Diferențierea tahicardiilor cu complex QRS larg reprezintă o dilemă diagnostică dificilă pentru mulți medici, în ciuda multiplelor abordări și algoritmi publicați.1 Diagnosticul diferențial include tahicardia supraventriculară care conduce pe căi accesorii, tahicardia supraventriculară cu conducere aberantă, tahicardia reentrantă atrio-ventriculară antidromică, tahicardia supraventriculară cu lărgire a complexului QRS secundară medicației sau anomaliilor electrolitice, tahicardia ventriculară (TV) sau artefacte electrocardiografice. Diagnosticul corect este esențial, deoarece are implicații semnificative în ceea ce privește prognosticul și tratamentul. În acest articol vom discuta factorii care susțin diagnosticul de TV, precum și câțiva algoritmi utili în evaluarea tahicardiilor regulate, cu complex QRS larg.
Aparență
Este o concepție greșită oarecum frecventă că pacienții cu tahicardii ventriculare sunt aproape întotdeauna instabili hemodinamic.2 Tensiunea arterială a pacientului nu poate fi folosită ca un semn de încredere pentru diferențierea originii unei aritmii. Într-un studiu restrâns realizat de Garratt și colab. s-a observat că variația clinic detectabilă a primului sunet cardiac și examinarea presiunii venoase jugulare sunt utile pentru diagnosticarea unei origini ventriculare a aritmiei.3
Substrat
Evaluarea istoricului unui pacient poate susține probabilitatea crescută a unei aritmii cu origine în ventricul. O tahicardie cu complex QRS larg la un pacient cu vârsta mai mare de 35 de ani are o probabilitate mai mare de a fi TV.4 Un istoric cunoscut de boală coronariană, infarct miocardic anterior sau cardiomiopatie face ca TV să fie un diagnostic probabil. Un istoric de boală cardiacă ischemică sau de insuficiență cardiacă congestivă este 90 % predictiv pentru o origine ventriculară a unei aritmii.4 Pacienții cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă sunt predispuși să aibă TV.5 Un istoric cunoscut de displazie aritmogenă a ventriculului drept sau de TV polimorfă catecolaminergică ar trebui, de asemenea, să indice o origine ventriculară a tahicardiei.
Tetralogia lui Fallot este o leziune congenitală cianotică frecventă.6 Pacienții cu afecțiuni atât nereparate, cât și reparate sunt expuși riscului de a avea TV.7,8 Pacienții cu antecedente de distrofie musculară Duchenne, distrofie musculară Becker, distrofie miotonică, ataxie Friedreich și distrofie musculară Emery-Dreifuss prezintă un risc crescut de a dezvolta cardiomiopatii.9 Astfel, un diagnostic de TV ar trebui luat în considerare la acești pacienți care prezintă tahicardii complexe largi.
Un istoric al sindroamelor QT scurt și lung face ca originea ventriculară a tahicardiei să fie, de asemenea, probabilă.10-12 Cu toate acestea, pacienții cu un sindrom QT scurt și sindromul Brugada au mai multe șanse de a prezenta fibrilație ventriculară decât TV. Bolile infiltrative ale inimii, cum ar fi amiloidoza cardiacă sau sarcoidoza, pot predispune, de asemenea, pacienții la aritmii ventriculare.13,14 În mod interesant, TV este, de asemenea, frecventă la pacienții cu boala Chagas.15
Medicamentele trebuie revizuite cu atenție. Medicamentele antiaritmice de clasa I și clasa III Vaugham Williams, medicamentele multiple care prelungesc QT și digoxina la niveluri toxice pot cauza TV.
Electrocardiograma
O examinare atentă a electrocardiogramei (ECG) poate oferi indicii privind originea unei tahicardii cu complex QRS larg. Prezența disocierii atrioventriculare favorizează puternic diagnosticul de TV. Cu toate acestea, ea poate fi observată și în tahicardia atrioventriculară joncțională în absența conducerii retrograde.16 Chiar dacă bătăile de captură și de fuziune nu sunt observate frecvent, prezența lor sugerează TV.
Compararea cu ECG-ul de bază este o parte importantă a procesului. O modificare a morfologiei sau a axei complexului QRS cu mai mult de 40°, precum și o axă QRS de -90° până la -180° sugerează o origine ventriculară a aritmiei.17,18 Un complex QRS complet pozitiv în derivația augmentată ventral stânga (aVR) susține, de asemenea, diagnosticul de TV.17 Atunci când ritmul sinusal cu QRS larg devine îngust cu o tahicardie, acest lucru indică TV.19 Morfologia unei tahicardii asemănătoare cu cea a contracțiilor ventriculare premature observate pe ECG-urile anterioare crește probabilitatea unei origini ventriculare a aritmiei.
O abordare a interpretării tahicardiilor cu complex QRS larg este de a le împărți în morfologie de bloc de ramură dreaptă (complexul QRS fiind predominant pozitiv în derivația V1) și morfologie de bloc de ramură stângă (complexul QRS fiind predominant negativ în derivația V1).20
Tachicardiile complexe largi cu morfologie de bloc de ramură dreaptă au mai multe șanse de a fi de origine ventriculară în prezența următoarelor criterii:
- durata complexului QRS mai mare de 140 ms;
- prezența unei concordanțe pozitive în derivațiile precordiale;
- o axă superioară a complexului QRS;
- prezența unui complex qR, R sau RS sau a unui complex RSR’ în care R este mai înalt decât R’ și S trece prin linia de bază în V1; și
- un raport R la S mai mare de unu în V6.4,20-22
Tachicardiile cu morfologie de bloc de ramură stângă sunt mai susceptibile de a fi TV dacă au următoarele caracteristici:
- Durata complexului QRS mai mare de 160 ms;
- prezența concordanței negative în derivațiile precordiale;
- prezența unui complex RS în V1; și
- complexul QS cel mai mult negativ în V6.4,20-22
În plus față de aceste criterii, prezența unei unde R cu o durată mai mare de 30 ms, a unei crestături a cursei descendente a undei S sau a unei durate de la debutul QRS până la nadirul undei S în derivațiile V1 sau V2 mai mare de 60 ms și a oricărei unde Q în derivația V6 favorizează originea ventriculară a unei aritmii.23 Un protocol pentru diferențierea unei tahicardii regulate, cu complex QRS larg, a fost publicat de Brugada et al.24 Acesta a constat din patru criterii de diagnostic:
- absența unui complex RS în toate derivațiile precordiale;
- un interval între undele R și S mai mare de 100 ms în oricare dintre derivațiile precordiale;
- prezența disocierii atrio-ventriculare; și
- prezența criteriilor morfologice pentru TV în derivațiile V1-2 și V6.
Prezența oricăruia dintre aceste criterii susține diagnosticul de TV. Criteriile morfologice pentru blocajul de ramură dreaptă pentru derivația V1 sunt: prezența morfologiei monofazice a undei R, QR sau RS; pentru derivația V6: Unda S mai mare decât unda R, sau prezența complexelor QS sau QR. Pentru morfologia blocului de ramură stângă, criteriile includ: pentru V1-2: o undă R cu o durată mai mare de 30 ms, o crestătură a cursei descendente a undei S sau o durată de la debutul QRS până la nadirul undei S mai mare de 70 ms; pentru derivația V6: prezența unui complex QR sau RS. Pentru evaluarea finală, cel puțin un criteriu atât pentru V1-2, cât și pentru V6 trebuie să fie prezent pentru a diagnostica TV. Deși acesta este un protocol excelent, cu o sensibilitate de 88-92 % și o specificitate de 44-73 % pentru TV, necesită amintirea mai multor criterii morfologice.25,26
Majoritatea protocoalelor utilizează tahicardia supraventriculară ca diagnostic implicit de tahicardie cu complex QRS larg. Doar prezența unor criterii ECG specifice este utilizată pentru a diagnostica aritmia ca fiind TV. Spre deosebire de protocoalele anterioare, VT a fost utilizată ca diagnostic implicit de către Griffith et al.27 Doar prezența criteriilor tipice de ramură a fasciculului a atribuit originea aritmiei ca fiind supraventriculară. S-a constatat că un algoritm bayesian de diagnosticare, cu atribuirea diferitelor rapoarte de asemănare a diferitelor criterii ECG din protocoalele publicate istoric utilizate de Lau et al. a avut o acuratețe diagnostică foarte bună.28 Cu toate acestea, acest protocol nu a încorporat anumite caracteristici importante, cum ar fi disocierea atrioventriculară, deoarece acestea nu au putut fi constatate în toate cazurile. În mod interesant, nu s-a constatat nicio diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea între abordările Brugada, Griffith și algoritmul Bayesian.25
În 2007, Vereckei et al. au propus un algoritm pentru diferențierea tahicardiilor monomorfe cu complex QRS larg.26 Acesta a constat din patru etape. Dacă un pacient îndeplinește un criteriu la oricare dintre etape, atunci se pune diagnosticul de TV, în caz contrar se trece la următoarea etapă. Cele patru criterii sunt:
- prezența disocierii atrio-ventriculare;
- prezența unei unde R inițiale în derivația aVR;
- o morfologie QRS diferită de cea a blocului de ramură a fasciculului sau a blocului fascicular; și
- suma algebrică a tensiunii primelor 40 ms împărțită la ultimele 40 ms este mai mică sau egală cu unu.
Acest algoritm are o sensibilitate și o specificitate mai bune decât criteriile Brugada fiind de 95,7 și, respectiv, 95,7 %.26 Mai recent, un nou protocol care utilizează doar derivația aVR pentru a diferenția tahicardiile cu complex QRS larg a fost introdus de Vereckei et al.29 Acesta constă în patru etape:
- prezența unei unde R inițiale;
- prezența unei unde q sau r inițiale cu o durată de > 40 ms;
- prezența unei crestături pe membrul descendent al unui debut negativ și a unui complex QRS predominant negativ; și
- raportul dintre suma modificărilor de voltaj ale valului inițial și cele 40 ms finale ale complexului QRS fiind mai mic sau egal cu unu.
Similar cu algoritmul anterior, doar unul dintre cele patru criterii trebuie să fie prezent. Sensibilitatea și specificitatea acestui protocol sunt de 96,5 și, respectiv, 95,7 %, ceea ce este similar cu alghoritmul anterior publicat de acest grup.29
Pentru a consolida materialul, am dori să oferim din acest protocol sunt de 96,5 și, respectiv, 95,7 %, ceea ce este similar cu alghoritmul anterior publicat de acest grup.29 Pentru a consolida materialul, am dori să oferim două ECG-uri pentru examinare (a se vedea figurile 1 și 2). Tabelul 1 rezumă protocoalele Brugada și Vereckei. Toți cei trei algoritmi trebuie luați în considerare atunci când se analizează electrocardiogramele de probă.
Concluzie
Diferențierea tahicardiilor cu complex QRS larg rămâne o provocare diagnostică (a se vedea tabelul 2). Realizarea unui diagnostic corect are implicații terapeutice și prognostice importante. Există multiple abordări și protocoale, fiecare având propriile argumente pro și contra. Niciun protocol nu este 100 % precis. În acest articol încercăm să rezumăm abordările pe care le considerăm optime pentru evaluarea pacienților cu tahicardii cu complex QRS larg. Din punctul nostru de vedere, ultimul protocol al Verekei et al. este unul dintre cele mai ușor de utilizat, având în același timp o sensibilitate și o specificitate bune. Astfel, recomandăm următoarea abordare: evaluarea „substratului” pentru aritmie, apoi evaluarea ECG-ului pentru bătăi de fuziune, bătăi de captură și disociere atrioventriculară. Ulterior, ar trebui să se acorde o atenție deosebită modificării potențiale a lățimii și axei complexului QRS atunci când îl comparăm cu complexul QRS din ECG-ul de bază. Recomandăm utilizarea unui protocol cu care se este cel mai familiarizat și mai confortabil și completarea acestuia cu pașii din alte protocoale pentru a îmbunătăți acuratețea diagnosticului. Cu toate acestea, în caz de îndoială, tratați aritmia ca și cum ar fi o TV, deoarece aproximativ 80 % dintre tahicardiile cu complex QRS larg sunt de origine ventriculară.30,31
.