Definição/Introdução
Confidencialidade desempenha um papel crítico no cuidado ao paciente; no entanto, pode haver circunstâncias especiais em que a confidencialidade deve ser violada, a fim de não só garantir a segurança do paciente, mas também para proteger terceiros. Este conceito de “dever de aviso” deriva do caso Tarasoff v. Regentes da Universidade da Califórnia que ocorreu na década de 1970 e compreendeu duas decisões conhecidas como Tarasoff I (1974) e Tarasoff II (1976).
No outono de 1968, um homem chamado Prosenjit Poddar, que era estudante na Universidade da Califórnia em Berkeley, conheceu uma mulher chamada Tatiana Tarasoff em uma aula de dança. A Sra. Tarasoff beijou o Sr. Poddar na véspera do Ano Novo de 1968. O Sr. Poddar gostou da Sra. Tarasoff; no entanto, ela não retribuiu. O Sr. Poddar começou a lutar mentalmente em relação às circunstâncias e começou a ver um conselheiro no Cowell Memorial Hospital por recomendação de um amigo em 1969. Durante uma sessão de aconselhamento em agosto de 1969, o Sr. Poddar revelou ao seu psicólogo, Dr. Lawrence Moore, que ele ia matar a Sra. Tarasoff. O Dr. Moore notificou a polícia do campus e solicitou que levassem o Sr. Poddar a um hospital próximo para iniciar um exame involuntário. A polícia do campus entrevistou o Sr. Poddar mas libertou-o pouco depois. Quando o Diretor de Psiquiatria, Dr. Harvey Powelson, soube dos acontecimentos, exigiu a destruição de todas as notas clínicas, bem como da carta que foi enviada à polícia do campus pelo Dr. Moore a respeito do Sr. Poddar. A Sra. Tarasoff voltou aos Estados Unidos de sua viagem em outubro e em 27 de outubro de 1969, o Sr. Poddar chegou à casa da Sra. Tarasoff, atirou nela com uma arma de pelota e esfaqueou-a inúmeras vezes. As autoridades acusaram-no posteriormente de homicídio em 2º grau; contudo, cinco anos após estes acontecimentos, o Sr. Poddar foi libertado, desde que regressasse imediatamente à Índia, seu país natal. Os pais da Sra. Tarasoff entraram com uma ação judicial contra a Universidade da Califórnia, resultando na decisão Tarasoff I, que exigia que os provedores de saúde mental alertassem as potenciais vítimas. Após uma nova audiência do caso em 1976, Tarasoff II estabeleceu não só o dever de avisar potenciais vítimas pelos médicos, mas também de tomar precauções razoáveis para proteger esses terceiros do perigo significativo representado pelos pacientes. Uma famosa citação feita pelo Juiz Tobriner que resumia a decisão afirmava: “O privilégio de proteção termina onde começa o perigo público”
Existiram outras extensões ao dever de proteger terceiros, como nos casos em que um paciente não deve operar um veículo motor como resultado de certas condições, notificação ao paciente dos efeitos colaterais da medicação, bem como dos riscos de um procedimento, e quando um paciente pode transmitir uma doença infecciosa ao público.
A Associação Psiquiátrica Americana estabeleceu diretrizes para os médicos sobre o “dever de proteger” em 1987. As diretrizes estabelecem que um paciente deve expressar uma clara ameaça de matar ou ferir significativamente uma determinada (ou pelo menos uma vítima razoavelmente identificada), ameaças vocais de destruição de propriedade que possam colocar outros em perigo, intenção expressa e também possuir a capacidade de executar a ameaça. O provedor deve tomar precauções razoáveis para proteger terceiros, como notificar a(s) vítima(s) identificável(is), notificar a polícia ou hospitalizar o paciente voluntariamente/involuntariamente. Não há diretrizes legais padrão estabelecidas para avaliar o risco a terceiros.
É importante notar que o significado do termo “confidencialidade” não é o mesmo que “privilégio”. Confidencialidade refere-se a um conceito ético que declara que os médicos devem manter as informações dos pacientes em sigilo, a menos que o paciente (ou o tomador de decisão substituto legalmente nomeado) dê consentimento para que essas informações sejam divulgadas, uma ordem judicial seja emitida por um juiz solicitando a liberação de informações, as informações (mínimas necessárias) devem ser comunicadas para o tratamento continuado do paciente, como em casos de comprometimento civil e, finalmente, quando a comunicação obrigatória for exigida, como em casos de suspeita de abuso infantil ou o aviso de Tarasoff.
O termo “privilégio” é um termo legal e é o direito do paciente de reter qualquer comunicação com o seu clínico de procedimentos judiciais desde que a comunicação seja confidencial e livre de presença ou conhecimento por terceiros. Como resultado, o médico não pode testemunhar em tribunal sobre a comunicação que foi feita entre eles e o paciente a menos que o paciente acene com o seu direito ao privilégio. Existem, no entanto, várias excepções ao privilégio. Estas incluem procedimentos legais onde o réu levanta a questão de sua saúde mental, hospitalizações involuntárias, e onde um juiz ordena uma avaliação.
As leis federais do privilégio médico-psicoterapeuta do paciente foram estabelecidas em 1996, após um processo da Suprema Corte dos EUA, Jaffee v. Redmond, no qual o reclamante solicitou notas psicoterapêuticas de um policial (o réu) que atirou mortalmente num homem. O tribunal concluiu que o privilégio se aplicava à comunicação paciente-psicoterapeuta porque a comunicação era (1) confidencial, (2) com um psicoterapeuta licenciado, e (3) ocorreu no momento da terapia. O juiz no caso Jaffee v Redmond, Juiz Stevens, acrescentou uma nota de rodapé (dezenove) que permitia uma exceção ao privilégio médico-psicoterapeuta nos casos em que a divulgação de informações pudesse prevenir um risco significativo de dano ao paciente ou a outros que se tornaram conhecidos como a “exceção do paciente perigoso”. As exceções ao privilégio psicoterapeuta-paciente incluem a exceção do paciente perigoso, a exceção paciente-litigante/processos de má prática, e quando o paciente revela planos para cometer crime/fraude ou pede assistência ao médico para evitar a punição de um crime já cometido.
Outras leis importantes relativas à denúncia obrigatória são pacientes com ferimentos de bala, abuso ou negligência de idosos, e abuso ou negligência de crianças. Estima-se que até 10% dos idosos sofrem alguma forma de abuso ou negligência, e muitos estados implementaram leis de notificação obrigatória de abuso de idosos, seguindo a Lei dos Idosos Americanos (1975). A prevalência de abuso infantil é ainda maior, sendo o tipo mais comum de maus-tratos o abuso emocional e a negligência. O ano de 1963 assistiu ao estabelecimento das primeiras leis de denúncia obrigatória de abuso infantil nos EUA em 1963 e, em 1974, o Congresso aprovou a Lei de Prevenção e Tratamento do Abuso e Abuso de Crianças que resultou na criação de programas de protecção infantil. A denúncia de uma suspeita de abuso geralmente envolve ligar para a linha directa de abuso ou preencher um formulário online. A não denúncia de abuso pode resultar em uma contravenção penalizada com uma multa, bem como uma possível ação civil contra o denunciante obrigatório. Os denunciantes normalmente mandatados para o abuso de crianças são professores, trabalhadores escolares, médicos, assistentes sociais, prestadores de cuidados de saúde mental, indivíduos que trabalham no cuidado de crianças, policiais, médicos legistas/exames médicos, bem como outros funcionários da área de saúde.