Plângerea principală a „abcesului”. Rapid și murdar. Pacient altfel sănătos cu un abces de 4 cm pe coapsa dreaptă fără celulită în jur. Nu are antecedente de utilizare a drogurilor intravenoase. Fără comorbidități semnificative și fără abcese anterioare. Diagnostic: abces cutanat superficial necomplicat (SCA). Știți că antibioticele nu sunt probabil necesare după I & D. Cu toate acestea, pacientul se plânge de durere atunci când începeți să îl împachetați cu tifon iodoform. El întreabă dacă împachetarea este cu adevărat necesară. Este?
Configurarea:
Dispoziție principală de „abces”. Rapid și murdar. Pacient altfel sănătos cu un abces de 4 cm pe coapsa dreaptă fără celulită în jur. Nu are antecedente de utilizare a medicamentelor intravenoase. Fără comorbidități semnificative și fără abcese anterioare. Diagnostic: abces cutanat superficial necomplicat (SCA). Știți că antibioticele nu sunt probabil necesare după I & D. Cu toate acestea, pacientul se plânge de durere atunci când începeți să îl împachetați cu tifon iodoform. El întreabă dacă împachetarea este cu adevărat necesară. Este?
Alegerile:
1. Da. Mai multe medicamente pentru durere. Informați pacientul că împachetarea chiar face diferența în prevenirea reformării abcesului.
2. Da. Fără medicamente pentru durere. Împachetați mai repede și distrageți atenția pacientului cu simțul dvs. al umorului.
3. Nu sunt sigur. Îndepărtați împachetarea și trimiteți pacientul acasă cu o monitorizare atentă.
4. Nu mai amânați. Înlocuiți tifonul iodoform cu benzi de împachetare sterile și continuați împachetarea.
Studiul:
O’Malley et al Acad Emerg Med 2009, 16(5): 470-473. Împachetarea de rutină a abceselor cutanate simple este dureroasă și probabil inutilă.
Concluzia:
Este doar un studiu pilot, dar sugerează că nepachetarea SCA nu va crește recurența abceselor și va reduce suferința pacienților. Studii mai mari sunt în curs de desfășurare pentru a confirma aceste rezultate, dar pentru moment, împachetarea post-I&D a SCA-urilor este de un beneficiu discutabil pentru a promova vindecarea rapidă a rănilor sau pentru a preveni reapariția abceselor.
Context:
SCA-urile sunt din ce în ce mai frecvente în serviciile de urgență de pretutindeni. În 1996, serviciile de urgență din SUA au îngrijit 1,2 milioane de abcese, comparativ cu 3,3 milioane de vizite în 2005. Numărul de abcese crește mult mai repede decât numărul total de vizite la Urgențe, care a crescut de la 90 la 115 milioane în același interval.
Post-I&D-pachetarea plăgilor poate fi un mit de lungă durată. Chiar și manualele de procedură EM bine recunoscute nu oferă referințe care să susțină „doctrina împachetării”. De fapt, cel puțin șapte studii controlate anterioare sugerează că împachetarea prelungește timpul de vindecare a plăgii fără a diminua ratele de recurență a abceselor (tabelul 1). Atenționări: Fiecare dintre aceste studii este subdimensionat, cu scheme de orbire sau de randomizare incomplete și majoritatea compară suturarea cavității abcesului închisă în comparație cu împachetarea. Cele mai mari proporții de subiecți din aceste studii anterioare au fost pacienți din urgențe cu abcese cutanate superficiale, dar altele au implicat gestionarea abcesului perianal de către consultanți chirurgicali în medii care nu sunt de urgență. Începând din 1951, un număr substanțial de studii observaționale au sugerat în mod similar că abcesele mixte se vindecă la fel de bine cu închiderea primară (obliterarea suturată a cavității abcesului) ca și cu împachetarea tradițională.
Macfie 1977, Simms 1982, Stewart 1985, Barnes 1988, Sorensen 1987, Abrahams 1997, Tonkin 2004
Lăsând la o parte dovezile insuficiente care să susțină împachetarea, există multiple motive pentru a lua în considerare nepachetarea rănilor. În primul rând, împachetarea abceselor după o I&D de rutină este dureroasă, iar PE adesea nu reușesc să asigure deja un control suficient al durerii. O soluție potențială pentru a atenua suferința legată de I&D este sedarea procedurală cu ketamină sau propofol în combinație cu analgezia sistematică. În al doilea rând, împachetarea plăgii materne cu tifon iodoform a fost legată de hipotiroidismul tranzitoriu al sugarului, astfel încât există riscuri implicate de această recomandare tradițională post-I&D.
Obiectivul studiului actual a fost de a determina dacă împachetarea de rutină și adesea dureroasă a abceselor cutanate simple este benefică după I&D.
Rezultate:
48 de pacienți cu SCA au fost randomizați, 23 primind împachetare (PK) și 25 fără împachetare (NP). Pacienții au fost în mare parte afro-americani, fără diferențe de vârstă sau sex între grupuri. Abcesele au fost localizate pe fese (25%), antebraț (19%) sau pe peretele abdominal (15%), restul fiind localizate pe coapsă, picior, piept sau spate. S-au efectuat tampoane la 83% dintre pacienți, 28% fiind pozitive pentru bacterii și 73% pozitive pentru Staphlyococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA).
Două treimi dintre pacienți au fost evaluați la 48 de ore. Douăzeci și unu de pacienți au fost din grupul PK și 13 au fost din grupul NP. Punctul final primar a fost necesitatea unei intervenții (extinderea inciziei, sondare suplimentară, irigare, împachetare a plăgii, schimbarea antibioticelor inițiale, necesitatea unei evaluări chirurgicale, internarea în spital sau necesitatea unei alte vizite de urmărire la Urgențe) la 48 de ore de către un medic curant orb. Un total de 9 subiecți au avut nevoie de o intervenție la vizita de urmărire (a se vedea tabelul 2).
Din cele 14 neprezentări au fost 11 din grupul NP și 3 din grupul PK. Deși autorii nu raportează o valoare p pentru această rată de urmărire diferențiată, se pot folosi calculatoare statistice online pentru a face acest lucru în mod independent, iar diferența este semnificativă (p = 0,03). Cu toate acestea, anchetatorii au reușit să contacteze telefonic 10 din cei 11 din grupul NP. Acești pacienți nu au raportat nicio durere și nu au considerat că era necesar să se întoarcă la Urgențe pentru reevaluare. Doar 1 din cei 3 din grupul PK pierduți la urmărire a fost contactat telefonic. Aceștia au raportat dureri moderate, dar nu s-au întors din cauza lipsei de transport. Șaptezeci și cinci la sută (36/48) dintre pacienți au fost contactați telefonic între ziua 10 și 15 (17/24 PK și 19/24 NP) și niciunul nu a raportat complicații sau intervenții suplimentare.
Durerea a fost evaluată în acest studiu cu ajutorul scalei analogice vizuale standardizate (VAS). Nu a existat nicio diferență în VAS înainte de procedură între cele două grupuri. Cu toate acestea, imediat după procedură, grupul PK a raportat scoruri ale durerii care au fost semnificativ mai mari (diferență de medii = 23,8 mm, IC 95%=5 până la 42 mm, p=0,014). Grupul PK a raportat, de asemenea, scoruri mai mari ale durerii la 48 de ore de urmărire (diferența mediilor = 16,4 mm, IC 95% = 1,6 până la 31,2 mm, p=0,03). Nu a existat nicio diferență între grupuri în ceea ce privește utilizarea ibuprofenului. Cu toate acestea, pacienții din grupul PK au folosit mai multe pastile de oxicodonă/acetaminofen (media 3,1 comparativ cu 0,91, p=0,03).
Caveți:
Acest studiu a exclus abcesele mai mari de 5 cm, sarcina, afecțiunile medicale comorbide, inclusiv diabetul, HIV sau orice afecțiune malignă, utilizarea cronică de steroizi, stările imunosupresoare, inclusiv, dar fără a se limita la anemia seceră și sarcoidoză, abcese localizate pe față, gât, scalp, mâini, picioare zone perianale, rectale sau genitale, hidradenită sau abcese pilonidale și nevoia de sedare procedurală sau de tratament suplimentar (antibiotice intravenoase sau consult chirurgical), ceea ce poate limita aplicarea sa la urgențele aglomerate.
Autorii recunosc că studiul a fost prea mic pentru ca rezultatele lor să fie generalizate. Cel puțin două studii clinice sunt în curs de desfășurare în prezent pentru a aborda această problemă (la NYU și StonyBrook). Cu toate acestea, având în vedere că gestionarea abceselor este o problemă din ce în ce mai frecventă pentru medicii de urgență ocupați, evitarea împachetării post-I&D ar putea diminua simultan suferința procedurală a pacienților, reducând în același timp vizitele de urmărire la DE pentru reîmpachetare.
Rezultatul cazului:
Îi explicați pacientului că datele incomplete nu susțin împachetarea unui SCA după I & D, dar îl veți lăsa pe acesta să decidă. Duh? El decide să renunțe la împachetarea plăgii. Îl externați cu instrucțiuni de a reveni peste 2 zile pentru o reevaluare a plăgii, întrebându-vă dacă nu cumva vizita de rutină de urmărire s-ar putea dovedi într-o zi un alt mit al îngrijirii clinice care ne înfundă inutil urgențele.
Dr. Milne este profesor adjunct de medicină de urgență la Universitatea Western Ontario și este membru al facultății BEEM, Universitatea McMaster
.