Este artigo recebeu uma revisão dupla cega dos membros do Conselho Editorial do Cath Lab Digest.
(Clifford) Lane DeBruce pode ser contactada em [email protected].
Como a maioria de nós sabe que trabalhou na área do laboratório de cateterismo, as complicações da virilha após o procedimento podem ser um pesadelo. Qualquer pessoa que tenha mantido pressão sobre um local arterial ou implantado um dispositivo de fechamento entende que “hemostasia” é o nosso objetivo. Como consultor de enfermagem legal, eu tive a oportunidade de trabalhar em alguns casos que envolveram mortes pós procedimento de laboratório de cateterismo resultantes de complicações na virilha. Revendo casos do ponto de vista legal, notei algumas tendências e lacunas perturbadoras nos procedimentos 
surrounding post procedure care that need to be addressed. Quando assumimos a responsabilidade por um paciente, estamos sempre ligados a eles – moralmente e legalmente como cuidador. Complacência em nosso tratamento e falha no uso do bom senso pode resultar em um cenário onde você está sentado em frente a um advogado e família do paciente explicando o que aconteceu e se perguntando se eu fiz as coisas certas?.
Localização, localização, localização!
P>Primeiro vamos olhar para a remoção da bainha e o processo de manter a pressão. Você deve rever seu protocolo e práticas de instalação, e ter um conhecimento íntimo do conteúdo processual necessário relacionado à remoção da bainha do pós-procedimento. O membro da equipe que remove a bainha deve ser treinado em anatomia periférica, procedimentos emergentes, ter experiência na remoção de bainhas1 e, no mínimo, ser certificado em suporte cardíaco avançado de vida (ACLS). É difícil defender casos legais onde as competências nestas áreas não estão documentadas no arquivo pessoal do membro da equipe. Ao rever várias técnicas padrão de instituições de ensino e livros de referência educacionais, os tempos de manutenção de pressão padrão variaram, mas geralmente estavam na faixa dos 20 minutos.2,3 Todas as referências clínicas anotando equipamentos necessários para remoção de bainha e padrões de proteção pessoal são relativamente padrão. Embora quase todas as referências clínicas mencionassem a verificação do pulso distal antes e depois da remoção da bainha, apenas algumas afirmaram a verificação do pulso da artéria femoral no local da bainha imediatamente antes da remoção. Surpreendentemente, no entanto, nenhuma das referências indicou a importância de documentar a localização bem sucedida da artéria femoral. Apenas uma das referências indicava o que fazer se nenhuma femoral
pulse fosse encontrada.4 Bandeira vermelha! É fundamental que se não se apalpar o pulso femoral, não se puxe a bainha! A bainha não é o ponto de referência para manter a pressão; portanto, você deve se concentrar no pulso femoral como ponto de referência para manter a pressão.2,3 É fundamental saber a localização da artéria femoral, pois sua localização pode estar mascarada pela direção da bainha dentro do tecido, ou a anatomia da artéria pode ter uma curva medial ou lateral. Se a artéria femoral não puder ser localizada antes da remoção da bainha, há algumas opções simples disponíveis: o uso do Doppler3 ou ultra-som portátil permite que você adquira a localização precisa da artéria para garantir o posicionamento adequado da mão para a fixação da pressão antes da remoção da bainha. Puxar cegamente a bainha femoral, sem primeiro avaliar com precisão o pulso femoral, resulta em um alto risco de sangramento e hematoma no paciente. Como exemplo, uma instituição recomendou que o clínico que retira a bainha tenha a oportunidade de rever a angiografia femoral do paciente.3 Embora esta seja uma ótima idéia, a angiografia femoral pode não ser uma prática comum durante a inserção da bainha em todas as instituições. Além disso, o clínico que remover a bainha pode não ter acesso ao vídeo arquivado ou pode não ser treinado na revisão de angiografias femorais.
Pós comunicação e documentação do procedimento
Toda a comunicação sobre o procedimento do paciente precisa ser comunicada através de um processo de “hand-off communication” para o clínico que irá remover a bainha. Isto inclui, mas não está limitado a:
a) Tamanho do cateter francês;
b) Comprimento da bainha;
c) Tipo de procedimento;
d) Número de tentativas que foram necessárias para atingir o acesso da artéria femoral;
e) Tipo de acesso utilizado (Seldinger ou Seldinger modificado);
f) Resultados laboratoriais;
g) Tipos e dosagens de narcóticos usados no procedimento;
h) Anticoagulantes usados no procedimento e se descontinuados, o tempo descontinuado;
i) Uma estimativa da perda de sangue durante o caso;
j) Tipo/quantidade de contraste e líquido administrado no caso;
k) Quaisquer complicações antes ou durante o procedimento;
l) Antecedentes médicos do paciente (diabetes, dor anterior nas costas ou abdominal, terapia anticoagulante de longa duração, história cardíaca e cirúrgica, etc.);
m) Qualquer hematoma presente antes do procedimento (no local de inserção da bainha ou abdômen inferior);
n) Qualquer doença vascular periférica conhecida ou desvio anatômico da artéria femoral ou lesão da mesma;
o) Sinais vitais durante o procedimento;
p>p) Pulsos distais antes da inserção da bainha.
p>Relaying these critical elements assisted the clinician in adjusting treatment as necessary, involving the physician as appropriate, and in being prepared for any clinical situation. Embora a comunicação de hand-off seja importante e exigida pelos órgãos reguladores5 , se não houver registro de quais informações foram compartilhadas, é difícil dizer com confiança que ela ocorreu. Tive a oportunidade de revisar muitos depoimentos de médicos de laboratório clínico onde a falta desta documentação contribuiu para o surgimento de cuidados clínicos abaixo dos padrões. Isso pode resultar em litígio, mediação ou resolução do caso. Você e sua instituição devem rever os protocolos de comunicação e documentação necessária para garantir que todas essas áreas estejam cobertas para os médicos que enviam e recebem o paciente.
O velho ditado que diz que “conhecimento é poder” se aplica aqui – quanto mais conhecimento tivermos sobre o paciente e seu histórico médico atual, mais poder teremos para garantir um resultado positivo.
P>O tamanho importa!
Os pacientes obesos apresentam um desafio mais complexo à remoção da bainha e hemostasia. Lembre-se que quanto maior o índice de massa corporal (IMC) do paciente, maior o grau de dificuldade na remoção da bainha e, portanto, maior o cuidado necessário em relação à segurança do paciente.6 Embora parte do material que revisei abordasse como remover uma bainha ou manter a pressão no paciente obeso, a maioria falhou em cobrir uma área muito importante. Ao chegar ao laboratório de cateterismo, normalmente os pacientes não obesos são transportados e o procedimento é completado em uma maca com um colchão rígido. Devido ao seu tamanho, os pacientes obesos podem chegar com um colchão mais grosso, do tipo ar e pós procedimento, são colocados de volta nessas camas. Este tipo de colchão funciona contra a dinâmica envolvida na realização de um pós-procedimento de pressão num paciente obeso. Este fator do colchão é uma variável significativa em potenciais complicações pós procedimento. Pressionar a virilha de um paciente grande, descansando sobre um colchão grosso, empurra o paciente inteiro mais para baixo na cama, não atingindo assim a quantidade correta de pressão necessária para manter o controle sobre o local da punção arterial. Isto dá uma falsa sensação de criar hemostasia, quando na realidade o médico possivelmente não está a manter qualquer controlo sobre a hemorragia. O tamanho do paciente, a espessura do colchão macio, mais a já mencionada dificuldade potencial na localização da artéria femoral criam a trifeta de complexidade nestes pacientes obesos. Uma pessoa obesa pode sangrar facilmente para a cavidade abdominal inferior e não apresentar quaisquer sinais de hematoma externo, independentemente de quanto tempo a pressão é mantida. Os métodos corretivos podem ser facilmente aplicados para ajudar a reduzir o risco do fator colchão. Além da assistência potencial do uso do Doppler3 e do ultra-som para localizar o pulso femoral antes da remoção da bainha, pode ser vantajoso rolar suavemente o paciente para um lado e colocar uma placa de RCP ou outra placa compatível com o paciente por baixo deles. Então você tem uma superfície sólida para empurrar contra – a mesma mecânica utilizada durante uma RCP bem sucedida. Esta é a chave! Empurrar contra uma superfície sólida serve para ajudar a manter uma pressão consistente no local arterial, bem como para garantir um melhor controle.
Outra dificuldade no paciente obeso envolve o pannus abdominal. Se um paciente tem um pannus grande, pode requerer uma equipe de duas pessoas para remover a bainha com segurança; uma para segurar o abdômen para trás e a outra para remover a bainha e segurar a pressão. Infelizmente, será desconfortável para o paciente a curto prazo, mas você aumentou sua capacidade de manter a hemostasia, diminuindo assim o risco de sangramento pós procedimento no paciente obeso.
Embora eu esteja destacando aqui os desafios encontrados com o paciente obeso no laboratório do cateterismo, existem outros indicadores clínicos importantes que também podem agravar a complexidade de um determinado procedimento, como a hipertensão e pacientes com procedimentos múltiplos prévios da virilha, o que pode causar a formação de tecido cicatricial em locais de acesso futuro, complicando assim a hemostasia.
Monitoramento pós procedimento
Todos nós temos dias ocupados no laboratório de cateterismo onde às vezes fazemos coisas inconscientemente ou por hábito, especialmente em laboratórios de alto volume onde 15+ procedimentos podem ser completados em um dia. Os pacientes são trazidos para o laboratório, colocados em dispositivos de monitoração e, após a conclusão do procedimento, desengatados desses dispositivos de monitoração e transferidos para a UTI, área de recuperação/resgate ou PACU, e o próximo caso começa.7 Em alguns casos, essa transferência para o próximo nível ou área de atendimento é atrasada – às vezes uma cama não está prontamente disponível, às vezes o pessoal de transporte é amarrado, ou qualquer outro número de outras possibilidades. De uma perspectiva legal, uma das primeiras coisas que faço ao rever a documentação em um procedimento de laboratório de cateterismo é desenvolver uma linha de tempo clínica de atendimento ao paciente e atividade clínica para pintar um quadro clínico completo. Esta é uma área onde tenho notado uma tendência perturbadora – o período não monitorado após o procedimento. O período de tempo enquanto o paciente está aguardando a remoção da bainha, com um dispositivo de fechamento colocado, ou simplesmente aguardando a transferência para o próximo nível/área de atendimento, pode ser um período em que a documentação está faltando. Na revisão de casos, estes períodos pós-procedimento sem monitorização do paciente foram por vezes superiores a 60 minutos sem electrocardiograma, sem sinais vitais documentados e sem monitorização clínica documentada. Esta lacuna na linha temporal clínica é indiscutível!
Não importa o tipo de procedimento que o paciente recebeu em suas instalações, o paciente é de sua responsabilidade até ser entregue ao próximo clínico. É necessário que haja uma IMAGEM CLÍNICA CONTÍNUA documentada para cada paciente do ponto A ao ponto B, mesmo que se trate de um cateter cardíaco ou procedimento sem complicações. Embora possa haver um atraso físico na chegada do paciente ao ponto B, deve haver pouco ou nenhum atraso desde o final do caso até o próximo sistema alternativo de monitoramento gravável8 Eu uso o termo “Quadro clínico” porque é isso que precisamos mostrar ao próximo clínico para provar que a sua documentação espelha o seu relato verbal. Se houver mudanças envolvendo o paciente após a entrega verbal do seu relatório, mas antes da entrega física do paciente, é sua responsabilidade atualizar o relatório tanto verbalmente quanto por escrito. Se você estiver transportando o paciente para um procedimento pós-procedimento de longa distância dentro das instalações, use um monitor que tenha capacidade de registro de pressão arterial, SpO2, estimulação, desfibrilação e eletrocardiograma para que você tenha o pacote total tanto para monitorar o paciente quanto para o equipamento necessário se o paciente tiver um evento clínico indesejável a caminho.7 Para aqueles de nós que estão no ambiente hospitalar há vários anos, você sabe quão rapidamente a condição de um paciente pode mudar de procedimento pós-procedimento – todos os períodos de tempo precisam ser monitorados e registrados. Os advogados só trabalham com a documentação nos registros do paciente – tudo o mais que foi dito, destinado a fazer, pensado ou desejado, não conta. Mesmo no tempo atual dos prontuários médicos eletrônicos, podemos escrever à mão sinais vitais, anotar quaisquer mudanças na condição do nosso paciente e fazer uma varredura no prontuário do paciente. Assim, quando você transporta aquele paciente que cuidou do laboratório do cateter para o próximo cuidador, toda a cronologia clínica precisa ser documentada e completa e precisa.5 Se houver um atraso no transporte, informe o pessoal receptor sobre o atraso, a razão do atraso e uma estimativa do tempo de entrega, e GRAVE-o! Também reveja a política da sua instalação em relação ao procedimento de monitorização pós-procedimento – se não o tiver, recomendo vivamente que o desenvolva, pois também será utilizado em procedimentos legais. As recomendações da Associação Americana do Coração envolvendo a monitorização do paciente pós cateterismo cardíaco e pós-infarto do miocárdio são um bom ponto de partida.7
Conclusão
Este artigo é importante por várias razões, mas principalmente porque a discussão acima trata de potenciais resultados negativos pós-procedimento e possíveis ações legais subseqüentes. Como eu disse, a complacência é o inimigo e nosso paciente pode ser afetado negativamente. É tão importante quando agimos quanto a forma como agimos. Como um membro da equipe clínica, é nosso dever agir quando reconhecemos que nosso paciente está em apuros. Quaisquer atrasos nos cuidados, na monitorização ou na intervenção podem ter consequências graves. Eu fui bombeiro/paramédico durante muitos anos antes de me tornar enfermeiro. Quando uma emergência chegou à estação, um alarme distinto disparou, e reagimos imediatamente para começar a cuidar de um paciente. No hospital, somos treinados para procurar essas emergências no nosso paciente. Quando esse “alarme” mental dispara, devemos agir – nosso dever é monitorar, tratar, avaliar e fazer toda e qualquer coisa necessária para cuidar de nosso paciente. Às vezes, quando esse “alarme” dispara, há clínicos que atrasam o tratamento para buscar permissão de outra fonte, tirando tempo das necessidades imediatas do paciente. Vemos que mesmo que o objetivo de buscar a permissão seja o bem-estar do paciente, o tratamento é retardado. O tratamento atrasado é o tratamento negado. Sua competência, treinamento, educação e experiência, bem como seus instintos, devem prepará-lo para agir adequadamente em nome de seu paciente. Mesmo que isso signifique que outra pessoa tenha de esperar, ou que faça outro departamento ficar infeliz – todas estas são melhores alternativas do que um resultado negativo para o paciente.
Como um clínico experiente no laboratório do cateterismo, nossos dias tendem a ser uma montanha-russa de atividades, com picos e vales. É importante lembrar destes elementos críticos – documentação, monitoramento de pacientes após o procedimento, e comunicação. No improvável caso de você estar sentado em frente a um advogado sendo questionado sobre o que você fez e quando o fez, é ideal poder pegar o registro médico e ler uma cronologia precisa e completa dos eventos. Estar vigilante, consciente, educado e informado prepara você e seu paciente para um resultado positivo.
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