DISCUSSÃO
Este estudo demonstra que a exposição a A alternata em lares está positivamente associada a asma atual. Embora os níveis de exposição a fungos em ambientes internos sejam geralmente inferiores aos de ambientes externos,15,28 nossos resultados sugerem que a exposição interna a A alternata contribui para os sintomas da asma. Entre a população americana pesquisada, as chances de ter sintomas de asma no último ano aumentaram significativamente com níveis mais elevados de antígenos A alternata em ambientes fechados. Essa associação permaneceu consistente após o ajuste para outros fatores de risco potenciais, incluindo exposições a outros alergênios internos e endotoxina.
As exposições internas são de grande importância em relação à asma porque as pessoas passam a maior parte do tempo em ambientes internos, especialmente em casa.29 Além dos principais alergênios internos, gerados por artrópodes e animais, a exposição a alergênios fúngicos tem sido associada à asma.2,15 Em particular, a sensibilidade à Alternaria e o aumento da contagem de esporos de Alternaria na atmosfera têm sido repetidamente associados com resultados relacionados à asma.1,2,4-8,12 Entretanto, poucos estudos avaliaram a exposição à Alternaria em ambientes internos9,10; pensa-se que a exposição à Alternaria tenha surgido principalmente de ambientes externos.
Neste estudo, níveis mais altos de antígenos A alternata em casa aumentaram as chances de ter sintomas de asma no ano passado. A relação é provavelmente dependente da exposição porque a prevalência de asma sintomática atual aumentou com o aumento das concentrações de Alternaria. Todos os locais de amostragem mostraram uma tendência crescente, embora a associação tenha sido mais fraca para camas de dormir. Apesar das distribuições bastante uniformes entre os locais, as concentrações de Alternaria foram mais baixas nas camas.24 Embora os níveis de Alternaria estivessem correlacionados, em certa medida, com os níveis de alergénios dos ácaros, proteína urinária de rato e endotoxina (dados não mostrados), a exposição interna à Alternaria contribuiu independentemente para os sintomas da asma. Após o ajuste para potenciais confundidores, incluindo a presença de outros alergénios de interior, endotoxina ou peso do pó, os OR não se alteraram sensivelmente e a magnitude do efeito permaneceu a mesma (Tabela III; ver Tabela E1 deste artigo no Online Repository em www.jacionline.org).
Exposição e sensibilização à Alternaria mostraram ser factores de risco importantes para a asma, particularmente em crianças.5,6,8,12 Em nossa população, os sintomas de asma ativa foram ligeiramente mais prevalentes entre crianças do que entre adultos (8,4% vs 6,5%; P = 0,12 para diferença), mas o efeito observado não foi modificado por idade. Embora a estimativa de ponto para a associação tenha sido maior entre crianças do que entre adultos, não houve evidência de interação significativa. Não tivemos informações detalhadas sobre a gravidade da asma entre os participantes do estudo, mas a exposição interna a antígenos A alternata pareceu contribuir para os sintomas ativos da asma, independentemente de os sujeitos usarem ou não medicação para asma.
Embora a sensibilização à Alternaria também tenha sido associada à rinite alérgica,30,31 a exposição interna a antígenos A alternata não foi associada à febre do feno diagnosticada pelo médico nessa população. A falta de associação não foi necessariamente inesperada porque não tínhamos informações sobre se os indivíduos com febre dos fenos diagnosticada manifestavam algum sintoma ativo. A prevalência de febre-dos-fenos sintomática geralmente tende a diminuir com o avanço da idade, após atingir o seu pico durante a adolescência.32,33 De forma correspondente, as taxas de resposta de testes cutâneos a alergênios comuns, incluindo Alternaria, têm diminuído com a idade mais avançada.34 Como a prevalência de febre dos fenos diagnosticada pelo médico foi maior entre adultos do que entre crianças (18,2% vs 12,0%; P < .01 por diferença), muitos dos indivíduos com diagnóstico de febre dos fenos podem ter sido livres de sintomas devido à diminuição da reatividade aos alergênios.
Os efeitos da exposição fúngica são geralmente maiores entre os indivíduos que têm sensibilidade ao teste de punção cutânea aos alergênios fúngicos.3-5,8,15 A sensibilização à Alternaria tem sido significativamente maior entre indivíduos com asma do que entre indivíduos sem asma.35 Não pudemos verificar a sensibilidade à Alternaria entre os participantes do estudo porque nos faltavam informações detalhadas sobre seu estado de sensibilização. Embora as chances de ter o diagnóstico de asma fossem significativamente maiores entre aqueles que relataram alergias diagnosticadas pelo médico, a associação observada entre asma atual e exposição interna a A alternata não foi modificada pela atopia. Embora se saiba que os alergénios fúngicos induzem hipersensibilidade mediada por IgE, a exposição a fungos pode induzir processos inflamatórios e imunológicos não mediados por IgE; as partículas derivadas de fungos contêm uma variedade de moléculas biologicamente activas, não apenas alergénios.2,36 Tem sido sugerido que a exposição fúngica pode promover efeitos adjuvantes nas respostas imunitárias alérgicas.37 As proteases fúngicas também podem interagir directamente com o epitélio das vias aéreas. Por exemplo, um estudo recente mostrou que as proteases presentes em extratos A alternata induzem alterações morfológicas, descamação celular e produção de citocinas pró-inflamatórias.38
Absistência de técnicas de medição padronizadas para avaliação da exposição a alergênios fúngicos tem sido um grande constrangimento na avaliação de risco. Como a interpretação dos dados de exposição fúngica é simultaneamente complexa e controversa, não existem limiares de exposição. Embora os ensaios baseados em mAb sejam mais sensíveis e específicos para uma única proteína alergênica (por exemplo, Alt a 1), os fungos alergênicos expressam grande variabilidade nos perfis de alergênios, dependendo das condições ambientais sob as quais eles crescem.17,25 Alguns estudos anteriores tiveram dificuldades na detecção de alergênios Alternaria em amostras ambientais com ensaios baseados em mAb, mesmo entre populações nas quais a sensibilidade à Alternaria e a exposição aos esporos de Alternaria são conhecidas como comuns.22,39,40 Medimos concentrações de antígenos A alternados em pó com um ensaio de anticorpos anti-A alternados policlonal, que foi o melhor ensaio disponível no momento da pesquisa. Como os anticorpos policlonais anti-A alternata de coelhos (Greer Laboratories, Inc) foram criados contra os antígenos celulares derivados de extratos miceliais inteiros de A alternata, eles se ligam a uma variedade de componentes antigênicos, incluindo, mas não limitados a, alergênios conhecidos. Embora a possibilidade de reactividade cruzada não possa ser excluída no estudo actual, os anticorpos fúngicos monoclonais também podem ter uma reactividade cruzada generalizada.41 Vale ressaltar também que o diagnóstico de alergia e asma induzida por Alternaria dependeu em grande parte do uso de filtrado bruto e extratos miceliais de A alternata, que são variáveis e carecem de padronização.
Pesquisamos que a exposição mais intensa à Alternaria ocorre ao ar livre durante os meses de verão e outono, quando o esporo atmosférico conta o pico1. É improvável que o nível interno de Alternaria seja um substituto para os níveis externos porque os níveis internos de Alternaria não refletiam os padrões sazonais típicos dos níveis externos (veja a Tabela E2 deste artigo no Online Repository em www.jacionline.org). Em concordância com estudos anteriores,28,42-44 mostramos recentemente que fatores regionais, características da habitação e comportamento dos ocupantes podem afetar significativamente os níveis fúngicos internos.24
Uma dificuldade chave em todos os estudos epidemiológicos que examinam a prevalência da asma tem sido o problema de validação, pois não há um padrão de ouro para a asma. Neste estudo, os resultados relacionados à asma foram baseados em sintomas auto-relatados, diagnóstico e uso de medicamentos, o que pode introduzir um viés. Entretanto, a prevalência da asma na população estudada não diferiu significativamente daquela de outras estimativas nacionais de prevalência (por exemplo, asma sempre diagnosticada e atual).26
Reconhecemos que a natureza transversal do estudo é uma limitação. Focamos principalmente os sintomas ativos da asma nos últimos 12 meses, porque a relação temporal entre resultados e exposições pode ser difícil de determinar em estudos transversais. Faltavam-nos dados detalhados de sensibilização (por exemplo, teste de punção cutânea, IgE específico), mas por outro lado, a associação entre os níveis actuais de asma e Alternaria não foi modificada pelo estado atópico. Para caracterizar a exposição em detalhe, avaliamos os níveis de exposição em vários locais domésticos. Embora não tenhamos sido capazes de avaliar a variabilidade sazonal dos níveis de Alternaria em casas individuais, a amostragem na pesquisa foi realizada durante os meses de verão, outono e inverno em cada região geográfica para capturar a variação sazonal nos dados. Amostras de pó assentado são frequentemente consideradas menos influenciadas pela variabilidade temporal e espacial, são reprodutíveis e representam melhor exposição a longo prazo do que a amostragem de ar a curto prazo, embora não haja uma concordância clara sobre como avaliar a exposição fúngica ao longo do tempo.21,45 Para outros alergénios comuns em interiores, no entanto, a medição da concentração de alergénios no pó do reservatório tem sido geralmente utilizada como índice padrão de exposição.
Um dos principais pontos fortes deste estudo é que a amostra do estudo é representativa a nível nacional. As características ponderadas da amostra da pesquisa, incluindo a distribuição das características da habitação, fatores socioeconômicos e demográficos, foram muito semelhantes às características obtidas em outras pesquisas nacionais.23 O NSLAH é o primeiro estudo baseado na população que não apenas mediu componentes antigênicos e alergênicos de A alternata, mas também estimou simultaneamente os níveis de outros alergênicos internos comuns e endotoxinas no estoque habitacional dos EUA.
Este estudo fornece novas informações sobre as exposições a Alternaria em relação à asma, sugerindo que a exposição interna a antígenos A alternata está associada a sintomas de asma ativa. Para determinar níveis de exposição clinicamente relevantes em ambientes internos, é necessária mais pesquisa, pois os imunoensaios que são usados para avaliar exposições a alergênios fúngicos não alcançaram a mesma confiabilidade que os ensaios similares para outros alergênios.1 Entretanto, evitar os ativadores da asma tem sido uma parte fundamental do tratamento de pacientes com asma.46,47 Embora seja essencial restringir a exposição externa à Alternaria quando as concentrações atmosféricas de esporos são altas, medidas que reduzem a exposição interna à Alternaria também podem ajudar a controlar as exacerbações da asma, especialmente entre indivíduos sensíveis à Alternaria. Os níveis internos de antígenos A alternaria são influenciados por fatores regionais e residenciais, dos quais alguns são modificáveis.24 Os indivíduos com asma podem se beneficiar da prevenção de problemas relacionados a mofo e umidade e da limpeza regular de suas casas, pois essas medidas podem não apenas reduzir os níveis de antígenos Alternaria, mas também níveis mais baixos de outros potenciais desencadeadores de asma em casa.