Qualitätsverbesserung im Krankenhaus: Strategies and Lessons From U.S. Hospitals

EXECUTIVE SUMMARY

Seit den bahnbrechenden Berichten des Institute of Medicine, To Err Is Human (2000) und Crossing the Quality Chasm (2001), die ein weit verbreitetes Auftreten von medizinischen Fehlern in US-Krankenhäusern aufzeigten, wurden große Anstrengungen unternommen, die Qualität der Krankenhausversorgung zu messen und zu verbessern.1 Bei der Entwicklung von Qualitätsindikatoren und Risikoausgleichsmechanismen zum Vergleich der Qualität verschiedener Einrichtungen sowie bei der Untersuchung von Praktiken und Kulturen in leistungsstarken Krankenhäusern wurden große Fortschritte erzielt. Über die Dynamik der Krankenhausleistung ist jedoch wenig bekannt: inwieweit sich die Krankenhäuser im Laufe der Zeit verbessern (oder verschlechtern) und wie sie diese Verbesserung erreichen und aufrechterhalten. In dieser Studie werden solche Trends und Veränderungsstrategien untersucht. Sie kombiniert eine quantitative Analyse von Qualitäts- und Effizienztrends unter Verwendung von drei Krankenhausdatenbanken mit einer Fallstudienanalyse von vier Krankenhäusern, die eine signifikante Verbesserung eines zusammengesetzten Qualitätsindikators auf der Grundlage von risikobereinigten Sterblichkeits-, Komplikations- und Morbiditätsraten erfahren haben.

Die quantitative Analyse, die von Eugene Kroch und Michael Duan von CareScience, Inc. geleitet und in dem Begleitbericht Hospital Performance Improvement: Trends in Quality and Efficiency“ beschrieben ist, ergab signifikante Verbesserungen bei den Sterblichkeitsraten, was wahrscheinlich darauf hindeutet, dass die Krankenhäuser durch die Reduzierung von Fehlern, verbesserte Technologien, die Einhaltung evidenzbasierter Protokolle und andere Strategien besser darin geworden sind, Menschen am Leben zu erhalten.2 Die verbesserten Sterblichkeitswerte können zum Teil auch auf eine gewissenhaftere Kodierung von Komorbiditäten und auf die Entlassung kränkerer Patienten zurückgeführt werden, die zu Hause oder in einem Hospiz versterben könnten.

Was es braucht, um ein „Spitzenverbesserer“ in Sachen Qualität zu sein: FALLSTUDIEN-ANALYSE ZUSAMMENFASSUNG
Auf der Grundlage von Interviews mit Schlüsselinformanten in vier Krankenhäusern, die zu den Spitzenverbesserern gehörten (die eine signifikante, stetige Verbesserung der zusammengesetzten Qualitätsmessung von 2002-2004 aufwiesen), fanden wir eine gemeinsame zeitliche und letztlich zyklische Abfolge von Faktoren, die zu Veränderungen führten (Abbildung ES-1).3

1. Ein Auslöser, der als „Weckruf“ dient, der das Krankenhaus dazu veranlasst, mit der Qualitätsverbesserung zu beginnen oder diese zu erneuern, was den Beginn eines kulturellen Wandels markiert und zu .
2. Organisatorische und strukturelle Veränderungen wie die Einrichtung von qualitätsbezogenen Gremien und Ausschüssen, die Befähigung des Pflegepersonals und anderer Mitarbeiter sowie Investitionen in neue Technologien und Infrastrukturen, die …
3. einen neuen Problemlösungsprozess, der einen standardisierten, systematischen, multidisziplinären Teamansatz zur Identifizierung und Untersuchung eines Problembereichs, zur Durchführung einer Ursachenanalyse, zur Entwicklung von Aktionsplänen und zur Übernahme von Verantwortung durch die Teamleiter umfasst und zur Einrichtung von …
4. neue Protokolle und Praktiken, einschließlich evidenzbasierter Richtlinien und Verfahren, klinischer Pfade und Leitlinien, fehlerreduzierender Software und Techniken zur Steuerung des Patientenflusses, die zu …
5. verbesserten Ergebnissen bei prozess- und gesundheitsbezogenen Maßnahmen (z. B., Patientenfluss, Fehler, Komplikationen, Sterblichkeit), Zufriedenheit und Arbeitsumfeld sowie „Bottom-Line“-Indikatoren wie kürzere Verweildauer und höherer Marktanteil. Die Erfahrung solch positiver Ergebnisse motivierte das Krankenhauspersonal, seine Bemühungen auszuweiten, wodurch die oben beschriebene Abfolge zu einem sich selbst erhaltenden Kreislauf wurde. Das heißt, die verbesserten Ergebnisse führten zu weiteren Impulsen für Veränderungen, zu einer Beschleunigung der Veränderungen und zu einer Ausbreitung der „Veränderungskultur“ auf andere Bereiche der Einrichtung. Diese gesamte Abfolge spiegelt die Etablierung, das Wachstum und die Verstärkung einer Qualitätskultur wider.

„Auslösende“ Situationen oder Ereignisse
Alle vier Krankenhäuser nannten negative oder positive auslösende Ereignisse, die einen neuen Schwerpunkt auf Qualität motivierten, darunter:

• eine Reihe von medizinischen Fehlern mit tragischen Folgen, über die in den Medien berichtet wurde;
• der Eintritt eines neuen Geschäftsführers mit starkem Interesse an Patientenservice und Qualität;
• ein spürbarer Anstieg der Verweildauer und der Wiedereinweisungen bei bestimmten Erkrankungen;
• ein deutlicher Verlust von Marktanteilen bei bestimmten Leistungen, der zu Unzufriedenheit bei Personal und Patienten führte;
• neue Erkenntnisse und das Bewusstsein für das Potenzial von Krankenhausärzten und Intensivmedizinern, die multidisziplinäre Versorgung zu fördern, basierend auf einer wachsenden Zahl von Literatur, die auf ihre Fähigkeit hinweist, die Versorgung zu koordinieren, was zu besseren Ergebnissen führt;4 und
• der Bericht des Institute of Medicine, To Err Is Human, der klare Beweise für weit verbreitete medizinische Fehler in Krankenhäusern im ganzen Land lieferte.

Ein paar Krankenhäuser erwähnten, dass Änderungen bei der Bezahlung (z.B., Pay-for-Performance-Anreize, Vergütungsanpassungen) sowie die Unterstützung durch Qualitätsverbesserungsorganisationen (QIOs) als Anreize zur Verbesserung der Qualität im Zeitraum nach der Studie (2002-2004) dienten. Solche Faktoren könnten in Zukunft als Auslöser für Krankenhäuser wirken.

Organisatorische und strukturelle Veränderungen
Nach den auslösenden Ereignissen nahmen die Krankenhäuser organisatorische Veränderungen vor, die eine „Qualitätskultur“ widerspiegelten und förderten. Außerdem schufen sie Strukturen und Prozesse, um die Leistung zu überwachen, Schwachstellen zu erkennen und Lösungen zu entwickeln, zu testen und umzusetzen. Zu den organisatorischen Veränderungen gehörten:

• Schaffung oder Neubelebung von Räten, Ausschüssen oder Kommissionen, die für die Überwachung und Gewährleistung des Erfolgs von Qualitätsverbesserungsmaßnahmen zuständig sind;/li>
• Aufwertung der Rolle der Abteilungen für Qualitätsverbesserung und Leistung und Ausstattung mit ausreichenden Ressourcen (einschließlich der Aufstockung der Budgets für Qualitätsaktivitäten über einmalige Investitionsausgaben hinaus);
• Einführung von Maßnahmen, die das Personal ermutigen, Bedenken zu äußern, Mängel zu erkennen und den Status quo in Frage zu stellen, wie z. B. Programme zur Befähigung von Krankenschwestern (zusammen mit der Gewährung größerer Autonomie für die Krankenschwestern), anonyme Meldesysteme, eine Politik der „offenen Tür“ durch den CEO und offene Diskussionen über besorgniserregende Themen in der gesamten Belegschaft;
• Schaffung von multidisziplinären Teams für die Patientenversorgung und/oder die Beseitigung von Mängeln, die sich aus Mitarbeitern zusammensetzen, die am besten Lösungen entwickeln, testen und umsetzen können und für den Erfolg verantwortlich gemacht werden;
• Aufbau oder Erweiterung von Programmen für Krankenhausärzte und Intensivmediziner, um die Koordination der Pflege und den Zugang zu ärztlichen Leistungen für stationäre Patienten zu verbessern;
• Förderung von Ärzten und Krankenschwestern, die die Führung bei der Entwicklung von Protokollen zur Behebung von Mängeln übernehmen und ihre Kollegen zu neuen Praktiken und Verfahren ermutigen und aufklären;
• Nutzung von öffentlichen Leistungsberichten als Gelegenheit, um Mängel aufzudecken und die Versorgung, die Gesundheitsergebnisse und die Patientenzufriedenheit zu verbessern (die Kernmaßnahmen der Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations wurden einheitlich als äußerst wertvoll erachtet);
• Berichterstattung an Vorstände und übergeordnete Gesundheitssysteme, die qualitätsbezogene Ziele genau überwachen und festlegen; und
• Einstellung von Führungskräften, die eine Qualitätskultur durch persönliches Vorbild, unterstützende Maßnahmen und Investitionen in Ressourcen vermitteln (z.g.,

Protokoll- und Praxisänderungen
Durch strukturelle und organisatorische Veränderungen wurden standardisierte, systematische Verfahren zur Problemlösung eingeführt, so dass die Krankenhäuser in der Lage waren, wichtige Praxisänderungen zu testen und umzusetzen. Beispiele hierfür sind:

• Klinische Leitlinien, Protokolle oder „Versorgungspläne“ für bestimmte Bedingungen oder Verfahren;
• Abteilungsspezifische Qualitätspläne mit kurz- und langfristigen Zielen;
• verbesserte Ausbildungs- und Schulungsmaterialien für klinisches Personal zur Fehlerreduzierung, Händewaschen und Infektionsprävention;
• Strategien zur Verringerung des Bedarfs an Patientenfixierungen;
• Aufklärungsmaterial für Patienten zur Sturzprävention; und
• Informationstechnologie zur Verringerung von Medikationsfehlern und Verbesserung der Datenerfassung.

Verbesserte Ergebnisse
Die Änderungen in der Praxis scheinen zu besseren Ergebnissen für die Patienten und die Einrichtungen selbst geführt zu haben. Neben erheblichen Verbesserungen bei der kombinierten Qualitätsmessung (auf der Grundlage von Mortalitäts-, Morbiditäts- und Komplikationsraten) nannten die Befragten folgende Beispiele für Verbesserungen:

• Verfahren/Operationen: schnellerer Erhalt von Testergebnissen, schnellerer Patientenfluss, einfachere und effizientere gemeinsame Nutzung und Aufzeichnung von Daten, weniger Medikationsfehler;
• Gesundheitsbezogene: Verringerung der Sterblichkeit, der Blutinfektionen, der Lungenentzündung, der Komplikationen, der Wiedereinweisungen, der Stürze von Patienten und des Einsatzes oder der Notwendigkeit von Fixierungen;
• Arbeitsumfeld und Ansehen: Steigerung der Patientenzufriedenheit und der Zufriedenheit/Moral des Personals, Verbesserung des Status in der Gemeinschaft, größere Fähigkeit, Qualität anzuziehen;
• Personal und Ärzte; und
• unterm Strich: Verringerung der Kosten pro Krankenhausaufenthalt und der Verweildauer bei bestimmten Erkrankungen und Steigerung der Einweisungen und/oder des Marktanteils.

Diese positiven Ergebnisse motivierten das Personal und die Krankenhausleitung, ihre Bemühungen zu verstärken, und verstärkten auf diese Weise den Prozess der Qualitätsverbesserung.

Herausforderungen und Lehren
Veränderungen sind nicht einfach, wie diese Krankenhäuser gelernt haben. Außerdem dauerte es in den einzelnen Krankenhäusern je nach Art der Veränderung und der Akzeptanz durch das Personal sehr unterschiedlich lange, bis sich aussagekräftige Ergebnisse einstellten. Die untersuchten Krankenhäuser hatten mit folgenden Problemen zu kämpfen:

• Widerstand von Ärzten und Krankenschwestern gegen eine Veränderung der Kultur und spezifischer Protokolle;
• begrenzte Ressourcen, die für die Durchführung oder Aufrechterhaltung qualitätsbezogener Investitionen zur Verfügung stehen; und
• Gefälligkeit mit vergangenen Verbesserungen.

Aus den Erfahrungen der vier Krankenhäuser können andere Krankenhäuser, die versuchen, eine Qualitätskultur zu etablieren, unter anderem folgende Lehren ziehen:

• Setzen Sie kurzfristige, erreichbare Ziele und feiern Sie die Erfolge (und die beteiligten Personen) bei der Erreichung dieser Ziele;
• Binden Sie das Personal in die Problemerkennung und -lösung ein, indem Sie die Erfahrungen aller wertschätzen und alle zur Teilnahme ermutigen und diese auch erwarten;
• Fördern Sie engagierte Führungspersönlichkeiten und Vorreiter, die ihre Kollegen ermutigen und „mitreißen“
• Sein Sie geduldig, aber unnachgiebig und erkennen Sie an, dass Veränderungen Zeit brauchen, und halten Sie die Qualitätsverbesserung weiterhin „auf dem Prüfstand“; und
• wägen Sie Qualitäts- und Finanzziele ab und betrachten Sie Investitionen in die Qualitätsverbesserung aus einer kurz- und langfristigen Perspektive.

WIE KANN DIE ÖFFENTLICHE POLITIK HELFEN?
Vertreter der vier Krankenhäuser schlugen die folgenden möglichen Rollen für die öffentliche Politik bei der Erleichterung von Qualitätsverbesserungsbemühungen vor:

• standardize reporting requirements;
• ensure accuracy and clarity of public reporting;
• educate consumers in interpreting information and using it appropriately;
• supporting pay-for-performance (P4P) programs that use „carrots“ (rewards)
  rather than „sticks“ (penalties);
• offer incentives such as tax credits to providers who participate in P4P programs; and
• continue to document and publicize quality issues.

Table ES- 1 summarizes this improvement process at the four case study hospitals.

1Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America, To Err Is Human: Building a Safer Health System (Washington, D.C.: National Academies Press, 2000); and Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (Washington, D.C.: National Academies Press, 2001).

2E. Kroch, M. Duan, S. Silow-Carroll, and J. Meyer, Hospital Performance Improvement: Trends in Quality and Efficiency (New York: The Commonwealth Fund, Apr. 2007); abrufbar unter http://www.commonwealthfund.org/publications/publications_show.htm?doc_id=471264.

3Im Gegensatz zum Begleitbericht, der sich sowohl auf Qualitäts- als auch auf Effizienztrends konzentriert, wurden die in diesem Bericht vorgestellten Fallstudienkrankenhäuser auf der Grundlage von Qualitätsverbesserungen ausgewählt, obwohl wir Krankenhäuser ausschlossen, die während des untersuchten Zeitraums eine sinkende Effizienz aufwiesen.

4Die National Association of Inpatient Physicians definiert Hospitalisten als „Ärzte, deren primärer beruflicher Schwerpunkt die allgemeine medizinische Versorgung von Krankenhauspatienten ist.“ Zu ihren Tätigkeiten gehören Patientenversorgung, Lehre und Forschung sowie Führungsaufgaben im Zusammenhang mit der Krankenhausversorgung. Ein Intensivmediziner
ist ein Krankenhausarzt, der sich auf die Betreuung kritisch kranker Patienten spezialisiert hat, in der Regel auf einer Intensivstation.