Psychiatrists and other mental health clinicians have a distinct susceptitibility to vicarious trauma from repeated exposure to aversive details of patients’ traumatic experiences. A compreensão do trauma evoluiu desde que o estresse de combate foi observado pela primeira vez em soldados retornando da guerra, e o advento do movimento #MeToo aumentou a consciência da prevalência do trauma na população em geral. O reconhecimento de uma ampla gama de experiências traumáticas – agressões físicas ou sexuais, acidentes automobilísticos, doenças que ameaçam a vida, morte inesperada ou ferimentos graves a outras pessoas significativas, testemunhando sofrimento humano grave, desastres naturais, guerra, terrorismo – tem implicações para a compreensão da vulnerabilidade ao trauma vicário inerente à prática clínica.
Empatia na validação do sofrimento do outro torna o clínico vulnerável. O trauma vicário refere-se a mudanças negativas na visão do clínico sobre si mesmo, sobre os outros e sobre o mundo, resultantes do envolvimento empático repetido com pensamentos, memórias e emoções relacionadas ao trauma do paciente.1 Essa construção é baseada na Teoria do Autodesenvolvimento Construtivista (CSDT) da personalidade que conceitua o trauma como uma perturbação do desenvolvimento e adaptação humana, especificamente a perturbação das necessidades humanas básicas de segurança, estima, confiança, controle, independência e intimidade. Da perspectiva da CSDT, os esforços do clínico para se adaptar à exposição às memórias traumáticas e às respostas emocionais dos pacientes são interrompidos. A escuta empática de história após história de sofrimento humano desafia as profundas crenças, suposições e expectativas do clínico, que podem se manifestar como pensamentos e imagens intrusivas, bem como outras manifestações emocionais e comportamentais.2
Conceitos de impacto sobre o trabalho: burnout, fadiga da compaixão, trauma vicário
Existe consenso na comunidade profissional de que a exposição secundária ao trauma do paciente tem o potencial de afetar negativamente a qualidade dos cuidados e o bem-estar profissional. Entretanto, as teorias e construções que se sobrepõem não são comumente bem compreendidas pelos prestadores de serviços. Ao revisar a literatura, os construtos mais freqüentes utilizados de forma intercambiável com o trauma vicário são estresse traumático secundário, fadiga da compaixão e burnout.
Fadiga da compaixão foi originalmente referida como síndrome de estresse traumático secundário observada em cuidadores e familiares de sobreviventes de trauma que espelhavam os sintomas do TEPT, mas com menor intensidade.3 O termo fadiga da compaixão, cunhado por Charles Figley, é considerado uma caracterização menos estigmatizante do que o estresse traumático secundário. Definido como tensão empática e exaustão geral resultante do cuidado com pessoas em dificuldade, a fadiga da compaixão é mais freqüentemente associada a profissões de ajuda, como socorristas, enfermeiros, médicos e trabalhadores em recuperação de desastres.4 Semelhante ao trauma vicário, envolve engajamento empático e exposição a trauma secundário, que pode se apresentar como sintomas semelhantes ao TEPT. Ao contrário do trauma vicário, entretanto, os sintomas podem se manifestar sem exposição cumulativa ao trauma secundário, e a fadiga da compaixão não está associada a interrupções cognitivas.
Traumaumatismo vicário não similar, tanto a fadiga da compaixão quanto o esgotamento não são específicos aos clínicos que trabalham com sobreviventes de trauma, mas todas as três construções descrevem manifestações de exaustão emocional e física. Burnout é definido como um estado persistente de exaustão, cinismo e ineficácia como resultado do estresse relacionado ao trabalho.5 O domínio central do burnout é a exaustão emocional devido à alta demanda de trabalho e muitas vezes apresenta como absenteísmo freqüente, atraso crônico e baixo desempenho nas responsabilidades clínicas e administrativas.
O trauma vicário é uma forma específica de burnout?
O trauma vicário é a única construção que descreve especificamente um impacto cumulativo e duradouro nas crenças pessoais e na visão de mundo dos clínicos. No entanto, ao examinar mais de perto, dois dos três domínios do burnout-cynicismo ou despersonalização e redução da sensação de realização ou ineficácia – descrevem mudanças na cognição, emoção e comportamentos. O trauma vicário e o burnout têm sido considerados conceitualmente distintos da suposição de que as rupturas cognitivas associadas ao burnout estão limitadas às condições de trabalho, enquanto os efeitos do trauma vicário são mais abrangentes. Existem mais argumentos polêmicos sobre todos os conceitos sobrepostos do que evidências na literatura para apoiar esta suposição. A realização de mais pesquisas tem sido amplamente recomendada e a literatura acumulada sobre burnout nos últimos anos poderia direcionar o caminho para a clareza conceitual e implicações significativas para a gestão.
Segurança e bem-estar no local de trabalho
Congresso criou a Administração de Segurança e Saúde no Trabalho (OSHA), sob os auspícios do Departamento do Trabalho, para garantir a segurança no local de trabalho, reduzindo as condições perigosas que poderiam causar doenças e lesões aos trabalhadores. As intervenções da OSHA modificam o ambiente de trabalho para minimizar os riscos relacionados ao trabalho, desde exposições a riscos físicos, biológicos, químicos, ergonômicos, psicossociais e situações de trabalho estressantes.6
Traumaumatismo vicioso é um risco psicológico para os clínicos de saúde mental e condições seguras de trabalho devem demonstrar esforços para mitigar os efeitos da exposição a trauma secundário. Em 2013, a American Psychiatric Association revisou os critérios de diagnóstico de TEPT DSM-5 e acrescentou “exposição repetida ou extrema indireta a detalhes aversivos de um evento traumático” como um fator de estresse qualificado para atender aos critérios de diagnóstico de TEPT. Esse critério apóia a afirmação de que a exposição secundária ao trauma é um risco relacionado ao trabalho e sugere que, se não for tratada, o trauma e o burnout vicários podem progredir para TEPT.
Estudos mostraram que a integração de programas de segurança e bem-estar no trabalho é mais eficaz na redução de condições crônicas.7 Práticas de bem-estar e autocuidado reduzem fatores individuais relacionados ao risco, enquanto a segurança no trabalho reduz os fatores de risco relacionados ao trabalho. Exemplos de programas de bem-estar são a cessação do tabagismo, controle de peso, nutrição saudável, atividade física, vacinação contra gripe, meditação e atenção. A combinação de práticas de bem-estar e segurança psicológica no trabalho para clínicos é uma abordagem abrangente de gerenciamento de risco para prevenir traumas vicários e burnout e fomentar a resiliência.
Acção moderada para fomentar a resiliência e prevenir traumas vicários e burnout
Integração da educação e treino de trauma vicário no currículo
Programas de treino de residência, estágios/externos podem adoptar uma abordagem de prevenção primária ao integrar trauma vicário e burnout no currículo académico. Um curso sobre trauma e TEPT não está completo sem ensinar traumatismos de vítimas e um fórum sobre burnout sem discutir traumatismos de vítimas é uma omissão. FEMA e SAMHSA reconheceram a necessidade de entender melhor os resultados negativos do trabalho em saúde mental em caso de desastre, mandatando programas para incluir eventos de treinamento e serviços de apoio em fadiga da compaixão, estresse traumático secundário e trauma vicário antes da implantação.8
P>Apromoção e auto-avaliação
p>Apromoção é uma estratégia de prevenção secundária e muitos empregadores selecionam o estresse no local de trabalho e oferecem treinamento em saúde, gerenciamento do estresse e programas relacionados quando apropriado.9 Trabalhadores forenses que respondem a desastres maciços passam por triagem para distúrbios relacionados ao estresse para monitorar o surgimento de resultados negativos na saúde mental.10 Da mesma forma, a oferta de ferramentas de auto-avaliação e triagem para traumas vicários aumenta a consciência dos pontos fortes e vulnerabilidades pessoais e estabelece uma linha de base de sintomas que poderiam ser monitorados ao longo do tempo.
Existem várias ferramentas padronizadas que podem avaliar os sintomas de traumas vicários (Tabela). A maioria dessas ferramentas padronizadas foi desenvolvida para medir outros conceitos de impacto no trabalho e não foi validada psicometricamente para avaliar o traumatismo vicário. Entretanto, elas foram adaptadas para fins de pesquisa e aceitas como ferramentas de triagem de traumatismos vicários. Não foram concebidas para serem ferramentas de diagnóstico. Ao contrário, essas ferramentas podem ser usadas para monitorar as mudanças na sintomatologia longitudinalmente. As ferramentas auto-administradas disponíveis eletronicamente aumentam o acesso e a privacidade e estimulam a participação da equipe.
Aumento do apoio pessoal e profissional
O apoio social, tanto pessoal como profissional, é um fator de proteção e tem sido associado a uma diminuição do risco de traumatismos vicários. A consulta com colegas e pares tem demonstrado reduzir os sentimentos de isolamento e aumentar os sentimentos de eficácia.4,11 O papel dos gestores e supervisores é fundamental para melhorar o apoio do pessoal. Os gerentes podem usar a supervisão um-a-um para dar suporte a casos desafiadores e gerenciar a carga de casos, garantindo um equilíbrio de volume e complexidade dos pacientes traumatizados para cada médico. A pesquisa tem mostrado uma associação entre uma alta carga de casos de vítimas de trauma e um aumento do risco de sintomas de traumatismos.12-14 Os supervisores também podem ajudar a equipe no desenvolvimento e implementação de planos de autocuidado. Uma pesquisa com terapeutas e trabalhadores hospitalares revelou que enquanto a maioria acreditava que as estratégias de autocuidado podem reduzir o risco de traumatismos de vítimas, muito poucos realmente relataram o uso das estratégias.
A pesquisa mostrou uma associação entre uma alta carga de casos de vítimas de trauma e um aumento do risco de sintomas de trauma de vítimas.12-14 Os gerentes podem usar a supervisão um-a-um para dar apoio a casos desafiadores e gerenciar a carga de casos, garantindo um equilíbrio de volume e complexidade dos pacientes de trauma para cada médico. Os supervisores também podem auxiliar a equipe no desenvolvimento e implementação de planos de autocuidado. Uma pesquisa para terapeutas e trabalhadores hospitalares revelou que enquanto a maioria acreditava que as estratégias de autocuidado podem reduzir o risco de traumas vicários, muito poucos relataram realmente praticar as estratégias.15
Cultura organizacional de apoio que constrói a resiliência
Estratégias de prevenção primária que constrói a resiliência começam com o alinhamento dos valores organizacionais com os objetivos e valores de um indivíduo. Estes valores solidificam uma cultura de comunicação forte, práticas de gestão ética e apoio visível à liderança.9 Incorporar o bem-estar profissional na missão e visão da organização e adotar o valor do equilíbrio pessoal, familiar e profissional é fundamental para orientar comportamentos que promovam a resiliência no local de trabalho.
Disclosures:
Dr. Quitangon é Professor Assistente Clínico de Psiquiatria, Faculdade de Medicina e Diretor Médico da Community Healthcare Network, Nova York, NY. A Dra. Quitangon informa que ela recebe royalties de Routledge por seu livro, Vicarious Trauma and Disaster Mental Health (Trauma Vicário e Saúde Mental de Desastre): Compreender os Riscos e Promover a Resiliência.
1. McCann IL, Pearlman LA. Vicarious traumatization: a framework for understanding the psychological effects of working with victims (Traumatismo Vicário: uma estrutura para entender os efeitos psicológicos do trabalho com vítimas). J Stress Traumático. 1990;3:131-149.
2. Evces MR. O que é trauma vicário? Quitangon G, Evces MR, Eds. Trauma Vicário e Saúde Mental em caso de Desastre: Compreender os Riscos e Promover a Resiliência. Nova York, NY: Routledge; 2015.
3. Figley CR, Kleber RJ. Beyond the “Victim” (Além da “Vítima”): Stress Traumático Secundário. Nova York: Plenum Press; 1995.
4. Figley CR, Ed. Compassion Fatigue (Fadiga da Compaixão): Lidar com o Transtorno de Estresse Traumático Secundário em Quem Trata o Traumatizado. Nova York, NY: Brunner/Mazel; 1995.
5. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Queimadura de trabalho. Ann Rev Psychol. 2001;52:397-422.
6. Levy BS, Wegman D. Occupational Health: Reconhecer e Prevenir Doenças Relacionadas ao Trabalho e Lesões. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams e Wilkins; 2000.
7. National Institute for Occupational Safety and Health (Instituto Nacional de Segurança e Saúde Ocupacional). O Compêndio de Pesquisa: The NIOSH Total Worker Health Program, Seminal Research Papers. 2012. www.cdc.gov/niosh/docs/2012-146/. Acesso em 3 de abril de 2019.
8. Naturale A. Como entendemos o trauma vicário relacionado a desastres, estresse traumático secundário e fadiga por compaixão? Quitangon G, Evces MR, Eds. Trauma Vicário e Saúde Mental em caso de Catástrofe: Compreender os Riscos e Promover a Resiliência. Nova York, NY: Routledge; 2015.
9. Spangler NW. Employer Practices for Addressing Stress and Building Resilience (Práticas do empregador para lidar com o estresse e construir resiliência). Arlington, VA: Partnership for Workplace Mental Health (Parceria para a Saúde Mental no Local de Trabalho). 2013. www.workplacementalhealth.org. Acesso 3 de abril de 2019.
10. Brondolo E, Wellington R, Brady N, et al. Mechanism and strategies for preventing post-traumatic stress disorder in forensic workers responding to mass fatality incidents. J Foren Legal Med. 2008;15:78-88.
11. Pearlman LA, Saakvitne KW. Trauma e o terapeuta: contra-transferência e traumatização vicária em psicoterapia com sobreviventes de incesto. Nova York: WW Norton & Co; 1995.
12. Brady JL, Guy JD, Poelstra PL, Browkaw B. Vicarious traumatization, spirituality, and the treatment of sexual abuse survivors: a national survey of women psychotherapists. Prof. Psiquiatra Res. 1999;30:386-393.
13. Creamer TL, Liddle BJ. Secondary traumatic stress among the disaster mental health workers responding to the September 11 attacks. J Trauma Stress. 2005;18:89-96.
14. Kassam-Adams N. Os riscos do tratamento do trauma sexual: Stress e trauma secundário em psicoterapeutas. Stamm BH, Ed. Secondary Traumatic Stress (Estresse Traumático Secundário): Questões de Autocuidado para Médicos, Pesquisadores e Educadores, 2ª ed. Baltimore: Sidran Press; 1999.
15. Bober T, Regehr C. Estratégias para reduzir o trauma secundário ou vicário: elas funcionam? Brief Treat Crisis Inter. 2006;6:1-9.
16. Horowitz MJ, Wilner M, Alverez W. Impact of event scale: a measure of subjective stress. Psychosom Med. 1979;41:209-218.
17. Stamm BH. The Concise ProQol Manual, 2ª ed. Pocatello, ID: ProQOL.org; 2010.
18. Noiva B, Robinson MR, Yegidis B, Figley CR. Desenvolvimento e validação da Escala de Stress Traumático Secundário. Prática de Trabalho Res Soc. 2004;14:27035.
19. Pearlman LA. Revisão psicométrica da Balança de Crenças TSI, revisão L. BH Stamm, Ed. Medição de Estresse, Trauma, e Adaptação. Lutherville, MD: Sidran Press; 1996: 415-417.1996.
20. Pearlman LA. Escala de Crença de Trauma e Aderência. Los Angeles, CA: Serviços Psicológicos Ocidentais; 2003.