Diskussion
Baclofen ist ein Gamma-Aminobuttersäure-Derivat, das als Agonist von GABA-B-Rezeptoren wirkt. Es wird zur Behandlung von Muskelspastizität und zur Entspannung der Skelettmuskulatur eingesetzt. In der klinischen Praxis wird es häufig bei Muskelspastik infolge von Multipler Sklerose, zerebraler Lähmung und Rückenmarksverletzungen eingesetzt. Baclofen reduziert in erster Linie die exzitatorische Neurotransmission, wobei es sowohl an spinalen als auch an supraspinalen Stellen wirkt.1 Baclofen unterscheidet sich von Diazepam dadurch, dass es ein Agonist am GABA-B-Rezeptor ist, der ein metabotroper (G-Protein-gekoppelter) Rezeptor ist. Diazepam ist ein Agonist an der Benzodiazepinstelle des ionotropen GABA-A-Rezeptors.2 Beide Wirkstoffe können jedoch eine Atemdepression verursachen. Die primäre Behandlung einer Baclofen-Überdosierung ist die mechanische Beatmung. Die Ausscheidung von Baclofen aus dem Körper erfolgt zu 70 % über die Nieren. Daher dauert es bei Personen mit einer Nierenerkrankung wahrscheinlich länger, bis sie sich erholen. Es gibt einen Fallbericht über eine 70-jährige Frau mit einer Nierenerkrankung im Endstadium, der Baclofen in einer Dosierung von 5 mg dreimal täglich oral gegen Beinschmerzen verschrieben wurde. Sie entwickelte eine Baclofen-assoziierte Enzephalopathie und erholte sich nach einer 8-stündigen Notfall-Hämodialyse vollständig.3
In den Jahrzehnten nach der Einführung von oralem Baclofen als medizinische Behandlung im Jahr 1977 gab es eine Reihe von Fallberichten über das klinische Bild einer Baclofen-Überdosierung.4-11 Zu den häufigen Symptomen einer Baclofen-Überdosierung gehören: Atemdepression, fehlende Sehnenreflexe, Hypotonie, Koma, Hypothermie, Bradykardie und möglicherweise Krampfanfälle und kardiale Erregungsleitungsanomalien. In den meisten Fällen erholen sich die Patienten mit assistierter Beatmung und unterstützender Behandlung innerhalb von 48-72 Stunden vollständig. Dieser Fall wird vorgestellt, um die Merkmale der anfänglichen Präsentation einer Baclofen-Überdosis hervorzuheben, da das, was in der Notaufnahme zunächst wie ein schwerwiegender Hirninsult mit einer düsteren Prognose aussieht, letztendlich zu einer vollständigen Erholung des Patienten innerhalb von <72 Stunden führen kann.
Eine wesentliche Einschränkung dieses Falles besteht darin, dass während des Krankenhausaufenthalts keine Quantifizierung des Baclofengehalts im Serum des Patienten vorgenommen wurde. Die Entdeckung, dass Baclofen wahrscheinlich der primäre Auslöser für die schweren neurologischen Symptome des Patienten war, erfolgte jedoch etwa 50 Stunden nach der Überdosierung. Angesichts der 4-stündigen Halbwertszeit von Baclofen und seiner Cmax von 1 Stunde2 wäre es unwahrscheinlich, dass 50 Stunden nach der Überdosierung noch Baclofen nachgewiesen worden wäre. Für Baclofen als ursächlichen Wirkstoff sprechen die klinische Präsentation und der zeitliche Verlauf der Patientin, die der Beschreibung in der klinischen Literatur zu Baclofen-Überdosierungen entsprechen. Darüber hinaus berichtete die Familie, dass die Patientin keine verschreibungspflichtigen Medikamente einnahm, und als sie die Wohnung nach möglichen Medikamenten durchsuchten, die bei der Überdosis eingenommen wurden, waren die einzigen Kandidaten Baclofen („eine Handvoll“ aus einer alten verschreibungspflichtigen Flasche) und Diazepam („ein paar“ aus der Verschreibung des Ehemanns, was dieser bestätigte). Es ist möglich, dass das Diazepam zu diesem Krankheitsbild beigetragen hat, da es sich um ein Mittel zur Depression des zentralen Nervensystems handelt, das bei Überdosierung zu schwerer Atemdepression und Tod geführt hat. Die vorliegenden Informationen sprechen jedoch für die Einnahme einer geringen Anzahl von Diazepam-Tabletten. Außerdem führte die Verabreichung von Flumazenil am Tatort zu keiner klinischen Verbesserung. Für die minimale Rolle des Diazepams im klinischen Verlauf dieser Patientin im Zusammenhang mit ihrer raschen Genesung spricht die unterschiedliche Halbwertszeit von Baclofen und Diazepam (Baclofen T1/2 = 4 h; Diazepam T1/2 = 1-2 Tage und sein aktiver Metabolit N-Desmethyldiazepam T1/2 = 60 h).
Auch das Phänomen der akuten Baclofen-Entzugssymptome nach einer Baclofen-Überdosierung bei einer Patientin, die chronisch mit Baclofen behandelt wurde, ist von Interesse. Viele Patienten sprechen nicht auf orales Baclofen zur Behandlung ihrer Muskelspastik an, so dass die intrathekale Baclofen-Behandlung immer beliebter wird. Erst im November 2010 hat die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA Gablofen (Baclofen-Injektion) für die Behandlung schwerer Spastizität mit intrathekalem Baclofen zugelassen. Es gibt Fallberichte über versehentliche intrathekale Baclofen-Überdosierungen, die sich wie orale Überdosierungen darstellen.12-14 Ein ursprünglicher Bericht, wonach die Verwendung von intravenösem Physostigmin die Atemdepression und das Koma infolge einer Baclofen-Überdosierung umkehren könnte, wurde später in Frage gestellt.12,15 Bei Patienten, die chronisch mit Baclofen behandelt wurden, besteht die Gefahr schwerer Baclofen-Entzugssymptome, wenn ihr klinischer Zustand nicht überwacht und das Baclofen nicht wieder verabreicht wird, sobald die Überdosierungssymptome abklingen.9,14 Zu den Baclofen-Entzugssymptomen können gehören: Verwirrtheit, Halluzinationen, Delirium, Krampfanfälle, Muskelstarre und Fieber.
Baclofen, ein häufig verschriebenes Medikament, sollte bei der Differentialdiagnose eines Patienten in Betracht gezogen werden, der nicht ansprechbar ist und unter Atemnot leidet. Bei Patienten, die chronisch mit Baclofen behandelt wurden, sollte der Arzt auch auf akute Entzugssymptome von Baclofen achten.