chronische Knöchelschmerzen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen verantwortlich sein. Die häufigste Pathologie des Talus und des Os trigonum ist ein subchondrales Ödem entlang der Synchondrosis. Oestreich berichtete, dass ein großes Os trigonum mit einer Tenosynovitis oder Einklemmung des Flexor hallucis longus einhergehen kann. Er berichtete über ein Mega-Os trigonum und stellte fest, dass eine große und frühe Verknöcherung eines Os trigonum bei der Unterscheidung einer progressiven pseudorheumatischen Dysplasie von einer juvenilen rheumatoiden Arthritis hilfreich ist. Richards, et al. stellten eine Studie vor, in der Athleten erfolgreich mit einer arthroskopischen Resektion des Os trigonum unter Verwendung von posteromedialen und posterolateralen Portalen behandelt wurden.

Das Os intermetatarseum befindet sich zwischen dem medialen Keilbein und der Basis des ersten und zweiten Mittelfußknochens (Abbildung (Abbildung55).

Das Os intermetatarseum ist weniger häufig als das Os tibiale externum, das Os trigonum und das Os peroneum. Die geschätzte Prävalenz liegt bei 1,2 %-10 %. Reichmister et al. berichteten über drei Fälle von schmerzhaftem Os intermetatarseum und beschrieben eine Kompression des tiefen Peroneusnervs durch das Os intermetatarseum. Wiederholte Stöße auf den Rist beim Treten des Balls könnten zu einem leichten Trauma des N. peronaeus deepis oberhalb des Os intermetatarseum geführt haben. Das Os intermetatarseum muss von Frakturen der Basis des zweiten Mittelfußknochens unterschieden werden, die häufig bei Lisfranc-Luxationen auftreten. Wenn keine Frakturstelle, keine Weichteilschwellung und kein Verletzungsmechanismus vorhanden sind, kann eine Lisfranc-Luxation ausgeschlossen werden. Darüber hinaus kann das Os intermetatarseum zusammen mit einer Hallux-valgus-Deformität auftreten und sollte von einer verkalkten Arteria dorsalis pedis unterschieden werden. Bei der Beurteilung von dorsalen Mittelfußschmerzen sollte das Os intermetatarseum in Betracht gezogen werden.

Das Os vesalianum pedis ist ein kleines akzessorisches Gehörknöchelchen, das an die Spitze des gut entwickelten Tubers des fünften Mittelfußknochens angrenzt (Abbildung66).

Es handelt sich um einen sehr seltenen akzessorischen Knochen mit einer Prävalenz von 0,1 %-5,9 %. Ein seitliches Schrägröntgenbild ist die beste Methode, um akzessorische Gehörknöchelchen und ihre Artikulationen darzustellen. Er ist meist asymptomatisch und wird nur zufällig erkannt, kann aber manchmal Schmerzen im lateralen Fuß verursachen. Das Hauptziel bei der Diagnose besteht darin, das Os vesalianum pedis von akuten Abrissfrakturen des fünften Mittelfußknochens, der Jones-Fraktur, der Iselin-Krankheit, Stressfrakturen, der Nichtvereinigung der fünften Mittelfußbasis, der nicht vereinigten Apophyse der fünften Mittelfußbasis und dem Os peroneum zu unterscheiden. Klinisch zeigen sich Ödeme, Druckempfindlichkeit und manchmal auch Ekzembildung an der Basis des fünften Mittelfußknochens. Bei Abrissfrakturen ist das Fragment ein scharf abgegrenztes Knochenstück, das an der Bruchlinie keine Kortikalis aufweist. Im Gegensatz dazu ist das Os vesalianum pedis von einer knöchernen Kortikalis umgeben und die Ränder sind abgerundet.

Das Os subfibulare befindet sich unter dem Außenknöchel. Es ist ein runder oder kommaförmiger Knochen, der selten zu sehen ist (Abbildung (Abbildung77).

Es kann 5-10 mm groß sein und ist auf anteroposterioren Röntgenbildern des Sprunggelenks recht gut zu erkennen. Die Inzidenz des Os subfibulare wird in der Literatur mit 0,2 bis 6,6 % angegeben. Es gibt widersprüchliche Meinungen darüber, ob es sich beim Os subfibulare um ein echtes akzessorisches Gehörknöchelchen oder um eine alte, nicht vereinigte Abrissfraktur des vorderen talofibulären Bandes handelt (Abbildung88) .

Os subfibulare könnte mit einer akuten Abrissfraktur des Außenknöchels verwechselt werden (Abbildung (Abbildung9).9).

Ein Patient mit einer Abrissfraktur der Spitze des Außenknöchels

Bitte beachten Sie die Ähnlichkeit zwischen einem Abriss und einem echten Knöchel.

Da die Schmerzen, die Schwellung und die Lokalisation der Empfindlichkeit ähnlich sind, kann die Unterscheidung zwischen einer akuten Knöchelverstauchung und einer Fraktur schwierig sein. Obwohl die Unterscheidung nicht einfach ist, können Röntgenbefunde, die für das Os subfibulare charakteristisch sind, helfen. Zärtlichkeit über der distalen Fibula, ein fehlender Teil des Außenknöchels und eine scharfe, unkortikale Frakturlinie ohne Sklerose sind wichtige Befunde für akute Abrissfrakturen. Pill et al. schlugen vor, dass bei Kindern mit chronischen Schmerzen und Instabilität im Zusammenhang mit einem Os subfibulare die chirurgische Exzision des Os subfibulare in Kombination mit der Rekonstruktion des vorderen talofibulären Bandes die Stabilität des Sprunggelenks wiederherstellen kann.

Das Os subtibiale befindet sich am hinteren Aspekt des medialen Malleolus (Abbildung1010).

Es handelt sich um einen seltenen akzessorischen Knochen von 4-15 mm Größe mit einer geschätzten Prävalenz von 0,7-1,2 %. Das Os subtibiale kann auf Röntgenbildern des Sprunggelenks wie eine abnormale Verknöcherung erscheinen und mit akzessorischen Ossifikationszentren, posttraumatischen Ossifikationen oder Abrissfrakturen verwechselt werden.

Die Unterscheidung eines Ossubtibiale von einer akuten Fraktur ist das wichtigste diagnostische Ziel, obwohl es auch notwendig sein kann, es von einem nicht verwachsenen Ossifikationszentrum zu unterscheiden. Die Beziehung zu einem anterioren oder posterioren Colliculus kann helfen, ein nicht verschmolzenes Verknöcherungszentrum von einem Os subtibiale zu unterscheiden. Wenn sich ein Patient mit einem Knöcheltrauma vorstellt, gibt es einige Merkmale, die helfen, das Os subtibiale von einer Fraktur zu unterscheiden. Erstens sind die Ränder der akzessorischen Gehörknöchelchen auf den Röntgenbildern glatt und abgerundet, während ein frakturierter Malleolus meist unregelmäßig ist. Zweitens ist das Os subtibiale häufig beidseitig und befindet sich direkt unter dem Bereich des medialen Malleolus. Eine chirurgische Entfernung dieses Knochens ist selten notwendig. Selbst im Falle eines akuten Traumas, das einen solchen akzessorischen Knochen überlagert, ist eine konservative Behandlung in der Regel ausreichend. Neben der Verwechslung mit akuten Frakturen kann das Os subtibiale auch zu einer Dysfunktion der hinteren Schienbeinsehne führen.

Das Os calcanei secundarium befindet sich dorsal des Calcaneus in einem Intervall zwischen dem anteromedialen Aspekt des Os calcaneus, dem proximalen Aspekt des Cuboids und des Naviculums und dem Taluskopf (Abbildung1111).

Außerdem kann es eine Reihe von Gelenken mit dem Cuboid und dem Talus bilden. Es handelt sich um ein seltenes akzessorisches Gehörknöchelchen mit einer Häufigkeit von 0,4-11 %. Er kann rund oder dreieckig geformt sein. Es handelt sich um einen großen akzessorischen Knochen (8/12/22 mm), der auf einem seitlichen Schrägröntgenbild des Rückfußes sichtbar ist. Manchmal klagen die Patienten über eine eingeschränkte subtalare Bewegung und Schmerzen. Wagner et al. berichteten über die Exzision des vorderen Tubers des Calcaneus zur Behandlung chronischer Schmerzen. Der Calcaneus secundarius sollte von einer Fraktur des vorderen Fersenfortsatzes, einer Fraktur des Tubers des Calcaneus, des Calcaneus accessorius, des Cuboideum secundarium und des Os sustentaculi unterschieden werden (Abbildung 1212).

Das Os calcanei accessorium (os trochleare, os talocalcaneale laterale) befindet sich in der Nähe des Trochlearfortsatzes des Fersenbeins auf der Fibulaseite knapp distal des Fibulaknöchels. Dieser Knochen ist etwa 5 mm groß und auf einer dorsoplantaren Röntgenaufnahme des Fußes zu sehen. Der Calcaneus accessorius sollte von einem Os subfibulare oder einer Abrissfraktur unterschieden werden.

Das Os supratalare befindet sich auf dem Dorsum des Talus zwischen dem Knöchel und dem Talonavikulargelenk und typischerweise über dem Kamm entlang des Taluskopfes/-halses, kann aber auch distal über dem Kopf zu sehen sein (Abbildung (Abbildung1313).

Es kann mit dem Talus verschmolzen sein oder als freier Nebenknochen bestehen bleiben. Es ist eine seltene Skelettvariante mit einer Größe von bis zu 4 mm und einer Prävalenz von 0,2 bis 2,4 %. Es kann leicht eine alte, nicht vereinigte Abrissfraktur simulieren und ist nur in der seitlichen Ansicht zu erkennen. Es wurden einige Studien veröffentlicht, die sich mit dem Os supratalare befassen. Obwohl das Os supratalare in der Regel asymptomatisch ist, berichteten Kim et al. über einen symptomatischen Fall mit einer harten Beule und Schmerzen im dorsalen Hinterfuß. Es kann auch Schmerzen oder degenerative Veränderungen als Reaktion auf Überbeanspruchung und Trauma verursachen.

Das Os sustentaculi befindet sich auf dem hinteren Aspekt des Sustentaculum tali mit einer Prävalenz von 0,3-1% und kann auf anteroposterioren Röntgenbildern und in der seitlichen Projektion des Rückfußes gesehen werden. Dieser Knochen kann mit einem akzessorischen Gelenk zwischen dem Os sustentaculum tali und dem Talus verbunden sein. Das Os sustentaculi ist eine seltene Entität, die im axialen oder koronalen MRT dargestellt werden kann und mit einem Knochentumor, einer Fraktur oder einer Exostose verwechselt werden kann. Eine chirurgische Exzision ist nur selten erforderlich.

Das Os talotibiale ist ein sehr seltenes Knöchelchen, das mit einer Häufigkeit von 0,5 % anterior des Tibiotalargelenks liegt. Es gibt jedoch nur unzureichende Kenntnisse in der Literatur und keine veröffentlichten Fallberichte über diesen Knochen. Dieser Knochen kann ein Impingement-Syndrom des vorderen Sprunggelenks verursachen (Abbildung (Abbildung14)14).

Os tali accessorium und os talus secundarius werden oft miteinander verwechselt. Das Os tali accessorium befindet sich mit einer Inzidenz von 0,02 % neben der Trochlea tali . Der Talus accessorius befindet sich in der Regel auf der medialen Seite des Talus und kann sich im Ligamentum deltoideum bilden. Der Talus accessorius ähnelt dem interkalaren Sesambein zwischen dem Außenknöchel und dem Talus. Soweit uns bekannt ist, gibt es in der Literatur keine Fallberichte über diese Knochen. Der Os talus secundarius befindet sich charakteristischerweise entlang der lateralen Seite des Talus. Es handelt sich um einen sehr seltenen akzessorischen Knochen mit einer Prävalenz von 0,1 %. Oliveria et al. berichteten, dass dieses Knöchelchen, wenn es groß ist, den subtalaren Bewegungsspielraum einschränkt und vor allem bei sportlichen Aktivitäten und bei intensiven Alltagsaktivitäten Schmerzen und Einschränkungen verursacht. Sie schlugen vor, dass die derzeitige Standardbehandlung die chirurgische Entfernung ist, die eine Schmerzlinderung und einen größeren Bewegungsumfang ermöglicht. Viana et al. stellten fest, dass CT und MRT bei der Diagnose, der Charakterisierung und der Operationsplanung hilfreich sein können. Die Differenzialdiagnose zwischen Talus secundarius und Talus accessorius kann in der Regel durch Röntgenaufnahmen gestellt werden. Es kann mit dem häufigeren Os subfibulare oder Os tali accessorium verwechselt werden, aber letzteres befindet sich auf der medialen Seite des Talus und ersteres stellt ein akzessorisches Verknöcherungszentrum direkt unter der Spitze des lateralen Malleolus dar.

Das Os subcalcis befindet sich auf der plantaren Seite des Calcaneus leicht posterior des Ansatzes der Plantarfaszie. Dieser Knochen kann eine Ausdehnung von bis zu 10 mm im Durchmesser haben. Die Kenntnisse über diesen Knochen sind unzureichend, da in der Literatur keine Fälle bekannt sind.

Os cuboideum secundarium ist ein seltenes akzessorisches Gehörknöchelchen, das sich neben dem Cuboid und dem Calcaneus befindet. Die genaue Prävalenz ist nicht bekannt, da es nur wenige Fallberichte in der Literatur gibt. Es wurde berichtet, dass die chirurgische Entfernung dieses Knochens bei einem Kind erfolgreich zur Schmerzlinderung beiträgt. In zwei berichteten Fällen war der Knochen „frei“ und befand sich neben dem Cuboid und dem Calcaneus ohne knöcherne Koalition mit einem benachbarten Knochen. In einem anderen Fall war der Knochen mit einer Ausbuchtung der unteren Ränder des Fersenbeins und des Würfelbeins an deren Gelenkstelle verbunden, ohne dass das Strahlbein beteiligt war. Die Kenntnis dieses seltenen akzessorischen Gehörknöchelchens und die vorausschauende Anfertigung von Röntgenbildern vor der MRT könnten diese Art von Verwechslungen verhindern.

Das Os supranaviculare, auch bekannt als Os talonaviculare dorsale, Talonavikularknöchelchen und Pirie-Knochen, befindet sich auf der dorsalen Seite des Talonavikulargelenks in der Nähe des Mittelpunkts (Abbildung1515).

Die Prävalenz wird mit 1 %-3,5 % angegeben. Das Gehörknöchelchen kann mit dem Talus oder mit dem Kahnbein verwachsen sein. Pavlov et al. berichteten über eine Serie von 23 Kahnbeinstressfrakturen, von denen 22 % ein Os supranaviculare betrafen. Die genaue Ursache für diese Assoziation ist nicht klar, aber es ist möglich, dass eine bereits vorhandene dorsale Kortikaliskerbe, die mit einem Os supranaviculare einhergeht, dazu beitragen kann. Abrissfrakturen können von einem Os supranaviculare, einem Os supratalare oder einem Os talotibiale durch ihre unregelmäßige Oberfläche und das Fehlen von Kortikalis sowie durch die Traumaanamnese des Patienten unterschieden werden (Abbildung 16) .

Außerdem sollte eine osteoarthritische Degeneration des Talonavikulargelenks von diesem akzessorischen Knochen abgegrenzt werden. Miller und Black berichteten über einen Fall mit Einklemmung des tiefen Peroneusnervs durch ein Os supranaviculare . Bei Operationen an diesen Knochen müssen der tiefe Peroneusnerv sowie die Arterie und Vene dorsalis pedis geschützt werden.

Das Os infranaviculare (cuneonavikuläres Gehörknöchelchen) liegt dorsal zwischen dem Kahnbein und dem ersten Keilbein und überlagert letzteres in der Regel. Die Literatur über diesen Knochen ist begrenzt. Sizensky und Marks wiesen darauf hin, dass es mit Abrissfrakturen, degenerativen Arthrosen der perinavikulären Gelenke oder dem Mueller-Weiss-Syndrom verwechselt werden könnte, aber wenn die Morphologie des Kahnbeins normal ist, kann sie bei der Unterscheidung dieser akzessorischen Gehörknöchelchen von den anderen Fällen helfen. Kim und Roh beschrieben einen Fall mit schmerzhaftem Os infranaviculare; eine fortgeschrittene degenerative Veränderung zwischen dem Strahlbein und dem akzessorischen Knochen wurde als Hauptursache für die Fußschmerzen angesehen.

Das Os paracuneiforme ist ein Knöchelchen, das in einer Mulde auf der medialen Seite des Fußes zwischen dem Strahlbein und dem medialen Keilbein liegt. Das Vorkommen dieses Knochens ist unklar. Obwohl es immer in den Listen der akzessorischen Gehörknöchelchen aufgeführt wird, sind nur wenige Fälle dieses Knochens bekannt. Die meisten Beschreibungen beruhen auf Röntgenbefunden. Morrison beschrieb einen Fall mit einem Os paracuneiforme, bei dem aufgrund einer knöchernen Schwellung, die von Fußschmerzen begleitet wurde, eine Operation erforderlich war. Er betonte, dass solche Knochen zwar selten vorkommen, aber Symptome verursachen können, die einen chirurgischen Eingriff erfordern.

Das Os intercuneiforme befindet sich in einem Intervall zwischen dem ersten und zweiten Keilbein unmittelbar distal des Strahlbeines. Es ist typischerweise dreieckig geformt. Es handelt sich um eine seltene zufällige Skelettvariante mit einer Prävalenz von 1 % bis 2 %. Prescher berichtet, dass das Os intercuneiforme aufgrund seines seltenen Vorkommens und seiner geringen Größe keine praktische oder klinische Bedeutung hat.

Das Os cuneometatarsale I tibiale ist ein akzessorischer Knochen, der in der Nähe des medialen Aspekts des ersten metatarsocuneiformen Gelenks auftritt. Dieser Knochen sollte vom Os paracuneiforme und dem akzessorischen Strahlbein unterschieden werden.

Os cuneo-I metatarsale-I plantare tritt auf der plantaren Seite des ersten metatarsocuneiformen Gelenks auf. Es artikuliert mit der plantaren Basis des ersten Mittelfußknochens und dem ersten Keilbein. Es ist auf einer dorsoplantaren Röntgenaufnahme nicht oft zu sehen, kann aber auf einer seitlichen Schrägaufnahme zu sehen sein.

Os cuneo-I metatarsale-II dorsale liegt auf dem dorsalen Aspekt des Gelenks des zweiten Mittelfußknochens und des zweiten Keilbeins. Es ist keilförmig mit der Basis nach dorsal gerichtet und von der Größe her als „Pfefferkorn“ zu bezeichnen. Auch dies ist auf einem Röntgenbild schwer zu erkennen, kann aber in einer seitlichen oder schrägen Ansicht gesehen werden. In der Literatur gibt es nur unzureichende Informationen über die drei oben genannten Knochen.

Die Aponeurosis plantaris liegt in der Plantaraponeurose eingeschlossen und kann in ihrer Größe erheblich variieren. Sie ist in der Regel länglich und flach und am besten auf einem seitlichen Röntgenbild zu erkennen. Sie sollte von einem Fersensporn oder einer Fraktur des Fersensporns unterschieden werden. Das Wissen über diesen Knochen ist jedoch unzureichend.