Circulația arterială
Arterele carotide comune (ACC) se bifurcă în gât, de obicei vizavi de marginea superioară a cartilajului tiroidian, în arterele carotide interne (ACI), care sunt situate posterior, ca o prelungire directă a CCA, și în arterele carotide externe (ECA), care se desfășoară mai anterior și mai lateral. ICA se deplasează în spatele faringelui; ele nu dau nici o ramificare în gât. Figura 2-10A prezintă arterele carotide în gât. Figura 2-10B prezintă ramurile arterei carotide externe, care alimentează fața și principalele structuri craniene, cu excepția creierului. ACI-urile intră apoi în craniu prin canalul carotidian din interiorul osului petros și formează o curbă în formă de S. ICA din interiorul acestei curbe este denumită de obicei sifonul carotidian. Există trei diviziuni ale ICA în interiorul sifonului – o porțiune intrapetroasă, o porțiune intracavernoasă în interiorul sinusului cavernos și o porțiune supraclinoidală34 (a se vedea Fig. 2-10C). Porțiunea sifonată a ICA (de obicei segmentul clinoidal, dar ocazional segmentul intracavernos) dă naștere la ramuri ale arterelor oftalmice care ies anterior. ICA pătrund apoi în dura mater și dau naștere arterelor coroidiene anterioare și arterelor comunicante posterioare, care se nasc și se desfășoară posterior din porțiunile lor supraclinoide proximale. Terminația ICA intracraniene (așa-numita porțiune în T datorită formei sale) este bifurcația în arterele cerebrale anterioare (ACA), care curg medial, și arterele cerebrale medii (MCA), care curg lateral. Figura 2-11 prezintă principalele ramuri intracraniene ale ICA.
ACE au două canale vasculare majore care alimentează în mod obișnuit fața și care pot acționa ca circulație colaterală în cazul ocluziei ICA: arterele faciale, care se desfășoară de-a lungul obrazului spre puntea nazală, unde sunt denumite artere unghiulare, și arterele preauriculare, care se termină ca artere temporale superficiale. Artera maxilară internă și ramurile faringiene ascendente ale ECA-urilor pot contribui, de asemenea, la circulația colaterală atunci când o ICA se oclude. Arterele maxilare interne dau ramuri ale arterelor meningeale medii, care pătrund în craniu prin foramenul spinosum. Un alt aport arterial important al feței implică ramurile frontale și supratrohleare care își au originea în arterele oftalmice (sistemul ICA), care alimentează fruntea medială deasupra sprâncenei. Atunci când o ICA se ocluzionează, aceste ramuri ECA pot fi o sursă importantă de alimentare colaterală cu sânge.
ACA-urile se desfășoară medial până când ajung la fisurile longitudinale și apoi trec posterior peste corpul calos. Ele alimentează porțiunile mediale anterioare ale emisferelor cerebrale și dau ramuri profunde către nucleii caudați și lobii frontali bazali. Figura 2-12 prezintă ramurile arterelor mici ale ACA-urilor. Prima porțiune a ACA este uneori hipoplazică pe o parte, caz în care ACA din cealaltă parte alimentează ambii lobi frontali mediali. Artera comunicantă anterioară conectează ACA-urile din dreapta și din stânga și asigură un mijloc de circulație colaterală din circulația anterioară din partea opusă atunci când una dintre ACA-uri este hipoplazică sau se ocluzionează.
Tigerea principală a ACA-urilor se desfășoară lateral, dând ramificații ale arterelor lenticulostriate către ganglionii bazali și capsula internă (Fig. 2-13). Deși de cele mai multe ori ramurile penetrante lenticulostriate se nasc din trunchiul principal al ACM, atunci când trunchiul principal este scurt, ramurile lenticulostriate pot lua naștere din ramura de diviziune superioară. Pe măsură ce se apropie de fisurile silviene, ACM se trifurcă în ramuri temporale anterioare mici și în diviziuni superioare și inferioare mari. Diviziunea superioară alimentează porțiunile laterale ale emisferelor cerebrale de deasupra fisurilor silviene, iar diviziunea inferioară alimentează lobii temporali și parietali inferiori sub fisurile silviene. Figura 2-14 este o vedere a suprafeței laterale a emisferei cerebrale stângi care arată ramurile MCA și alimentarea diviziunilor superioare și inferioare ale MCA stângi. Figura 2-15 este o schiță a suprafeței sagitale paramediane a emisferelor cerebrale care arată distribuția ramurilor ACA și ale arterei cerebrale posterioare (APC).
Arterele coroidale anterioare (ACA) sunt artere relativ mici care își au originea în arterele carotide interne după originile arterelor oftalmice și comunicante posterioare. Artera oftalmică se proiectează anterior în partea posterioară a orbitei, în timp ce arterele coroidiene anterioare și arterele comunicante posterioare se proiectează posterior din ACI. ACA se desfășoară posterior și lateral, alergând de-a lungul tractului optic. Ele se situează pe teritoriul dintre componentele circulației anterioare (carotida internă) și posterioare (sistemul vertebrobasilar).35 AChA dau ramuri arteriale penetrante către globus pallidus și membrul posterior al capsulei interne. Ele dau apoi ramuri laterale către lobul temporal medial, iar ramurile mediale alimentează o porțiune a mezencefalului și a talamusului. AChA se termină în corpul geniculat lateral, unde se anastamozează cu ramurile arterei coroidale posterioare laterale ale arterelor cerebrale posterioare și în plexul coroid al ventriculilor laterali, în apropierea coarnelor temporale. Figura 2-16 este un desen al traseului AChA. Figura 2-17 este un desen al unei secțiuni coronale a emisferelor cerebrale care arată distribuția alimentării acestor artere cerebrale și a AChA. Au fost publicate hărți mai detaliate ale distribuției alimentării cu sânge în emisferele cerebrale.36
În mod tradițional, prin convenție, teritoriile arterelor carotide tocmai descrise sunt denumite circulația anterioară (partea anterioară a creierului), în timp ce arterele vertebrale și bazilare și ramurile lor sunt denumite circulația posterioară (deoarece alimentează partea din spate a creierului). Fiecare ICA alimentează aproximativ două cincimi din creier ca volum, în timp ce circulația posterioară reprezintă aproximativ o cincime din total. În ciuda dimensiunilor sale mult mai mici, circulația posterioară conține trunchiul cerebral, o structură critică din punct de vedere strategic pe linia mediană, fără de care conștiința, mișcarea și senzațiile nu pot fi păstrate. Circulația posterioară este construită destul de diferit de circulația anterioară și constă din vase din fiecare parte (ramurile arterelor vertebrale și spinale anterioare), care se unesc pentru a forma arterele liniei mediane care alimentează trunchiul cerebral și măduva spinării. În cadrul circulației posterioare, există o incidență mult mai mare a arterelor asimetrice, hipoplastice; a variabilității aprovizionării și a păstrării modelelor circulatorii fetale.37,38 Porțiunile proximale ale circulației posterioare de pe cele două părți sunt diferite. Pe partea dreaptă, artera subclavie provine din artera innominată, un canal comun care alimentează circulația anterioară și cea posterioară. Pe partea stângă, artera subclaviculară izvorăște de obicei direct din arcul aortic după originea CCA stângă.
Prima ramură a fiecărei artere subclaviculare este artera vertebrală (VA) (Fig. 2-18; vezi și Fig. 2-10). VA se deplasează în sus și în spate până când intră în foramenurile transversale ale celei de-a șasea sau a cincea vertebre cervicale și se desfășoară în interiorul foramenului intravertebral, ieșind pentru a se deplasa în spatele atlasului înainte de a străpunge dura mater pentru a intra în foramenul mare. Porțiunile lor intracraniene se termină la joncțiunea medullopontină, unde cele două VA se unesc pentru a forma artera bazilară. Figura 2-18 prezintă diviziunile VAs: prima porțiune înainte de intrarea în coloana vertebrală osoasă (V1), porțiunea din interiorul coloanelor vertebrale (V2), porțiunea arterei după ieșirea din coloana vertebrală care se arcuiește în spatele atlasului și înainte de intrarea în craniu (V3) și porțiunea intracraniană (V4). În gât, VA-urile au multe ramuri musculare și spinale mici.
Prin porțiunile intracraniene ale VA-urilor dau ramuri ale arterelor spinale posterioare și anterioare, arterele penetrante către măduvă și marile artere cerebeloase inferioare posterioare (PICA-uri). Artera bazilară se desfășoară pe linia mediană de-a lungul clivusului, dând ramuri bilaterale ale arterei cerebeloase inferioare anterioare (AICA) și ale arterei cerebeloase superioare (SCA) înainte de a se diviza la joncțiunea pontomesencefalică în ramuri terminale ale APC (Fig. 2-19). Figura 2-20 este un desen care prezintă principalele ramuri arteriale ale arterelor vertebrale și bazilare intracraniene așa cum apar pe angiograme.
Alimentația vasculară a trunchiului cerebral a fost elaborată de Foix,39-41 Stopford,42 Gillilan,43 și Duvernoy44 și este ilustrată în figura 2-21. Arterele paramediane mari și arterele circumferențiale scurte, mai mici, pătrund prin porțiunile bazale ale trunchiului cerebral în tegmentum. Arterele circumferențiale lungi se desfășoară în jurul trunchiului cerebral dând ramificații către tegmentul lateral. PCA-urile dau artere penetrante către mezencefal și talamus, se desfășoară în jurul pedunculilor cerebrali și apoi alimentează lobii occipitali și suprafața inferioară a lobilor temporali (Fig. 2-22). Cercul lui Willis permite conexiuni între circulațiile anterioare ale fiecărei părți, prin intermediul arterei comunicante anterioare, și între circulațiile posterioare și anterioare ale fiecărei părți, prin intermediul arterei comunicante posterioare (Fig. 2-23).
Alimentarea sanguină a măduvei spinării va fi abordată în capitolul 15, care se ocupă de accidentele vasculare cerebrale medulare.