Relații neurologice
Umerul este legat de coloana vertebrală din punct de vedere neurologic prin relații senzoriale, motorii și simpatice. Fiecare dintre aceste relații este evaluată mai detaliat pe parcursul acestei secțiuni și în restul capitolului.
Măduva spinării este înconjurată de meninge (dura mater, arahnoid mater și pia mater), care, la nivelul foramen magnum, sunt direct continue cu cele care acoperă creierul (Fig. 5-8).35 Măduva spinării este o structură segmentată, după cum indică atașamentele a 31 de perechi (8 cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 sacrale și 1 coccigiană) de nervi spinali.35 Nervul spinal cervical, sau nervul spinal mixt, este format prin convergența rădăcinilor nervoase spinale dorsale și ventrale în apropierea foraminelor intervertebrale (vezi Fig. 5-8).35 Rădăcina ventrală este compusă în principal din fibre somatice eferente (80% motorii, 20% senzoriale) care transportă impulsurile motorii către mușchii voluntari.35 Aceste fibre somatice, sau axoni, își au originea în corpurile celulelor nervoase situate în cornul ventral al măduvei spinării. Discul intervertebral cervical corespunzător și articulația uncovertebrală se află în imediata apropiere a rădăcinii nervoase ventrale (Fig. 5-9).35 Rădăcina nervoasă dorsală este în întregime senzorială și transportă impulsuri aferente înapoi în cornul dorsal al măduvei spinării de la surse somatice, viscerale și vasculare.35 Corpurile celulare ale acestor fibre aferente, sau axoni, sunt situate în ganglionii spinali ai rădăcinii dorsale.35 Ganglionii rădăcinii dorsale sunt ovale și sunt localizați, de obicei, între perforația în dura mater, de către rădăcina dorsală, și foraminele intervertebrale (vezi Fig. 5-9).35 Primul și al doilea ganglion cervical, însă, se află pe arcurile vertebrale ale atlasului și, respectiv, ale axisului.35 Articulațiile facetale cervicale se află în imediata apropiere a rădăcinilor nervoase dorsale.
Cum nervul spinal mixt iese din foramina intervertebrală, acesta se ramifică imediat în mai multe ramuri nervoase. Nervul meningeal recurent (sinuvertebral) se ramifică din nervul spinal mixt chiar la ieșirea din foraminele intervertebrale.22,35-37 Nervul meningeal recurent primește apoi intrări de la rami communicantes gri.22,35,37 Acest nerv, acum un amestec de nervi senzitivi și simpatici, se întoarce înapoi prin foraminele intervertebrale pentru a inerva dura mater, pereții vaselor de sânge, periostul, ligamentele, articulațiile uncovertebrale și discurile intervertebrale din regiunea ventrolaterală a canalului spinal.22,23,35-37 Ocazional, ramuri ale nervului meningeal recurent inervează dura dorsală, periostul și ligamentele.22,35,37
După ce părăsește foraminele intervertebrale, nervul spinal mixt se împarte în ramuri dorsale (posterioare) și ventrale (anterioare) (vezi Fig. 5-9).22,35 În apropierea originii sale, fiecare ramură ventrală primește o ramură cenușie comunicantă de la ganglionul simpatic corespunzător.22,35 Ramul dorsal al nervului/ nervului spinal cervical se împarte, cu excepția primului cervical, în ramuri mediale și laterale pentru a aproviziona mușchii și pielea regiunilor posterioare ale gâtului.22,35,36 Ramul medial este, de asemenea, distribuit la capsulele articulațiilor facetale cervicale, unde retransmite intrarea aferentă de la fibrele de mecanoreceptori încapsulați de tip I, II și III și nociceptorii necapsulați de tip IV înapoi la cornul dorsal al măduvei spinării.22,36,37
Receptorii de tip I sunt cei mai abundenți în capsulele articulare ale articulațiilor facetale cervicale, ale umărului și ale șoldului.39 Numărul real de receptori de tip I activi poate scădea mai rapid la pacienții mai în vârstă sau la cei care au suferit traume repetate din cauza localizării superficiale a acestor mecanoreceptori în capsula articulară. Un studiu a arătat o densitate mai mare de mecanoreceptori de tip II decât de tip I la nivelul coloanei vertebrale cervicale.38 Totuși, subiecții (n = 3) au fost puțini și fie erau decedați, fie suferiseră leziuni traumatice la nivelul coloanei cervicale înainte de momentul studiului.38 Receptorii de tip I trag impulsuri timp de până la 1 minut (se adaptează lent) după stimulare și sunt activați de deformarea în intervalul de început sau de sfârșit de tensiune pentru capsulă.23 Receptorii de tip I produc efecte reflexogene tonice asupra mușchilor gâtului și ai membrelor, senzație posturală (prag scăzut) și kinestezică, precum și inhibiția durerii.23,38-40
Receptorii de tip II, care sunt localizați în profunzimea capsulei articulare, emit un impuls timp de o jumătate de secundă (se adaptează rapid) după stimulare și sunt activați de deformarea la începutul sau la mijlocul intervalului de tensiune pentru capsula articulară.23 Acești receptori sunt cei mai abundenți la nivelul gleznei și al piciorului, al încheieturii mâinii și al mâinii și al articulațiilor temporomandibulare.39 Receptorii de tip II sunt responsabili de efectele reflexogene dinamice (fazice) asupra mușchilor trunchiului și membrelor.23,38-40 Aceștia furnizează, de asemenea, informații despre accelerarea și decelerarea articulației (prag scăzut).39 Mecanoreceptorii de tip II pot fi, de asemenea, activați pentru a inhiba durerea.
Receptorii de tip III sunt, de asemenea, mecanoreceptori dinamici. În cadrul capsulelor articulațiilor facetale ale coloanei vertebrale cervicale, acești receptori se găsesc la joncțiunea dintre capsula fibroasă densă și țesutul subsinovial areolar liber.38 Acești mecanoreceptori se pot găsi, de asemenea, în ligamente și tendoane.38,39 Aceștia au un prag ridicat de activare și se adaptează foarte lent.38,39 Mecanoreceptorii de tip III au cea mai mică densitate în capsulele articulațiilor facetale ale coloanei vertebrale cervicale în comparație cu cei de tip I și II.38
Receptorii de tip IV sunt responsabili de transmiterea impulsurilor care ajung în cele din urmă la centrii superiori ai creierului pentru a fi percepute ca stimuli dureroși.39 Acești nociceptori pot fi activați de traume sau de stimulare chimică (mediatori ai inflamației).23 În plus, cei trei mecanoreceptori încapsulați (tipurile I-III) pot produce un stimul nociv ca răspuns la mișcarea excesivă a articulației.39
Ramurile cervicale ventrale alimentează porțiunile anterioare și laterale ale gâtului.22,35 A treia ramură ventrală cervicală apare între mușchii longus capitis și scalenus medius.22,35 Ramurile ventrale ale nervilor spinali cervicali de la al patrulea până la al optulea apar între scalenus anterior și scalenus medius.22,35
Cele patru ramuri ventrale cervicale superioare formează plexul cervical. Cele patru inferioare, inclusiv primul ramus ventral toracic, formează plexul brahial (Fig. 5-10).22,41 Plexul cervical alimentează unii mușchi nucali, diafragma și zonele de piele din cap, gât și torace.22,41 Formarea plexului brahial permite rearanjarea fibrelor somatice și autonome eferente și aferente, astfel încât acestea să fie redirecționate prin diferitele trunchiuri, diviziuni și cordoane în canalele cele mai adecvate (ramuri terminale) pentru a fi distribuite către mușchii, pielea, vasele și glandele din membrele superioare.22,41
Nervul scapular dorsal (C5) provine din cea mai înaltă rădăcină a plexului brahial (a se vedea Fig. 5-10).22,41 Acesta străbate mușchiul scalenus medius în timp ce se deplasează pentru a alimenta mușchii levator scapulae și mușchii romboidali major și minor.22,41 Nervul suprascapular (C5 și C6) provine din trunchiul superior al plexului brahial.22,41 Acesta alimentează mușchii supraspinos și infraspinos, articulațiile glenohumerală și acromioclaviculară și vasele suprascapulare.22,41 Nervul axilar (C5 și C6) provine din cordonul posterior al plexului brahial.22,41 Acesta alimentează articulația glenohumerală și mușchii deltoid și teres minor.22,41 Nervul subscapular superior (C5 și C6) provine din cordonul posterior și inervează mușchiul subscapular.2,22 Nervul subscapular mijlociu, sau nervul toracodorsal (C7 și C8), provine din cordonul posterior și inervează mușchiul latissimus dorsi.2,22 Nervul subscapular inferior (C5 și C6) provine, de asemenea, din cordonul posterior, în apropierea nervului subscapular superior și a nervilor toracodorsali. Nervul subscapular inferior inervează mușchii subscapularis și teres major.2,22
22