Gorham’s disease is a non-hereditary progressive osteolytic disorder that typically affects bones with subsequent linmphatic vascular malformation . A doença de Gorham pode ser monostótica ou poliostótica, porém o envolvimento multicêntrico é raro . Os locais mais comumente envolvidos são a mandíbula (15%), escápula (10%), costelas (12%), úmero (8%), pelve (10%), fêmur (11%) e menos comumente o crânio . As apresentações clínicas variam em função do local de comprometimento ósseo e da presença de manifestações sistêmicas. Ao nosso conhecimento, menos de 30 casos de doença de Gorham com qualquer envolvimento craniano, incluindo este relato de caso, foram relatados na literatura.
Table 1 Relatos de casos publicados de doença de Gorham envolvendo o crânio .
Patogênese
A patogênese da doença de Gorham permanece mal compreendida e várias causas possíveis foram relatadas na literatura. Enquanto Radhakrishnan e Rockson sugeriram que a doença de Gorham é uma doença de linfangiogênese desordenada, Aviv e colegas sugeriram que ela poderia ocorrer independentemente da linfangiomatose disseminada, representando portanto duas variedades de uma etiologia de doença rara. Os aspectos fisiopatológicos relativos à presença ou ausência de osteoclastos no tecido patológico, bem como os efeitos da hiperemia e as alterações nos enizmas hidrolíticos locais que estimulam o pH permanecem controversos .
Enquanto Gorham e Stout sugeriram originalmente que a “osteoclastose” não era uma característica necessária, Foult e colegas salientaram que a osteólise ocorreu secundária à angiomatose, e Spieth e colegas demonstraram uma relação clara entre a actividade osteoclasta e a doença de Gorham. Isto é ainda corroborado pelo trabalho de Möller e colega , que descreveu um grande número de osteoclastos multinucleados com função reabsorvente hiperactiva nos seus pacientes.
Determinar a presença de marcadores de sangue e vasos linfáticos nas células endoteliais da vasculatura patológica proliferante da doença de Gorham Hagendorn e colegas de trabalho corados para marcadores específicos como o marcador panendotelial CD 31 (molécula de adesão celular endotelial plaquetária), receptor hialuronano-1 (LYVE-1) do vaso linfático e receptor VEGF (VEGFR)-3. Mais de 90% das células endoteliais expressaram CD-31 e também foram encontradas colorações positivas para LYVE-1, sugerindo que a vasculatura proliferante associada à linfangiomatose de Gorham consiste predominantemente de endotélio linfático .
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
p>As manifestações clínicas relatadas da doença de Gorham foram bastante variáveis e dependem em grande parte do local e da extensão do envolvimento. A apresentação pode ser limitada a sintomas locais, como dor e inchaço da extremidade afetada, atrofia dos tecidos moles e fraqueza do membro envolvido ou fraturas patológicas. Entretanto, o envolvimento sistêmico, como complicações respiratórias ou neurológicas, também foi freqüentemente relatado .
Os sintomas neurológicos da doença de Gorham variam muito. O envolvimento craniano pode levar a dor de cabeça progressiva, enxaquecas, náuseas, vômitos, otite média ou episódios recorrentes de meningite secundária a vazamento crônico de líquido cefalorraquidiano. Além disso, alguns pacientes com envolvimento ósseo temporal podem ter plenitude auricular, zumbido, perda de audição ou surdez . O envolvimento da coluna vertebral levando a fraturas patológicas, deformidades da coluna e/ou paraplegia também tem sido relatado .
Diagnóstico radiológico
As radiografias do crânio podem inicialmente mostrar focos radiolúcidos que subseqüentemente podem se estender para dissolução progressiva e desaparecimento de uma porção do osso calvariano . A osteólise pode se estender até o osso contíguo e cruzar a articulação interveniente . Kotecha e colegas enfatizaram a vantagem de utilizar a tomografia computadorizada quantitativa na avaliação dos ossos em pacientes com doença de Gorham . Entre outros benefícios, ela avalia o estágio da doença e auxilia nos processos de tomada de decisão no momento de iniciar um determinado regime de tratamento, permitindo também monitorar a resposta individual do paciente a qualquer tipo de terapia .
Além das tomografias computadorizadas, as imagens de ressonância magnética com contraste T1 com cortes finos e com supressão de gordura ajudam a visualizar um padrão reticular típico do componente vascular da lesão .
A cintilografia Tc-99 é adequada para acompanhar o curso da atividade da doença, pois pode demonstrar uma maior absorção de agentes radiofarmacêuticos durante os estágios iniciais ativos da doença e, posteriormente, mostrar áreas de menor absorção correspondente à diminuição da região óssea em estágios posteriores da doença ou em resposta ao tratamento . Torg e colaboradores classificaram a progressão da doença de Gorham por critérios radiográficos permitindo a diferenciação de quatro estágios seqüenciais:
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Um estágio inicial em que focos radiolúcidos semelhantes a osteoporose desigual estão presentes.
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Um segundo estágio definido por um aumento da deformidade óssea juntamente com a perda progressiva da massa óssea.
- p>Um terceiro estágio no qual a camada cortical é perturbada pela invasão endotelial em tecidos moles ou articulações adjacentes
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Portanto, um estágio caracterizado por alguma retração das extremidades dos ossos afetados.
Diagnóstico diferencial e trabalho até
O diagnóstico é feito através de uma combinação de dados clínicos e radiológicos suspeitos, bem como características histopatológicas distintas, em conjunto com a exclusão de outras fontes hereditárias, traumáticas, metabólicas, neoplásicas, endocrinológicas, infecciosas e inflamatórias das osteólises.
Embora outras doenças osteolíticas do crânio (tais como mieloma múltiplo, metástases osteolíticas, doença de Paget juvenil, granuloma eosinófilo e tumor marrom) possam apresentar achados de imagem similares, os achados de TC, RM e Tc-99 em combinação com o longo curso clínico assintomático facilitam a diferenciação da doença de Gorham. A identificação de áreas de proliferação vascular ou linfática distintas nos estágios iniciais da doença ou a transformação em tecido fibroso nos estágios tardios da doença pode ser alcançada por biópsias generosas do osso afetado e é essencial para o diagnóstico inequívoco da doença de Gorham.
Para este fim, Heffez e colegas publicaram um relato de caso no qual sugeriram critérios específicos que distinguem a doença de Gorham de outras doenças de destruição óssea que incluem
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Positive biopsy with the presence of angiomatous tissue
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Absence of cellular atypia
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Minimal or no osteoblastic response or dystrophic calcifications
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Evidence of local bone progressive osseous resorption
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Non-expansile, non-ulcerative lesions
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Absence of visceral involvement
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Osteolytic radiographic pattern
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Negative hereditary, metabolic, neoplastic, immunologic, or infectious etiology.
The differential diagnosis should further include, but is not limited to: Paget’s disease, metastases, angiosarcoma, essential osteolysis and progressive parietal bone thinning. The latter is an age-related benign process not associated with metabolic or endocrine abnormalities and is usually seen on imaging as an incidental finding . Ao contrário da doença de Gorham, o desbaste progressivo do aspecto externo da abóbada é a principal característica do desbaste biparetal, ocorrendo em crânios pediátricos, embora isso também tenha sido descrito em adultos . O diagnóstico diferencial em crianças deve incluir: fibrossarcoma juvenil, fibromatose juvenil e fibroma condromixóide na síndrome de Hajdu-Cheney, que é um tumor fibroblástico raro com predileção pelo couro cabeludo dos lactentes.
Gestão
Tratamentos atuais são apenas experimentais, uma vez que nenhum tratamento isolado provou ser superior à eficácia na parada do curso da doença, devido à sua imprevisibilidade . A parada espontânea ou regeneração do osso destruído sem tratamento tem sido relatada, embora o processo da doença geralmente exija múltiplas tentativas de tratamento. Isto pode ser particularmente relevante nos casos em que estão envolvidos órgãos vitais, como a medula espinal ou os pulmões, podendo estes últimos resultar mesmo em derrames pleurais ou quilotórax . No entanto, o envolvimento progressivo de estruturas vitais em alguns casos pode ser fatal , resultando numa mortalidade global de aproximadamente 13,3% . O prognóstico da doença de Gorham é considerado bom quando a doença se limita aos membros ou ossos pélvicos .
Manejo cirúrgico
Intervenção cirúrgica tem sido sugerida como o método de escolha e inclui a ressecção da lesão e possível reengenharia utilizando várias construções . Entretanto, nos estágios avançados da doença, os procedimentos cirúrgicos podem ser limitados por questões técnicas, como a falta de substância óssea para fixação de material autólogo ou aloplástico ou pela extensão do envolvimento sistêmico. O implante pré-fabricado que utilizamos no nosso caso permite um melhor resultado cosmético ao proporcionar o contorno natural exacto do crânio em comparação com o uso convencional de malha e cimento ósseo com excelente satisfação do paciente. Embora possa levar mais tempo pré-operatoriamente a desenhar a forma compatível do enxerto craniano, pode poupar muito tempo intra-operatoriamente para realizar tanto a craniectomia como a reconstrução na mesma sessão aplicando o implante craniano pré-fabricado precisamente para substituir o defeito após a excisão do osso patológico. Como não há necessidade de preparação de cimento e moldagem do aloenxerto, isto minimiza o tempo intra-operatório. O implante utilizado no nosso caso foi formado de Polimetacrilato de Metilo (PMMA) que é conhecido por ter uma resistência adequada ao impacto semelhante ao osso do crânio nativo com menor risco de reabsorção óssea em comparação com as abas ósseas autólogas. Além disso, o PMMA pré-fabricado permite ao cirurgião evitar qualquer fase de preparação de cimento, com a sua subsequente reacção exotérmica que deve ser aliviada com a irrigação-refrigeração para minimizar o risco de lesão térmica das estruturas subjacentes, como a dura-máter e/ou o cérebro .
A limitação desta técnica pode ser o elevado custo de um planeamento pré-operatório tão detalhado quando se utiliza a tomografia computorizada de densidade com reconstrução 3D, bem como a concepção de um implante específico do paciente. Além disso, seu uso é altamente eletivo, pois o tempo de retardamento não o torna adequado para emergências neurocirúrgicas (por exemplo, fraturas compostas do crânio deprimido).
Ao planejar a cirurgia para pacientes com doença de Gorham, certas precauções devem ser consideradas, pois podem influenciar o manejo e estratégias cirúrgicas. A indução anestésica deve ser feita com cautela, pois pacientes com comprometimento ósseo maxilar ou mandibular podem ter intubação endotraqueal difícil, o que pode ser especialmente difícil em grupos etários pediátricos. A proteção da coluna vertebral também é importante durante a indução e posicionamento. Além disso, foram relatados problemas ventilatórios pós-operatórios, enfatizando que a extubação deve ser planejada cuidadosamente e pode envolver o manejo prolongado dos cuidados intensivos, já que o quilotórax é uma possível complicação com risco de vida que pode ocorrer mesmo no pós-operatório.
Técnicas de reconstrução usando próteses parecem ser eficazes apesar dos potenciais obstáculos desde Woodward e colegas , Kulenkampff e colegas e Paley e colegas de trabalho relataram que a progressão da doença adjacente levou ao fracasso das reconstruções.
Gestão conservadora
Baseado na experiência de Vinee e colegas , o tratamento médico com hormônios em combinação com sais de cálcio e vitaminas parece ser ineficiente. Outras opções de tratamento incluem o manejo de medicamentos e têm sido tentadas usando bisfosfonatos, devido à sua atividade antiosteoclástica e antiangiogênica. Lehmann e colegas de trabalho relataram um caso de doença de Gorham que foi tratado com sucesso com bisfosfonatos por um período de 17 anos. Hammer e colegas relataram monoterapia com bisfosfonato (30 mg intravenoso/3 meses) controlando a doença durante um período de dois anos de seguimento. Um manejo conservador bem sucedido também foi relatado por Avelar e colegas , cujo paciente recebeu infusões mensais de bisfosfonato intravenoso (na dose de 4 mg) além de cálcio (500mg) e vitamina D (400 UI) durante um ano, mostrando manutenção do volume ósseo e melhora sintomática da dor.
Interferon também pode ser útil devido aos seus efeitos antiangiogénicos e o seu uso foi relatado por Dupond e colegas que trataram um paciente com sucesso com base numa dosagem de 7,5 a 15 milhões de UI 3x/semana ao longo de 5 anos. No entanto, isto é contrário aos resultados da Deveci e colegas de trabalho que relataram um paciente que morreu 4 meses após o momento do diagnóstico, após ter sido tratado com interferon alfa-2b e bisfosfonatos.
No caso que estamos apresentando aqui, o paciente não precisou receber nenhuma radioterapia adjuvante ou tratamento médico complementar afetando a remodelação óssea, uma vez que a doença foi limitada a um único local que foi tratado por excisão. Rapariga e colegas relataram o tratamento de uma menina de dois anos com base no crânio e envolvimento da coluna cervical com radioterapia e terapia de pamidronato, mas este regime resultou na incapacidade de parar o processo da doença e subsequente falha da cirurgia, proporcionando estabilização. Em contraste, Heyd e colegas demonstraram que a radioterapia com adição de ácido zoledrônico intravenoso pode prevenir a progressão da doença em 77% a 80% dos casos com doses totais aplicadas variando de 30 a 45 Gy. Resultados semelhantes foram apresentados em relatos de casos de outros autores (Bruch-Gerharz et al. , Johnstun et al. , Browne et al. e Dunbar et al. ), que chegaram à conclusão de que a radioterapia em doses moderadas (40-45 Gy a 1,8 Gy a 2 Gy por fração) é eficaz. Devido ao risco aumentado de neoplasias secundárias induzidas pela radiação e toxicidade grave retardada, o uso criterioso da radioterapia é aconselhado particularmente em adultos jovens e crianças .