Anatomia plexului sacral

Plexul sacral este format din unirea trunchiului lombosacrat (din ramurile anterioare ale L4 și L5) și a ramurilor anterioare ale primului, celui de-al doilea, celui de-al treilea și celui de-al patrulea nerv sacral. Ramurile anterioare ale celor 4 nervi sacrali superiori intră în pelvis prin foraminele sacrale anterioare; ramurile anterioare ale celui de-al cincilea nerv sacral intră între sacru și coccis. (Vezi imaginea următoare.)

Plexul sacral, vedere anterioară.

Nervii care formează plexul sacral converg spre partea inferioară a foramenului sciatic mare și se unesc pentru a forma o bandă aplatizată.

Banda se continuă în primul rând ca nerv sciatic, care se împarte în partea din spate a coapsei în nervul tibial și nervul fibular comun. Acești 2 nervi se nasc uneori separat din plex și, în toate cazurile, independența lor poate fi demonstrată prin disecție.

Ramiile anterioare ale primului și celui de-al doilea nerv sacral sunt mari; al treilea, al patrulea și al cincilea nerv scad progresiv în dimensiune. Fiecare primește un ramus communicans cenușiu de la ganglionul corespunzător al trunchiului simpatic. Din al doilea, al treilea și al patrulea nerv sacral, un nerv splanhnic pelvin este dat plexului hipogastric inferior. Acestea sunt fibre parasimpatice care alimentează intestinul posterior și viscerele pelviene.

Plexul sacral se află în partea posterioară a pelvisului între mușchiul piriformis și fascia pelvisului. În fața sa se află artera iliacă internă, vena iliacă internă, ureterul și rectul. Artera și vena gluteală superioară curg de obicei între trunchiul lombosacrat și primul nerv sacral, iar artera și vena gluteală inferioară curg adesea între al doilea și al treilea nerv sacral.

All the nerve roots entering the plexus split into anterior and posterior divisions, and the nerves arising from these are as follows (see the image below):

• Nerve to quadratus femoris and gemellus inferior: L4-S1

• Nerve to obturator internus and gemellus superior: L5-S2

• Nerve to piriformis: S1, S2

• Superior gluteal nerve: L4-S1

• Inferior gluteal nerve: L5-S2

• Posterior femoral cutaneous nerve: S1-S3

• Tibial nerve: L4-S3

• Common fibular (peroneal): L4-S2

  Sacral plexus innervation.

Nervul către Quadratus Femoris și Gemellus Inferior

Nervul către Quadratus Femoris și Gemellus Inferior provine din diviziunile anterioare ale rădăcinilor a patra și a cincea lombare și a primei rădăcini nervoase sacrale. Acesta părăsește pelvisul prin foramenul sciatic mare, sub piriformis, și coboară în fața nervului sciatic, a gemelilor și a tendonului obturatorului intern, apoi intră pe suprafețele anterioare ale mușchilor quadratus femoris și gemellus inferior. Acest nerv dă o ramură articulară la articulația șoldului.

Nervul obturatorului intern și al gemelului superior

Nervul obturatorului intern și al gemelului superior ia naștere din diviziunea anterioară a celei de-a cincea rădăcini lombare și a primei și celei de-a doua rădăcini nervoase sacrale. Acesta părăsește pelvisul prin foramenul sciatic mare sub piriformis și dă ramura către gemellus superior, intrând în partea superioară a suprafeței posterioare a acestui mușchi. Acest nerv traversează apoi coloana ischiatică, intră în perineu prin foramenul sciatic inferior și străpunge suprafața pelviană a mușchiului obturator intern.

Nervul către piriformis

Nervul către piriformis provine din diviziunile posterioare ale primei și celei de-a doua rădăcini nervoase sacrale și intră pe suprafața anterioară a acestui mușchi.

Nervul gluteal superior și inferior

Nervul gluteal superior provine din diviziunile posterioare ale celei de-a patra și a cincea rădăcini lombare și ale primei rădăcini nervoase sacrale. Acesta părăsește pelvisul prin foramenul sciatic mare deasupra piriformisului, însoțit de vasele gluteale superioare, și se împarte într-o ramură superioară și una inferioară. Ramura superioară însoțește ramura superioară a diviziunii profunde a arterei gluteale superioare și se termină în gluteus minimus. Diviziunea inferioară dă filamente pentru gluteus medius și minimus și se termină în tensor fascia lata.

Nervul gluteal inferior ia naștere din diviziunile posterioare ale celei de-a cincea rădăcini lombare și ale primei și celei de-a doua rădăcini nervoase sacrale. Acesta părăsește pelvisul prin foramenul sciatic mare, sub piriformis, și se împarte în ramuri care intră pe suprafața profundă a gluteus maximus.

Nervul cutanat femural posterior

Nervul cutanat femural posterior este distribuit la nivelul pielii perineului și al suprafeței posterioare a porțiunii inferioare a feselor, coapsei și piciorului (a se vedea următoarea imagine). Acesta ia naștere parțial din diviziunile posterioare ale primei și celei de-a doua rădăcini nervoase sacrale și din diviziunile anterioare ale celei de-a doua și celei de-a treia rădăcini nervoase sacrale.

Diagrama distribuției segmentare a nervilor cutanați ai extremității inferioare.

Nervul cutanat femural posterior se continuă din pelvis prin foramenul sciatic mare sub piriformis; apoi coboară pe sub gluteus maximus împreună cu artera gluteală inferioară și coboară pe partea posterioară a coapsei pe sub fascia lata și peste capul lung al bicepsului femural până la partea posterioară a genunchiului. Aici, străpunge fascia profundă și însoțește vena safenă mică până aproximativ la mijlocul părții posterioare a gambei, cu ramurile sale terminale care comunică cu nervul sural. Ramurile sale sunt toate cutanate și sunt distribuite în regiunea gluteală, perineu și în spatele coapsei și al piciorului, după cum urmează:

• Ramurile cluneale inferioare se întorc în sus în jurul marginii inferioare a gluteus maximus și alimentează pielea care acoperă partea inferioară și laterală a acestui mușchi

• Brațelele perineale se curbează înainte sub și în fața tuberozității ischiatice, străpung fascia lata, și înaintează pe sub fascia superficială a perineului până la pielea scrotului la bărbat și a labium majus la femeie

• Brațele din spatele coapsei și al piciorului constau din numeroase filamente derivate din ambele părți ale nervului și distribuite pe pielea care acoperă spatele și partea mediană a coapsei, fosa poplitee și partea superioară a spatelui piciorului

  Nervul sciatic

  Nervul sciatic alimentează aproape întreaga piele a piciorului, mușchii din spatele coapsei și pe cei ai gambei și ai piciorului. Este cel mai mare nerv din corp, măsurând 2 cm în lățime, și este, de asemenea, continuarea părții din spate aplatizate a plexului sacral. Nervul sciatic iese din pelvis prin foramenul sciatic mare, sub mușchiul piriformis. Coboară între trohanterul mare al femurului și tuberozitatea ischiului și de-a lungul părții posterioare a coapsei până la aproximativ treimea inferioară a acesteia, unde se împarte în 2 ramuri mari, nervii tibial și fibular comun (peroneu) (a se vedea imaginea de mai jos). Această diviziune poate avea loc în orice punct între plexul sacral și treimea inferioară a coapsei.

  Nervul sciatic alimentează mușchii ischiogambieri și toți mușchii și pielea piciorului și a piciorului prin intermediul celor 2 ramuri ale sale, nervii tibial și fibular comun.

  Plexul sacral, vedere posterioară a extremității inferioare.

  Nervul tibial

  Nervul tibial este cea mai mare dintre cele 2 ramuri terminale ale nervului sciatic. Acesta provine din ramurile anterioare ale rădăcinilor a patra și a cincea lombare și a prima, a doua și a treia rădăcină nervoasă sacrală. Acest nerv coboară de-a lungul părții posterioare a coapsei și prin mijlocul șanțului popliteu până în partea inferioară a mușchiului popliteu, unde trece împreună cu artera popliteu sub arcul solear. Nervul tibial se deplasează apoi de-a lungul părții din spate a gambei împreună cu vasele tibiale posterioare până la intervalul dintre maleola medială și călcâi, unde se împarte sub retinaculul flexorului (ligamentul lacinat) în nervii plantari medial și lateral.

  În coapsă, este suprapus de mușchii ischiogambieri de deasupra și apoi devine mai superficial și se află lateral și la o anumită distanță de vasele popliteale. Vizavi de articulația genunchiului, nervul tibial este în strânsă legătură cu aceste vase și se încrucișează pe partea medială a arterei. În picior, este acoperit în partea superioară a traseului său de mușchii gambei; mai jos, este acoperit de piele și de fascia superficială și profundă. Nervul tibial este plasat pe mușchii profunzi și se află la început la partea medială a arterei tibiale posterioare, dar traversează curând acest vas și coboară pe partea sa laterală până la gleznă. În treimea inferioară a piciorului, se desfășoară paralel cu marginea medială a tendo calcaneus.

  Ramificații ale nervului tibial

  Ramificații articulare alimentează articulația șoldului. Ramurile musculare din coapsă alimentează semitendinosul, semimembranosul, capul lung al bicepsului femural și porțiunea ischiocondilară a mușchilor adductorului mare

  Ramificațiile articulare, de obicei în număr de 3, alimentează de asemenea articulația genunchiului; 2 dintre acestea însoțesc arterele geniculare mediale superioare și inferioare, iar o a treia alimentează artera geniculară medie. Chiar deasupra bifurcației nervului, o ramură articulară se desprinde către articulația gleznei.

  Ramificațiile musculare, 4-5 la număr, se desprind din nerv în momentul în care acesta se află între cele 2 capete ale mușchiului gastrocnemius și alimentează acest mușchi și mușchii plantaris, soleus și popliteus. Ramura pentru popliteu se întoarce în jurul marginii inferioare a popliteului și se distribuie pe suprafața profundă a mușchiului. Mai jos, ramurile musculare iau naștere separat sau printr-un trunchi comun și alimentează mușchii soleus, tibialis posterior, flexor digitorum longus și flexor hallucis longus. Ramura către flexor hallucis longus însoțește artera fibulară (peroneală), în timp ce cea către soleus intră pe suprafața profundă a mușchiului.

  Nervul cutanat sural medial coboară între cele 2 capete ale gastrocnemusului și, la nivelul mijlocului părții posterioare a gambei, străpunge fascia profundă și se unește cu ramul comunicant al ramului cutanat sural lateral al nervului fibular comun (peroneu) pentru a forma nervul sural.

  Nervul sural este format prin joncțiunea nervului cutanat sural medial cu ramul comunicant al nervului fibular (peroneu). Acesta trece în jos, în apropierea marginii laterale a tendo calcaneului, aflându-se în apropierea venei safene mici, până la spațiul dintre maleola laterală și calcaneu. Nervul sural merge înainte sub maleola laterală și se continuă ca nerv cutanat dorsal lateral de-a lungul laturii laterale a piciorului și a degetului mic, comunicând pe partea dorsală a piciorului cu nervul cutanat dorsal intermediar, o ramură a nervului fibular superficial (peroneu).

  Ramurile calcaneale mediale perforează retinaculul flexorului (ligamentul lacinat) și alimentează pielea călcâiului și partea medială a tălpii piciorului.

  Nervul plantar medial este cea mai mare dintre cele 2 diviziuni terminale ale nervului tibial și însoțește artera plantară medială. De la originea sa de sub retinaculul flexorului (ligamentul lacinat), nervul plantar medial trece sub acoperirea abductorului hallucis și apare între acest mușchi și flexor digitorum brevis. El dă naștere unui nerv digital plantar propriu-zis și se împarte în fața bazelor oaselor metatarsiene în 3 nervi digitali plantari comuni.

  Ramurile nervului plantar medial sunt următoarele:

  • Ramurile cutanate străpung aponevroza plantară între abductor hallucis și flexor digitorum brevis și se distribuie la nivelul pielii tălpii piciorului

  • Ramurile musculare alimentează abductorul hallucis, flexorul digitorum brevis, flexorul hallucis brevis și primul lumbrical; cele care alimentează abductorul hallucis și flexorul digitorum brevis iau naștere din trunchiul nervului în apropierea originii sale și intră pe suprafețele profunde ale mușchilor; ramura flexorului halucis brevis izvorăște din nervul digital plantar propriu-zis spre partea medială a degetului mare, iar cea care alimentează primul lumbrical din primul nerv digital plantar comun

  • Ramiile articulare alimentează articulațiile tarsului și ale metatarsului

  • Nervul digital plantar propriu-zis al degetului mare alimentează flexorul hallucis brevis și pielea de pe fața medială a degetului mare; fiecare nerv digital plantar propriu-zis dă naștere unor filamente cutanate și articulare; vizavi de ultima falangă, acești nervi digitali trimit în sus o ramură dorsală, care alimentează structurile din jurul unghiei; continuarea acestor nervi se distribuie la nivelul mingii degetului de la picior

  • Cei 3 nervi digitali plantari comuni trec între diviziunile aponevrozei plantare, iar fiecare se împarte în 2 nervi digitali plantari proprii; cele ale primului nerv digital plantar comun alimentează părțile adiacente ale degetelor mari și ale celui de-al doilea, în timp ce cele ale celui de-al doilea alimentează părțile adiacente ale celui de-al doilea și al treilea deget de la picior, iar cele ale celui de-al treilea alimentează în mod similar părțile adiacente ale celui de-al treilea și al patrulea deget de la picior; cel de-al treilea nerv digital plantar comun primește o ramură comunicantă de la nervul plantar lateral, în timp ce primul dă o ramură către primul mușchi lumbrical

    Nervul plantar lateral alimentează pielea celui de-al cincilea deget și jumătatea laterală a celui de-al patrulea deget, precum și majoritatea mușchilor profunzi. Acesta trece împreună cu artera plantară laterală spre partea laterală a piciorului, aflându-se între flexor digitorum brevis și quadratus plantae și, în intervalul dintre primul mușchi și abductorul digit minimi quinti, se împarte într-o ramură superficială și una profundă. Înainte de diviziunea sa, el alimentează quadratus plantae și abductorul digit minimi quinti.

    Ramura superficială a nervului plantar lateral se împarte într-un nerv digital plantar propriu și un nerv digital plantar comun; nervul digital plantar propriu alimentează partea laterală a degetului mic, flexorul digit minimi (quinti) brevis și cei 2 interosoși ai celui de-al patrulea spațiu intermetatarsian. Nervul digital plantar comun comunică cu a treia ramură digitală plantară comună a nervului plantar median și se împarte în 2 nervi digitali plantari proprii care alimentează părțile laterale adiacente ale celui de-al patrulea și al cincilea deget de la picior.

    .