p>Um cirurgião ortopédico a tratar um paciente de 29 anos num centro médico terciário pede conselhos a um psiquiatra da equipa. A paciente – que tem infecções bilaterais crônicas no joelho – vive a 350 milhas de distância; sua doença resistente ao tratamento tem impedido e frustrado seus médicos locais. Suas infecções têm persistido apesar de múltiplos cursos de antibióticos e numerosos procedimentos cirúrgicos.
Por causa de danos na articulação direita do joelho, ela não pode suportar peso ou andar. Enfermeira registrada, ela tem sido incapaz de trabalhar ou cuidar de seus filhos em idade escolar há 2 anos. O cirurgião diz ao psiquiatra que a paciente nega queixas psiquiátricas para além da tristeza sobre a sua incapacidade de cumprir as suas responsabilidades. Ela expressa um desejo de recuperação e nega categoricamente que manipula a sua ferida ou faz qualquer coisa para interferir com a sua cura. A equipe médico-cirúrgica notou que enquanto ela está fora de casa recebendo cuidados ortopédicos, seu marido nunca visita ou telefona.
Casos como o descrito acima são raros, mas psiquiatras ocasionalmente encontram pacientes com essas características desconcertantes. Quando a doença do paciente não responde ao tratamento como esperado – ou progride – os membros da equipe médica/psíquica precisam se fazer estas perguntas:
- Estamos lidando com uma infecção resistente a medicamentos?
- O paciente adere totalmente ao tratamento?
- O paciente faz qualquer coisa para perpetuar este processo da doença e deseja permanecer doente?
P>Trabalhar esta última pergunta é difícil, mas necessário em certas situações. A maioria de nós não pode imaginar por que uma pessoa desejaria permanecer doente. Por que alguém estaria disposto a suportar dores e múltiplas internações hospitalares, permanecer isolado da família e arriscar-se a uma incapacidade permanente? No entanto, um número desconhecido de pessoas se esforça para parecer doente para que possam receber cuidados médicos contínuos.
O que são desordens facciosas?
p>Desordens facciosas são condições psiquiátricas em que os pacientes se retratam deliberadamente como doentes. Podem apresentar-se com sintomas físicos ou psicológicos ou ambos. O seu objectivo é assumir o papel do doente – não procurar abrigo, obter ajuda financeira, evitar a prisão, etc.., que cairiam em outros diagnósticos, como malingering.
Tabela 1
DSM-IV CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DISORDENADOR FÁTICO
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br>>p>Tiposbr>>ul>
br>>p>p>Source: Os critérios DSM-IV-TRbr>>p>DSM-IV são simples e inclusivos (Tabela 1).1 Eles não especificam:
- a presença de desordens médicas e/ou psiquiátricas, que não impedem o diagnóstico
- razões pelas quais uma pessoa pode querer assumir o papel de doente.
p> A literatura médica sobre desordem facciosa inclui muitos relatos de casos convincentes. Entretanto, a natureza sigilosa da maioria dos pacientes com queixas facciosas tem dificultado a realização de estudos cuidadosamente desenhados com base na comunidade, estudos prospectivos ou ensaios aleatórios controlados. Como a pesquisa é escassa, muito se desconhece sobre quem fica com transtorno faccioso, o que o causa e como tratá-lo.
Diagnóstico diferencial
Desordem facciosa varia em severidade. Entre os subtipos propostos por Folks et al (Tabela 2),2 pacientes das categorias 3, 4 e 5 – que produzem doença física – podem potencialmente ser identificados por testes diagnósticos.3 Os pacientes das categorias 1 e 2 – que exageram os sintomas físicos e fornecem uma falsa história médica – podem ser mais difíceis de detectar.
Nos casos em que os pacientes exageram os sintomas ou fabricam histórias, pouca informação objetiva está tipicamente disponível para os médicos tratantes. Registros médicos revelando múltiplas admissões ou visitas às emergências só podem ser obtidos de outras instituições se o paciente der permissão. Entretanto, o paciente frequentemente não consente ou o material não pode ser localizado.
Os procedimentos de pré-autorização e revisões de utilização de terceiros podem falar muito sobre a busca de um paciente por cuidados de saúde. Entretanto, os pacientes que estão desempregados ou afastados dos cônjuges podem perder a cobertura do seguro ao longo do tempo. Programas de assistência governamental como o Medicare e o Medicaid prestam cuidados a muitos pacientes com esses problemas crônicos e não realizam o mesmo grau de revisão de utilização.
Doença de Munchausen – uma variante da desordem facciosa – não é reconhecida pelo DSM-IV. O termo – embora ainda usado principalmente por não psiquiatras – é geralmente visto como desatualizado. O termo é reservado para pacientes com a forma mais grave e crônica de transtorno faccioso.4 Os poucos estudos feitos com pacientes com esta variante não examinaram adequadamente a especificidade e sensibilidade de seus sintomas centrais ou outras características, como a produção de uma condição médica enganosa, viagens a múltiplos centros médicos (peregrinação) e a narração de contos altos (pseudologia fantastica).
Somatoformalidade. Se os médicos suspeitarem que a doença de um paciente está tomando um curso incomum, eles podem suspeitar de um distúrbio somatoforme ao invés de um distúrbio faccioso. Os pacientes com transtorno somatoforme não produzem intencionalmente os seus sintomas, enquanto os pacientes com transtorno faccioso tentam deliberadamente parecer doentes. Em ambas as doenças, a causa subjacente é inconsciente.