Die Diagnose einer Lungenentzündung kann schwierig sein, da es sich bei einer Lungenentzündung um eine Infektion der Lunge durch eine Vielzahl von Erregern mit unterschiedlichen klinischen, biologischen Markern und bildgebenden Manifestationen handelt. Dies gilt insbesondere für postoperative Lungenentzündungen, die je nach Diagnosekriterien sowohl unter- als auch überdiagnostiziert werden. Die Gruppe Standardized Endpoints in Perioperative Medicine empfahl die Definition der US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) für Lungenentzündung (Tabelle 1), zumindest für Forschungszwecke.2 Dies bedeutet jedoch nicht, dass andere diagnostische Kriterien falsch sind. Außerdem ist die Liste der alternativen Diagnosen zur akuten Lungenentzündung lang und umfasst: Lungenödem, Aspirationspneumonitis, Lungenembolie, Exazerbation der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) und Atelektase. Abgesehen von der Schwierigkeit, eine Pneumonie genau zu diagnostizieren, erklären diese sich überschneidenden Diagnosen zum Teil die unterschiedlichen Pneumonieraten in den verschiedenen Studien und die Uneinigkeit zwischen den Experten.
In der begleitenden Vorhersagestudie mit dem Titel „Development of a prediction model for postoperative pneumonia „3 verwendeten Russotto et al. verwendeten eine pragmatische Pneumoniedefinition, die Notwendigkeit einer Antibiotikabehandlung wegen einer Atemwegsinfektion und mindestens eines der folgenden Kriterien: neuer oder veränderter Auswurf, neue oder veränderte Lungentrübungen auf einem klinisch indizierten Thoraxröntgenbild, Temperatur über 38,3 °C und Leukozytenzahl über 12 × 109 l-1. Obwohl diese Definition von der strengeren CDC-Definition abweicht, dürfte es erhebliche Überschneidungen geben. Darüber hinaus fanden Russotto et al. eine Pneumonie-Ereignisrate von 2,4 %, die mit früheren Untersuchungen mit gemischten chirurgischen Populationen vergleichbar ist: 1,5 und 1,8 %.4,5 Russotto et al. stellten jedoch fest, dass die Pneumonie im Median einen Tag nach der Operation diagnostiziert wurde, während andere Studien die postoperative Pneumonie erst später erfassten.6 Diese Unterschiede können unterschiedliche Pneumonie-Definitionen widerspiegeln, mit anderen Einschlusskriterien zusammenhängen (elektive und nicht elektive Patienten), unterschiedliche Ansätze zur Datenerhebung, unterschiedliche Fallzusammensetzungen mit mehr Patienten mit präoperativer Pneumonie, die unmittelbar postoperativ identifiziert wurden, oder mehr Patienten mit intraoperativer Aspiration.
Einige patientenbezogene Risikofaktoren für eine postoperative Pneumonie wurden bereits früher identifiziert: höheres Alter; schlechter Ernährungszustand und präoperativer Gewichtsverlust; vorbestehende Dysphagie und Schluckbeschwerden aufgrund neurokognitiver oder neuromuskulärer Erkrankungen; vorbestehende Komorbiditäten, die meist mit dem ASA-Physikalischen Status gemessen werden; Immunsuppression einschließlich Diabetes mellitus oder chronischer Alkoholmissbrauch; pulmonale Dysfunktion mit niedriger vorbestehender Sauerstoffsättigung im Zusammenhang mit COPD; vorbestehende Pneumonie; Atemmuskelschwund und/oder Rauchen in der Vorgeschichte. Gebrechlichkeit kann mehrere dieser Faktoren ergänzen oder ersetzen, aber wie bei der Lungenentzündung selbst gibt es derzeit keine allgemein anerkannten Kriterien für die Diagnose von Gebrechlichkeit.7
Andere frühere Assoziationen mit postoperativer Lungenentzündung umfassen Vollnarkose ohne Epiduralanästhesie, neuromuskuläre Blocker, Hyperoxie, nasogastrale Schläuche, flache Lagerung mit erhöhtem Aspirationsrisiko von Mageninhalt, Flüssigkeitsverabreichung, säureunterdrückende Medikamente und Sedierung.
Russotto et al. identifizierten fünf Variablen, die unabhängig voneinander mit postoperativer Lungenentzündung assoziiert sind. Drei bekannte präoperative Prädiktoren: funktioneller Status, teilweise/total abhängig, niedrigere präoperative SpO2-Werte beim Atmen von Raumluft (OR 1,20) und offene Oberbauchchirurgie (OR 4,0). Sie fanden auch zwei intraoperative Risikofaktoren: kolloidale Flüssigkeitstherapie (OR 3,0) und Bluttransfusion (OR 2,2). Der Zusammenhang zwischen postoperativer Pneumonie, Operationsort, funktionellem Status und Transfusion stimmt auch mit früheren Ergebnissen überein.8-10
Russotto et al. schlagen zwei modifizierbare Prädiktoren für Pneumonie vor: Bluttransfusion und Kolloide. Allerdings können wir derzeit nicht davon ausgehen, dass eine Änderung dieser Faktoren die Ergebnisse verbessert. Transfusionen und Kolloide sind möglicherweise eher Risikomarker als Ursachen für eine Lungenentzündung.
Zu den möglichen Mechanismen für einen Zusammenhang zwischen Transfusionen und Lungenentzündung gehören der Blutverlust (d. h. der Schock) oder die Transfusion.5,11 Transfusionen können möglicherweise über eine transfusionsbedingte Immunmodulation oder eine transfusionsbedingte kardiale Überlastung oder eine transfusionsbedingte akute Lungenverletzung mit einer Lungenentzündung in Verbindung gebracht werden.12 Daher könnten unter Abwägung der Wahrscheinlichkeiten Maßnahmen zur Verringerung von Transfusionen in Betracht gezogen werden, einschließlich patientenspezifischer Transfusionsauslöser, Anämiebehandlung vor der Operation, angepasster Einsatz von perioperativen Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern, minimalinvasive Eingriffe und Einsatz von Tranexamsäure. Dies gilt insbesondere für Patienten, die sich einer elektiven Operation unterziehen, bei der es häufig zu unerwünschten Abweichungen in der Transfusionsmedizin kommt. Darüber hinaus sind Transfusionen mit erheblichen Kosten für die Krankenhäuser verbunden.
Die Feststellung, dass intraoperative Kolloide mit postoperativer Pneumonie in Verbindung stehen, deckt sich mit einer Beobachtungsstudie über postoperative pulmonale Komplikationen nach nicht kardiothorakalen Eingriffen.5 Die biologische Grundlage für diesen Befund ist nicht klar, könnte aber mit einer Flüssigkeitsüberlastung mit sekundär infizierter Atelektase zusammenhängen; oder dass der Kolloidbedarf ein Marker für den Schweregrad des Schocks ist. Viele Aufsichtsbehörden, darunter die in Europa, den Vereinigten Staaten und Australien, haben jedoch eine eingeschränkte Verwendung von Stärkekolloiden empfohlen, insbesondere bei kränkeren Patienten und solchen mit Sepsis. In vielen Ländern ist die Verwendung dieses potenziell veränderbaren Risikofaktors daher wahrscheinlich bereits realisiert. Die Rolle von Albumin als potenzieller Risiko- oder Schutzfaktor für eine Lungenentzündung muss jedoch geklärt werden, da die Zeit bis zur hämodynamischen Stabilisierung bei schwerer Sepsis (oft sekundär zu einer Lungenentzündung) mit Albumin kürzer war.13
Die Daten von Russotto et al. wurden 2011 erhoben; wir können nicht ausschließen, dass Änderungen der chirurgischen und anästhesiologischen Techniken in den letzten Jahren das vorgeschlagene Vorhersagemodell verändern. Vor einer breiten Implementierung des vorgeschlagenen Vorhersagemodells in der klinischen Praxis ist eine externe Validierung mit neueren Daten und neueren chirurgischen Techniken gerechtfertigt.
Die frühzeitige Erkennung und adäquate Behandlung von schwerwiegenden postoperativen unerwünschten Ereignissen, wie z. B. einer Lungenentzündung, sind das primäre Ziel der Rettung und ein zentraler Bestandteil einer klinisch effektiven und kosteneffizienten perioperativen Medizin. Obwohl die Diagnose einer Lungenentzündung auf klinischen, mikrobiologischen und radiologischen Kriterien beruht, liegen in der postoperativen Phase häufig einige klassische Kriterien für eine Lungenentzündung wie Fieber, Leukozytose und verschlechterter Gasaustausch vor, ohne dass eine Lungenentzündung vorliegt. Bei den meisten Patienten mit Verdacht auf eine Lungenentzündung werden empirische Antibiotika verabreicht, bevor alle CDC-Kriterien erfüllt sind, da eine verzögerte Verabreichung geeigneter Antibiotika ein Risikofaktor für die Mortalität bei im Krankenhaus erworbener Lungenentzündung ist. Eine ungelöste Frage ist die Zugabe von Prednison bei postoperativer Pneumonie, die jedoch in Betracht gezogen werden kann, wenn die Pneumonie früh nach der Operation auftritt und eine in der Gemeinschaft erworbene Pneumonie wahrscheinlich ist.14
Zusammenfassend lässt sich sagen, was unsere Vorschläge für die Praxis und die Implementierungsforschung sind. Erstens sollten wir unser klinisches Risikoverständnis in der Kommunikation mit Ärzten, Patienten und Familien anpassen, einschließlich der Frage nach dem Wert der geplanten Operation. Zweitens sollten wir mögliche Präventionsstrategien für Patienten mit höherem Risiko ermitteln, die davon profitieren könnten. Bei elektiven Patienten könnte eine präoperative ambulante Rehabilitation (Prähabilitation) mit Maßnahmen wie Anämiebehandlung, proteinreiche Ernährung, Raucherentwöhnungsprogramm und allgemeines körperliches Training eingeleitet werden. Belegt wird dieser Ansatz durch eine kürzlich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie, in der nachgewiesen wurde, dass eine gezielte präoperative Unterweisung durch Physiotherapeuten zu einem Rückgang der postoperativen Lungenentzündung führte.15 Eine weitere Option wäre die Verringerung der Schwere der Risikofaktoren. Ohne angemessene klinische Studien können wir jedoch nicht abschätzen, wie sich die Umkehrung oder Vermeidung von Risikofaktoren auf das Ergebnis der postoperativen Pneumonie auswirkt. So gibt es beispielsweise keine endgültigen Beweise dafür, dass die funktionelle Abhängigkeit verringert werden kann, aber es laufen mehrere Studien zur präoperativen Rehabilitation älterer gebrechlicher Patienten, die diese Frage beantworten könnten. Drittens sollte der Verzicht auf intraoperative Kolloide und Transfusionen erwogen werden. Viertens sollten die postoperativen Behandlungspfade angepasst werden, um die frühzeitige Erkennung einer Lungenentzündung und eine angemessene Behandlung (Rettung) zu fördern, einschließlich geplanter postoperativer Intermediate-Care- oder High-Dependency-Einheiten.
Russotto et al. haben uns möglicherweise geholfen, besser vorherzusagen, wer mit größerer Wahrscheinlichkeit eine postoperative Lungenentzündung bekommt. Wenn sie extern validiert sind, sind kontrollierte Implementierungsforschungsprogramme mit hoch motivierten Gesundheitsdienstleistern gerechtfertigt, um die postoperative Pneumonierate, eine wichtige Komplikation, zu kontrollieren und zu reduzieren.