DISKUSSION
Die schwangere Patientin befindet sich in einem physiologischen Umfeld, das die Fehlfunktion des Gallen- und Magen-Darm-Systems begünstigt und die genaue Diagnose solcher Erkrankungen erschwert, als wenn die Patientin nicht durch den schwangeren Zustand maskiert wäre. Eine Schwangerschaft führt zu einer Vielzahl mechanischer, hormoneller und chemischer Veränderungen, die selbst den erfahrensten Kliniker verwirren und in die Irre führen können. In der Vergangenheit neigten Chirurgen, die mit einer schwangeren Patientin mit Unterleibsschmerzen konfrontiert wurden, dazu, sich Zeit zu lassen. Diese Tendenz beruhte auf der falschen Annahme, dass ein chirurgischer Eingriff den Fötus verletzen könnte, und war für Verzögerungen bei der Diagnose und Behandlung verantwortlich, die letztlich nur allzu oft zu den ungünstigen Folgen führten, die durch die Verzögerung vermieden werden sollten (eine klassische sich selbst erfüllende Prophezeiung). Solche behandlungsverzögerten schlechten Ergebnisse wurden in der Vergangenheit mit schweren, akuten Unterleibspathologien bei schwangeren Patientinnen in Verbindung gebracht. Durchdachtere und frühere laparoskopische Eingriffe sollten die Auswirkungen einer solchen Notlage abmildern, indem sie das Fortschreiten einer leichten oder mittelschweren Pathologie zu schwereren und bedrohlichen Zuständen verhindern. Die Laparoskopie während der Schwangerschaft ist weder für die Mutter noch für den Fötus gefährlicher als die Laparotomie und möglicherweise sogar sicherer.1-3 Die Schwangerschaft sollte nicht länger als Kontraindikation für laparoskopische Eingriffe gelten.4
Nicht gynäkologische chirurgische Probleme komplizieren bis zu 2 bis 3 % der Schwangerschaften.5,6 Eine symptomatische Gallenblasenerkrankung ist der häufigste Grund für nicht gynäkologische Eingriffe während der Schwangerschaft und sollte als Ursache der Hyperemesis gravidarum ausgeschlossen werden. Gallensteine treten bei 12 % aller Schwangerschaften auf, und bei mehr als einem Drittel der symptomatischen Patientinnen versagt die konservative medizinische Behandlung, so dass eine Cholezystektomie erforderlich wird. Die laparoskopische Chirurgie hat sich als sichere, definitive Behandlung selbst komplizierter Gallenwegserkrankungen während der Schwangerschaft erwiesen.7
Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis, Darmverschluss und Trauma sind die wichtigsten nichtobstruktiven Unterleibserkrankungen in der Schwangerschaft, die einen chirurgischen Eingriff erfordern. Die meisten Pankreatitis-Episoden in der Schwangerschaft stehen im Zusammenhang mit einer Gallenblasenerkrankung.6 Der unvorhersehbare klinische Verlauf der biliären Pankreatitis und das Risiko eines schweren Rückfalls im späteren Verlauf der Schwangerschaft sind starke Argumente für eine frühzeitige chirurgische Intervention.
Viele Studien haben die Sicherheit der laparoskopischen Cholezystektomie und Appendektomie während der Schwangerschaft dokumentiert. Es hat sich auch gezeigt, dass die Laparotomie im Vergleich zur Laparoskopie ein relativ höheres Risiko für Komplikationen, stärkere Schmerzen und längere Krankenhausaufenthalte hat.8,9
Es gab einige Bedenken, dass schlechte Ergebnisse, Komplikationen oder beides nicht berichtet werden und dass die meisten Berichte aus großen medizinischen Zentren möglicherweise nicht die tatsächlichen Ergebnisse widerspiegeln, die in kleineren Praxen erzielt werden.10 Die in diesem Artikel berichteten Ergebnisse und die Praxis des Autors sprechen gegen solche Bedenken.
Die laparoskopische Chirurgie im dritten Trimester hat sich als durchführbar erwiesen.1 Befürworter der laparoskopischen Chirurgie im dritten Trimester weisen darauf hin, dass das Risiko des laparoskopischen Insufflationsdrucks eine geringere Bedrohung für den Fötus darstellen sollte als die manuelle Retraktion der Gebärmutter, die bei einer offenen Laparotomie erforderlich sein kann.11
Gallensteine, Gallenschlamm und Cholezystitis verursachen die meisten gallenblasenbezogenen Schmerzen. Gallenschlamm gilt als Vorstufe zur Bildung von Gallensteinen, die sich aus der Kristallisation von Cholesterin, Kalzium und Gallensalzen bilden. Multiparität gilt als Risikofaktor für die Bildung von Gallensteinen.6 In der Praxis des Autors wurden Gallenaspirate aus dem Zwölffingerdarm, die mittels diagnostischer oberer gastrointestinaler Endoskopie gewonnen wurden, zum Nachweis von Mikrokristallen und/oder weißen Blutkörperchen (die auf eine Gallenentzündung hinweisen) bei schwer symptomatischen Patienten mit Verdacht auf biliäre Dyskinesie oder akalkulöse Cholezystitis verwendet, wenn die Ultraschalluntersuchung keinen Befund ergeben hat. Es besteht eine hohe Korrelation mit dem histologischen Nachweis der Gallenblasenpathologie und der Linderung der Symptome, wenn nach einem positiven duodenalen Gallenaspirat eine Cholezystektomie durchgeführt wird. Die endoskopische Methode der Gallenaspiration ist auch ein wertvolles Instrument zum Ausschluss anderer Ursachen von Magen-Darm-Beschwerden wie Gastritis oder Magengeschwüren, die andernfalls übersehen werden könnten und von einer Cholezystektomie nicht profitieren würden.
Eine Verzögerung der Behandlung von Gallenerkrankungen während der Schwangerschaft wurde mit einer erhöhten Morbidität in Verbindung gebracht, die durch eine sichere, laparoskopische Cholezystektomie vermieden werden kann.12 Eine laparoskopische Operation wird in allen Fällen einer symptomatischen Gallenblasenerkrankung empfohlen, die auf eine konservative medikamentöse Behandlung nicht ausreichend ansprechen, sowie bei allen komplizierten Formen, wie z. B. einer akuten Cholezystitis oder einer akuten Pankreatitis.13
Zu den Komplikationen einer Blinddarmentzündung während der Schwangerschaft gehören vorzeitige Wehen, eine erhöhte mütterliche Morbidität und eine frühzeitige Entbindung oder ein fetaler Verlust. Der fetale Verlust schwankt zwischen 3 % und 5 % ohne Perforation und kann bis zu 36 % betragen, wenn es zu einer Perforation kommt.6 Daher sollte die schwangere Patientin mit Verdacht auf akute Appendizitis so behandelt werden, als wäre sie nicht schwanger, und ein überdurchschnittlich negativer Appendixbefund sollte nicht kritisiert werden. Eine sofortige Exploration nach angemessener Reanimation ist unabhängig vom Schwangerschaftsalter vorgeschrieben.14
Die laparoskopische Chirurgie bei Appendizitis und Cholelithiasis während der Schwangerschaft wurde als neuer Standard für die Behandlung dieser Erkrankungen empfohlen.15
Die laparoskopische Behandlung von Adnexen in der Schwangerschaft ist ein sicheres und effektives Verfahren, das einen kürzeren Krankenhausaufenthalt, eine geringere Rate an postoperativen Komplikationen und eine geringere mütterliche und fetale Morbidität im Vergleich zur traditionellen Chirurgie ermöglicht.16
Wenn die Diagnose unsicher ist, kann der Chirurg die Laparoskopie häufig zur Identifizierung von Appendizitis, Ovarialmassen, Ovarialtorsion und Eileiterschwangerschaft einsetzen.17