Îmbunătățirea calității în spitale: Strategies and Lessons From U.S. Hospitals

EXECUTIVE SUMMARY

De la publicarea rapoartelor de referință ale Institutului de Medicină, To Err Is Human (2000) și Crossing the Quality Chasm (2001), care au scos la iveală incidența pe scară largă a erorilor medicale în spitalele americane, au fost depuse numeroase eforturi pentru a măsura și îmbunătăți calitatea îngrijirii spitalicești.1 S-au făcut multe progrese în dezvoltarea indicatorilor de calitate și a mecanismelor de ajustare a riscurilor pentru a compara calitatea între instituții, precum și în examinarea practicilor și culturilor din spitalele cu performanțe ridicate. Cu toate acestea, se cunosc puține lucruri despre dinamica performanței spitalicești: măsura în care spitalele se îmbunătățesc (sau se deteriorează) în timp, precum și modul în care acestea realizează și susțin această îmbunătățire. Acest studiu examinează astfel de tendințe și strategii de schimbare. Acesta combină analiza cantitativă a tendințelor în materie de calitate și eficiență, utilizând trei baze de date ale spitalelor, cu analiza studiilor de caz a patru spitale care au înregistrat o îmbunătățire semnificativă a unui indicator compozit de calitate bazat pe ratele de mortalitate, complicații și morbiditate ajustate în funcție de risc.

Analiza cantitativă, condusă de Eugene Kroch și Michael Duan de la CareScience, Inc. și descrisă în raportul însoțitor, Hospital Performance Improvement: Trends in Quality and Efficiency (Tendințe în materie de calitate și eficiență), a constatat îmbunătățiri semnificative ale ratelor de mortalitate, ceea ce indică probabil faptul că spitalele au devenit mai bune în ceea ce privește menținerea în viață a oamenilor prin reducerea erorilor, tehnologii îmbunătățite, aderarea la protocoale bazate pe dovezi și alte strategii2. Scorurile îmbunătățite ale mortalității pot fi atribuite, de asemenea, în parte, unei codificări mai conștiincioase a comorbidităților și externării pacienților mai bolnavi care pot expira la domiciliu sau în centre de îngrijire paliativă.

Ce este nevoie pentru a fi un „TOP IMPROVER” în materie de calitate: REZUMAT AL ANALIZEI STUDIULUI DE CAZ
Pe baza interviurilor cu informatorii-cheie de la patru spitale care s-au numărat printre cele mai bune ameliorări (care au prezentat o îmbunătățire semnificativă și constantă a măsurii compozite a calității în perioada 2002-2004), am constatat o secvență temporală comună și, în cele din urmă, ciclică a factorilor care au dus la schimbare (Figura ES-1).3

1. Un factor declanșator care servește ca un „semnal de alarmă” care determină spitalul să înceapă sau să reînnoiască accentul pe îmbunătățirea calității, marcând începutul schimbării culturale și conducând la . .
2. schimbări organizatorice și structurale, cum ar fi înființarea de consilii și comitete legate de calitate, responsabilizarea asistentelor medicale și a altor categorii de personal și investiții în noi tehnologii și infrastructuri care facilitează …
3. un nou proces de rezolvare a problemelor, care implică o abordare standardizată, sistematică și multidisciplinară a echipei pentru a identifica și studia o zonă cu probleme, a efectua o analiză a cauzelor profunde, a elabora planuri de acțiune și a responsabiliza liderii echipei, ceea ce duce la stabilirea de . .
4. noi protocoale și practici, inclusiv politici și proceduri bazate pe dovezi, căi și ghiduri clinice, software de reducere a erorilor și tehnici de gestionare a fluxului de pacienți, ceea ce duce la …
5. rezultate îmbunătățite în ceea ce privește măsurile legate de proces și de sănătate (de ex, fluxul de pacienți, erori, complicații, mortalitate), satisfacția și mediul de lucru, precum și indicatorii „bottom line”, cum ar fi reducerea duratei de ședere și creșterea cotei de piață. Experimentarea unor astfel de rezultate pozitive a servit apoi drept motivație pentru personalul spitalului să își extindă eforturile, transformând astfel secvența de mai sus într-un ciclu care se autosusține. Altfel spus, rezultatele îmbunătățite au dus la un nou impuls pentru schimbare, la accelerarea schimbării și la răspândirea „culturii schimbării” în alte părți ale instituției. Toată această secvență reflectă instituirea, creșterea și consolidarea unei culturi a calității.

Situații sau evenimente „declanșatoare”
Toate cele patru spitale au citat evenimente declanșatoare negative sau pozitive care au motivat un nou accent pe calitate, printre care:

• o serie de erori medicale cu rezultate tragice, care au fost raportate în mass-media;
• arrivarea unui nou director general cu un interes puternic pentru serviciile oferite pacienților și pentru calitate;
• creșteri notabile ale duratei de ședere și ale readmisiei pentru anumite afecțiuni;
• pierderi semnificative ale cotei de piață pentru anumite servicii care au dus la nemulțumire în rândul personalului și al pacienților;
• noi dovezi și o nouă conștientizare a potențialului pe care îl au spitaliștii și intensiviștii de a promova îngrijirea multidisciplinară, pe baza unui număr din ce în ce mai mare de literatură care indică capacitatea lor de a coordona îngrijirea, ceea ce duce la îmbunătățirea rezultatelor;4 și
• raportul Institutului de Medicină, To Err Is Human, care a furnizat dovezi clare ale erorilor medicale răspândite în spitalele din întreaga țară.

Câteva spitale au menționat că modificările la plată (de ex, stimulente de plată în funcție de performanță, ajustări ale rambursării), precum și asistență din partea organizațiilor de îmbunătățire a calității (QIO) au servit drept stimulente pentru îmbunătățirea calității în perioada de după studiu (2002-2004). Astfel de factori ar putea acționa potențial ca factori declanșatori pentru spitale în viitor.

Schimbări organizaționale și structurale
După evenimentele declanșatoare, spitalele au făcut schimbări organizaționale care au reflectat și au alimentat o „cultură a calității”. De asemenea, au creat structuri și procese pentru a monitoriza performanța, a identifica deficiențele și a concepe, testa și implementa soluții. Schimbările organizaționale au inclus:

• crearea sau revigorarea consiliilor, comitetelor sau comisiilor responsabile de monitorizarea și asigurarea succesului eforturilor de îmbunătățire a calității;/li>
• înălțarea rolului departamentelor de îmbunătățire a calității și de performanță și oferirea de resurse suficiente (inclusiv creșterea bugetelor pentru activitățile de calitate dincolo de cheltuielile de capital punctuale);
• instaurarea unor politici care au încurajat personalul să își exprime îngrijorările, să identifice deficiențele și să conteste status quo-ul, cum ar fi programele de împuternicire a asistentelor medicale (împreună cu acordarea unei autonomii mai mari asistentelor medicale), sistemele de raportare anonimă, politicile „ușilor deschise” ale directorului general și discuțiile deschise la nivelul întregului personal pe subiecte de interes;
• crearea unor echipe multidisciplinare pentru a asigura îngrijirea pacienților și/sau pentru a aborda deficiențele, formate din personalul care poate concepe, testa și implementa cel mai bine soluțiile și care este tras la răspundere pentru succes;
• înființarea sau extinderea programelor de spitalizare și de terapie intensivă pentru a îmbunătăți coordonarea îngrijirii și accesul la servicii medicale pentru pacienții internați;
• încurajarea medicilor și a asistentelor medicale campioni care să preia conducerea în elaborarea de protocoale pentru remedierea deficiențelor și să își încurajeze și să își educe colegii cu privire la noile practici și proceduri;
• utilizarea rapoartelor publice de performanță ca oportunități de identificare a deficiențelor și de îmbunătățire a îngrijirii, a rezultatelor în materie de sănătate și a satisfacției pacienților (măsurile de bază ale Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations’ Core Measures au fost considerate în mod uniform ca fiind extrem de valoroase);
• raportarea la consiliile de administrație și la sistemele de sănătate-mamă care monitorizează îndeaproape și stabilesc obiective legate de calitate; și
• achiziționarea de directori care comunică o cultură a calității prin exemplul personal, politici de susținere și investiții în resurse (de ex.g., echipamente de diagnosticare de ultimă generație, tehnologie informatică în domeniul sănătății și personal de îmbunătățire a calității).

Modificări ale protocoalelor și practicilor
Pe măsură ce schimbările structurale și organizaționale au stabilit procese standardizate și sistematice pentru rezolvarea problemelor, spitalele au putut testa și implementa schimbări majore ale practicilor. Exemplele includ:

• ghiduri clinice, protocoale sau „hărți de îngrijire” pentru condiții sau proceduri specifice;
• planuri de calitate specifice departamentului, cu obiective pe termen scurt și lung;
• materiale educaționale și de formare îmbunătățite pentru personalul clinic privind reducerea erorilor, spălarea mâinilor și prevenirea infecțiilor;
• strategii pentru reducerea nevoii de imobilizare a pacienților;
• materiale educaționale pentru pacienți cu privire la prevenirea căderilor; și
• tehnologie informațională care a redus erorile de medicație și a îmbunătățit colectarea datelor.

Rezultate îmbunătățite
Se pare că schimbările de practică au dus la îmbunătățirea rezultatelor pentru pacienți și pentru instituțiile însele. Pe lângă îmbunătățirile majore în ceea ce privește măsura combinată a calității (bazată pe ratele de mortalitate, morbiditate și complicații), persoanele intervievate au citat următoarele exemple de îmbunătățiri:

• proces/operațiuni: primirea mai rapidă a rezultatelor testelor, un flux mai rapid al pacienților, o partajare și o înregistrare mai ușoară și mai eficientă a datelor, mai puține erori de medicație;
• legate de sănătate: reducerea mortalității, a infecțiilor sanguine, a pneumoniei, a complicațiilor, a readmisiei, a căderilor pacienților și a utilizării sau necesității de restricții;
• mediul de lucru și reputația: creșteri ale satisfacției pacienților și ale satisfacției/moralității personalului, îmbunătățirea statutului în comunitate, o mai mare capacitate de a atrage calitatea;
• personal și medici; și
• bottom line: scăderea costurilor per spitalizare și a duratei de ședere pentru anumite afecțiuni și creșterea numărului de internări și/sau a cotei de piață.

Aceste rezultate pozitive au motivat personalul și liderii spitalului să își intensifice eforturile și, în acest fel, au consolidat procesul de îmbunătățire a calității.

DEZVĂLUIRI ȘI LECȚII ÎNVĂȚATE
Schimbarea nu se produce ușor, așa cum au învățat aceste spitale. Mai mult, perioada de timp după ce au fost făcute schimbările înainte de a se observa rezultate semnificative a variat considerabil în cadrul fiecăruia dintre spitale, în funcție de natura schimbării și de rata de acceptare și adoptare de către personal. Spitalele studiate s-au luptat cu:

• rezistența la schimbarea culturii și a protocoalelor specifice din partea medicilor și a asistentelor medicale;
• resursele limitate disponibile pentru a face sau a menține investițiile legate de calitate; și
• compătimirea cu îmbunătățirile din trecut.

Lecțiile din experiențele celor patru spitale care ar putea ajuta alte spitale care încearcă să stabilească o cultură a calității includ următoarele:

• stabiliți obiective pe termen scurt, realizabile și sărbătoriți succesele (și persoanele implicate) în atingerea acestora;
• mențineți personalul implicat în identificarea și rezolvarea problemelor, valorizând experiențele fiecăruia și încurajând ca și așteptând ca toți să participe;
• încurajați liderii și campionii dedicați care îi încurajează și îi „antrenează”
  pe colegii lor;
• fiți răbdători, dar neclintiți, recunoscând că schimbarea necesită timp și continuând să mențineți îmbunătățirea calității „pe primul plan”; și
• echilibrați obiectivele de calitate și cele financiare, luând în considerare investițiile în îmbunătățirea calității dintr-o perspectivă pe termen scurt și pe termen lung.

CUM POATE AJUTA POLITICA PUBLICĂ?
Reprezentanții celor patru spitale au sugerat următoarele roluri potențiale pentru politica publică în facilitarea eforturilor de îmbunătățire a calității:

• standardize reporting requirements;
• ensure accuracy and clarity of public reporting;
• educate consumers in interpreting information and using it appropriately;
• supporting pay-for-performance (P4P) programs that use „carrots” (rewards)
  rather than „sticks” (penalties);
• offer incentives such as tax credits to providers who participate in P4P programs; and
• continue to document and publicize quality issues.

Table ES- 1 summarizes this improvement process at the four case study hospitals.

1Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America, To Err Is Human: Building a Safer Health System (Washington, D.C.: National Academies Press, 2000); and Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (Washington, D.C.: National Academies Press, 2001).

2E. Kroch, M. Duan, S. Silow-Carroll, and J. Meyer, Hospital Performance Improvement: Trends in Quality and Efficiency (New York: The Commonwealth Fund, apr. 2007); disponibil la http://www.commonwealthfund.org/publications/publications_show.htm?doc_id=471264.

3În comparație cu raportul însoțitor, care se concentrează atât pe tendințele în materie de calitate, cât și de eficiență, spitalele de studiu de caz prezentate în acest raport au fost selectate pe baza îmbunătățirii măsurilor de calitate, deși am exclus spitalele care au afișat o eficiență în scădere în perioada examinată.

4Asociația Națională a Medicilor Spitalizați definește spitaliștii ca fiind „medici al căror obiectiv profesional principal este îngrijirea medicală generală a pacienților spitalizați”. Activitățile lor includ îngrijirea pacienților, predarea și cercetarea, precum și conducerea legată de îngrijirea spitalelor. Un intensivist
este un medic de spital care este specializat în îngrijirea pacienților în stare critică, de obicei într-o unitate de terapie intensivă.