Diskussion
GI-Symptome wie Hyperphagie, Diarrhöe und häufiger Stuhlgang werden häufig mit Thyreotoxikose in Verbindung gebracht, während Erbrechen, Bauchschmerzen und Dysphagie eher selten sind. Obwohl Erbrechen, Übelkeit und Bauchschmerzen im Allgemeinen nicht zu den häufigen Symptomen der Thyreotoxikose zählen, wurde in einer Untersuchung von 25 neu diagnostizierten Fällen von Thyreotoxikose berichtet, dass eine signifikante Anzahl von Thyreotoxikose-Patienten über Erbrechen (44 %), Übelkeit (28 %) und Bauchschmerzen (20 %) klagte.7 In 36 % der untersuchten Fälle wurden eines oder mehrere dieser Unterleibssymptome als Hauptbeschwerde angegeben.7
Interessanterweise kann thyreotoxisches Erbrechen intermittierend auftreten, und einzigartige klinische Merkmale der Thyreotoxikose wie Struma, Ophthalmopathie wie Exophthalmus oder Lideinziehung sind selten mit Fällen von thyreotoxischem Erbrechen assoziiert.5,6,8 Bei unserer Patientin wurde aufgrund von Autoantikörpern und sonographischen Befunden eine durch Morbus Basedow verursachte Hyperthyreose diagnostiziert. Sie war ein 13-jähriges Kind, und die Merkmale der pädiatrischen Basedow-Krankheit erschweren dem Kliniker die Diagnose einer Thyreotoxikose. Bei der pädiatrischen Basedow-Krankheit ist die Größe der Schilddrüse sehr variabel, und die Struma kann bei Patienten mit einer leicht vergrößerten Schilddrüse unbemerkt bleiben, und die Augenanomalien sind bei Kindern weniger schwerwiegend als bei Erwachsenen.9 Daher können Kinder mit einer nicht diagnostizierten Thyreotoxikose zunächst an Kardiologen mit einem Herzgeräusch, an Gastroenterologen mit gastrointestinalen Symptomen und Gedeihstörungen oder an Psychiater wegen herausforderndem Verhalten und Schulverweigerung überwiesen werden, bevor sie an einen Endokrinologen überwiesen werden.10
Wenn seltene gastrointestinale Symptome wie Erbrechen als Anfangssymptome bei Patienten mit Thyreotoxikose auftreten und es keine typischen Merkmale einer Thyreotoxikose gibt, kann dies als gastrointestinale Störungen fehldiagnostiziert werden. Wenn der Arzt zu einer anderen gastrointestinalen Störung verleitet wird und das Erbrechen unter falscher Behandlung über mehrere Wochen anhält, kann dieser Patient nicht nur in eine lebensbedrohliche Situation geraten, sondern es können auch viele unnötige Untersuchungen bei Verdacht auf funktionelles Erbrechen oder sogar eine explorative Laparotomie durchgeführt werden.1,6,11
In Fällen von Thyreotoxikose, die nur gastrointestinale Symptome aufwiesen, können die Chronizität der Symptome, ein ausgeprägter Gewichtsverlust und Tachykardie diagnostische Hinweise sein.6,8,12 Bei unserem Patienten waren der ausgeprägte Gewichtsverlust über mehrere Monate, Herzklopfen und Angstzustände Hinweise auf den Verdacht einer Thyreotoxikose. Da diese Symptome jedoch keine pathognomischen Anzeichen für eine Thyreotoxikose sind und oft von anderen gastrointestinalen Symptomen begleitet werden, ist die richtige Diagnose schwierig und verzögert sich erheblich.
Es gibt mehrere mögliche Mechanismen, durch die thyreotoxisches Erbrechen entsteht. Der erste vorgeschlagene Mechanismus ist eine Zunahme der β-adrenergen Aktivität aufgrund einer erhöhten Anzahl von β-adrenergen Rezeptoren.13 Es gibt mehrere Berichte über eine rasche symptomatische Besserung nach Verabreichung von β-Blockern vor der Normalisierung der Schilddrüsenhormone.6,8,12 Aufgrund dieser Berichte ist es denkbar, dass das Erbrechen bei Thyreotoxikose auf sympathomimetische Wirkungen der Schilddrüsenhormone wie Herzrhythmusstörungen, Fieber, Zittern, Herzklopfen und Angstzustände zurückzuführen ist. Die rasche Besserung der Symptome könnte auf die Fähigkeit der β-Blocker zurückzuführen sein, die periphere Umwandlung von Thyroxin in Trijodthyronin zu verringern.12
Zweitens können erhöhte Schilddrüsenhormone Erbrechen verursachen. Es wurde von einem Fall berichtet, bei dem die Symptome durch die Verabreichung von β-Blockern nicht gebessert wurden, sondern sich verbesserten, nachdem sich die Schilddrüsenhormonwerte normalisiert hatten.14 In unserem Fall wurden die klinischen Symptome durch die Verabreichung von β-Blockern vorübergehend gebessert, traten aber innerhalb von 5 Tagen wieder auf und wurden vollständig gebessert, nachdem die Schilddrüsenhormonwerte durch Lugolsche Lösung auf einen nahezu normalen Wert gesunken waren. Der Mechanismus für das Erbrechen bei Thyreotoxikose ist möglicherweise ähnlich wie der für das Erbrechen bei Hyperemesis gravidarum. Eine erhöhte α-Untereinheit des humanen Choriongonadotropins induziert die Sekretion von Thyroxin durch eine TSH-ähnliche Aktivität.15 Es ist jedoch umstritten, ob Schilddrüsenhormone selbst als Brechreizfaktor bei thyreotoxischem Erbrechen wirken, obwohl spekuliert wurde, dass Schilddrüsenhormone die chemische Triggerzone stimulieren.5
Drittens können Schilddrüsenhormone die Magenmotilität verändern und die Magenentleerung sekundär durch die Fehlfunktion des Pylorussphinkters verringern. Eine plausible Erklärung für dieses Phänomen ist, dass Schilddrüsenhormone die Magnesiumhomöostase verändern und eine Hypomagnesiämie die glatte Muskulatur direkt oder die autonomen Innervationen der oberen glatten GI-Muskulatur beeinflusst.16,17 Die Magenentleerungsrate ist nach der Wiederherstellung der Euthyreose18 leicht erhöht und postprandiale Tachygastrias sind nach einer antithyreoten Therapie deutlich reduziert.19,20
Viertens wurde Östrogen als Brechreizursache bei Thyreotoxikose vermutet, da bei thyreotoxischem Erbrechen Frauen überwiegen und der Östrogenspiegel bei Patienten beiderlei Geschlechts mit Thyreotoxikose erhöht sein könnte.5,21 Und dann kann der erhöhte Östrogenspiegel nur bei anfälligen Patienten Übelkeit und Erbrechen auslösen.22
Schließlich wurde vorgeschlagen, dass eine funktionelle Duodenalobstruktion bei Thyreotoxikose ähnlich wie eine Obstruktion beim Syndrom der Arteria mesenterica superior auftreten kann.14 Mögliche Ursachen für diese Obstruktion sind ein starker Gewichtsverlust, eine Rückenlage bei einem Patienten mit längerer und schwerer Krankheit und ein durch Hypermotilität bedingter Volvulus des dritten Duodenalabschnitts.
Thyreotoxisches Erbrechen hat eine ausgezeichnete Prognose und bessert sich in der Mehrzahl der berichteten Fälle innerhalb weniger Tage nach Beginn der antithyreotoxischen Behandlung.5-8,12 Da es sich bei unserem Patienten jedoch um einen pädiatrischen Morbus Basedow handelte, sollten wir den genetischen Hintergrund des Morbus Basedow und die höhere Rückfallhäufigkeit im Vergleich zu Erwachsenen in Betracht ziehen.9
Zusammenfassend sollte bei Patienten mit anhaltendem unerklärlichem Erbrechen die Möglichkeit einer atypischen Thyreotoxikose in Betracht gezogen werden. Da die Verbesserung der Symptomatik mit dem Schilddrüsenhormonspiegel zusammenhängt, sind geeignete Behandlungsstrategien und eine sorgfältige Überwachung des Schilddrüsenhormonspiegels unerlässlich.