Artera coronariană descendentă anterioară stângă izolată

Artera coronariană descendentă anterioară stângă (LAD) este aproape întotdeauna cea mai mare dintre cele 3 artere coronare epicardice. LAD subîntinde de obicei ≈50% din masa miocardică a ventriculului stâng, sau aproximativ de două ori mai mult decât arterele coronare drepte sau arterele coronare circumflexe stângi.12 S-a observat că pacienții cu o boală semnificativă a LAD, în special atunci când este implicat vasul proximal, au un prognostic cardiac negativ în comparație cu pacienții cu boală coronariană care nu implică LAD.345 Deși PTCA, stentingul coronarian (STENT) și grefa de bypass al arterei mamare interne stângi (LIMA-LAD) sunt toate utilizate frecvent pentru această leziune cu risc ridicat, abordarea optimă rămâne neclară. Niciun studiu anterior nu a comparat rezultatele pacienților cu boală izolată a LAD tratată cu PTCA versus STENT versus operație LIMA-LAD.

Scopul prezentului studiu a fost de a compara rezultatele pe termen scurt și intermediar ale pacienților cu boală izolată a LAD care au primit PTCA versus STENT versus operație LIMA-LAD.

Metode

Vedere generală

Acesta a fost un studiu observațional retrospectiv de cohortă care a comparat ratele de morbiditate și mortalitate în spital și pe termen mediu, precum și starea funcțională în rândul pacienților cu revascularizare izolată a LAD cu un singur vas care au primit PTCA sau STENT sau LIMA-LAD.

Identificarea pacienților eligibili

Pacienții au fost identificați retrospectiv pentru a fi incluși în studiu din bazele de date PTCA și de chirurgie de bypass coronarian de la Mid America Heart Institute, Kansas City, Mo. Pacienții au fost eligibili pentru includere dacă au fost supuși procedurii între datele de 1 iulie 1993 și 31 octombrie 1997. Pacienții cu revascularizare LAD izolată, documentată angiografic, cu un singur vas, cu o stenoză a diametrului luminal ≥70% (estimată de obicei de ≥1 dintr-un grup de bază de 5 cardiologi invazivi experimentați) în localizarea proximală sau medie a vasului au fost candidați pentru studiu. Decizia cu privire la procedura de revascularizare, dacă este cazul, care să fie utilizată pentru fiecare pacient în parte a fost luată de către medicii clinicieni care gestionează cazul, adesea în urma unei consultări între cardiologi și colegii chirurgi și pacient. Nu au fost utilizate ghiduri sistematice cu privire la momentul utilizării diferitelor modalități de revascularizare a LAD. Doar pacienții care au primit LIMA-LAD au fost incluși în grupul chirurgical. Orice pacient cu stenting coronarian anterior sau cu orice tip de intervenție chirurgicală cardiacă anterioară a fost exclus, precum și orice pacient care prezenta un infarct miocardic acut în evoluție. Toți pacienții care au suferit orice intervenție chirurgicală concomitentă, cum ar fi înlocuirea sau repararea valvei sau chirurgia carotidiană, au fost excluși din grupul chirurgical.

Dacă pacientul a suferit o procedură ulterioară după procedura inițială de revascularizare index, rezultatele au fost analizate după principiul „intention to treat”. De exemplu, pacienții care au fost supuși inițial la PTCA a LAD, dar care au necesitat stentarea vasului în cadrul unei proceduri separate, la distanță de procedura inițială de angioplastie coronariană, au fost analizați ca pacienți PTCA.

Prin utilizarea acestor parametri, au fost identificați un total de 704 pacienți consecutivi cu boală izolată a LAD proximală sau medie care au fost supuși unei proceduri de revascularizare. Acest grup a inclus 469 de pacienți PTCA, 137 de pacienți STENT și 98 de pacienți LIMA-LAD.

Date de bază

Grupurile de pacienți au fost foarte asemănătoare în ceea ce privește variabilele demografice și anatomice de bază. Detaliile sunt prezentate în tabelul 1. Vârstele medii au fost similare (62±13, 60±12 și 61±11 ani), la fel ca și fracțiile de ejecție medii (49±10, 52±10 și 52±10) în grupurile PTCA, STENT și LIMA-LAD, respectiv. Incidența anginei instabile la momentul inițial a fost semnificativ mai mare în grupul LIMA-LAD. Pacienții din grupul PTCA au fost supuși unei angioplastii coronariene singure sau împreună cu aterectomie direcțională în 5,6% din cazuri și aterectomie rotațională în 16%. La pacienții care au primit implantare de stent, 5,8% dintre pacienți au avut aterectomie rotațională și 1,5% au avut aterectomie direcțională. Valorile au fost P=0,003 (aterectomie rotațională) și P=0,05 (aterectomie direcțională) atunci când au fost comparați pacienții cu STENT și PTCA. Toți pacienții din grupul STENT au fost supuși PTCA cu stenting. Pacienții care au primit un stent intracoronarian au fost externați pe ticlopidină și aspirină. S-a folosit umflarea balonului la presiune ridicată și s-a evitat subexpansiunea stentului; în unele cazuri, s-a folosit ecografia intravasculară ca ghid. Angiografia a evidențiat obstrucții coronariene în vasele non-LAD la un număr mic de pacienți din grupurile PTCA, STENT și CABG (stenoză ≥70% în artera coronară dreaptă: 1,2%, 1,4% și, respectiv, 5,6%; în artera circumflexă: 2,5%, 1,4% și, respectiv, 14,0%). De remarcat că pacienții cu CABG au avut o incidență mai mare a vaselor non-LAD total obstrucționate în artera coronară dreaptă și artera circumflexă stângă (pacienții cu PTCA: 0,3% și, respectiv, 0,7%; pacienții STENT: 5,6% și, respectiv, 0,8%; și pacienții CABG: 0,7% și, respectiv, 2,8%). PTCA anterioară fusese efectuată la 33,5%, 34,3% și 41,8% (P=0,29) dintre pacienții PTCA, STENT și, respectiv, CABG. PTCA LAD anterioară fusese efectuată la 22%, 25,5% și 28,6% dintre pacienții PTCA, STENT și, respectiv, CABG (P=0,34). Boala LAD proximală a fost prezentă mai des în grupul LIMA-LAD decât în celelalte 2 grupuri (tabelul 1). Alte caracteristici inițiale majore ale celor 3 grupuri au fost similare; aceste caracteristici au inclus sexul pacientului, creatinina inițială și diabetul.

Follow-Up

Follow-up-ul a fost complet la 97% dintre pacienți și a fost efectuat între noiembrie 1997 și februarie 1998. Un sondaj cuprinzător de urmărire a utilizat atât chestionare prin poștă, cât și prin telefon. În plus față de sondajul de urmărire, au fost analizate înregistrările ulterioare din spital și din ambulatoriu ale tuturor pacienților care au raportat orice eveniment major.

Analiză statistică

Analizele de supraviețuire Kaplan-Meier au fost efectuate pentru a evalua diferențele în ceea ce privește rezultatele intermediare între cele 3 grupuri. Supraviețuirea fără evenimente a fost definită ca absența decesului, a infarctului miocardic și a procedurilor de revascularizare repetată. Infarctul miocardic procedural a fost definit ca fiind prezența unor noi unde Q care aveau o lățime de 0,03 secunde și/sau o treime din complexul QRS în ≥2 derivații contigue. S-a efectuat o analiză multivariabilă care a evaluat predictorii independenți ai procedurilor de revascularizare ulterioare. Revascularizarea repetată a fost modelată prin utilizarea modelului de regresie cu hazard proporțional Cox. Grupul de tratament (PTCA versus STENT versus LIMA-LAD) a fost forțat în model, iar selecția variabilă în trepte a fost utilizată pentru a identifica alți factori semnificativi. Variabilele categoriale au fost comparate utilizând testul t al lui Student și metodele χ2.

Rezultate

Evenimentele intraspitalicești au fost rare în toate cele 3 grupuri (tabelul 2). Decesul intraspitalicesc a survenit la 5 (1,1%) dintre cei 469 de pacienți PTCA; niciun pacient nu a decedat în spital în grupul STENT sau LIMA-LAD (P=NS). Durata mediană a șederii după procedură a fost de numai 1 zi atât pentru grupul PTCA, cât și pentru grupul STENT; aceasta a fost semnificativ mai scurtă decât durata mediană a șederii de 5 zile în grupul LIMA-LAD (P<0,001). Atacul ischemic tranzitoriu intraspitalicesc fără sechele neurologice permanente a apărut la 2 pacienți din grupul LIMA-LAD; niciun pacient nu a suferit o complicație neurologică postprocedurală în grupul PTCA sau STENT (P=NS).

Supravegherea pe termen mediu a fost obținută la 97% dintre pacienți, cu o medie de 27±13 luni. Frecvența procedurilor de revascularizare repetată a fost semnificativ mai mare atât în grupul PTCA, cât și în grupul STENT, comparativ cu grupul LIMA-LAD (figura 1). Necesitatea unei proceduri de revascularizare ulterioară în grupul STENT (24%) a fost marginal mai mică decât în grupul PTCA (30%, P=0,11). Frecvența infarctului miocardic a fost scăzută în toate grupurile, fără diferențe semnificative între ele. Mortalitatea actuarială la 2 ani a avut tendința cea mai scăzută (1,1%) în grupul LIMA-LAD, comparativ cu 2,6% în grupul STENT și 3,9% în grupul PTCA, deși diferențele nu au întrunit semnificația statistică (P=0,33) (figura 2) (figura 2). Avantajul de supraviețuire al LIMA-LAD față de PTCA a fost exagerat la pacienții care au avut boala LAD proximală, mai degrabă decât boala LAD medie. Pacienții cu boală LAD proximală care au fost supuși PTCA au avut o mortalitate la 2 ani de ≈5%.

Prin utilizarea modelării analizei multivariabile, singurii factori bazali semnificativi rezultați care au prezis necesitatea unor proceduri ulterioare au fost PTCA (odds ratio, 4,7 față de LIMA-LAD), STENT (odds ratio, 3,3 față de LIMA-LAD) și diabetul (odds ratio, 1,45 față de non-diabetici) (Tabelul 3).

Supraviețuirea totală fără evenimente, calculată folosind metodologia actuarială (Kaplan-Meier), a fost substanțial mai bună în grupul LIMA-LAD decât în grupul PTCA sau STENT (Figura 3).

Discuție

Studiul de față a arătat că revascularizarea pentru boala izolată a LAD folosind PTCA, STENT sau LIMA-LAD a dus la rate scăzute de morbiditate și mortalitate în spital și la rezultate bune pe termen mediu. Revascularizarea repetată a fost necesară semnificativ mai des atât după PTCA, cât și după STENT decât după LIMA-LAD, iar supraviețuirea fără evenimente a fost superioară în grupul LIMA-LAD. Mortalitatea pe termen mediu nu a fost semnificativ diferită, dar s-au observat tendințe consecvente, cu cea mai mică mortalitate în grupul LIMA-LAD, o rată de mortalitate ușor mai mare în grupul STENT și cea mai mare mortalitate după PTCA.

În general, pacienții cu boală coronariană cu un singur vas sunt tratați cu terapie medicală sau PTCA. Într-un studiu care a comparat angioplastia cu medicina6, 69 dintre cei 212 pacienți cu boală cu un singur vas care au fost repartizați în mod aleatoriu la PTCA sau la terapie medicală aveau o stenoză semnificativă în LAD proximală. La urmărirea după 6 luni, pacienții PTCA au avut o toleranță superioară la efort și o stare anginoasă îmbunătățită în comparație cu pacienții tratați medicamentos. Cu toate acestea, PTCA a LAD este limitată de apariția frecventă a restenozei.78 În comparație cu PTCA a LAD proximală, s-a documentat faptul că STENT are ca rezultat o scădere semnificativă a riscului de restenoză.91011 Un studiu care a implicat 120 de pacienți cu stenoză izolată simptomatică a LAD a randomizat pacienții pentru STENT sau PTCA.9 Ratele de restenoză la 12 luni au fost de 19% pentru grupul cu stent față de 40% pentru grupul cu PTCA (P=0,02). În plus, ratele la 12 luni ale supraviețuirii fără evenimente au fost de 87% după stenting față de 70% după angioplastie (P=0,04).

Chirurgia de stenting folosind LIMA-LAD a fost documentată ca fiind o strategie de tratament eficientă pentru stenoza izolată a LAD proximală.12 Au fost efectuate studii care au comparat LIMA-LAD cu PTCA a LAD. Un studiu a arătat rate de supraviețuire pe termen lung similare în aceste 2 grupuri, cu o nevoie mai mare de proceduri repetate de revascularizare în grupul PTCA și o incidență mai mică a evenimentelor cardiace globale la pacienții care au fost supuși la LIMA-LAD.13 Un alt studiu în care pacienții au fost repartizați aleatoriu la operație de bypass, PTCA sau terapie medicală a indicat că pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale care a inclus LIMA-LAD au avut o incidență semnificativ mai mică a evenimentelor cardiace în timpul urmăririi decât pacienții repartizați la PTCA sau terapie medicală.14 În 2 studii cu baze de date mari, ajustarea riscului prin hazard-analiză a relevat faptul că pacienții cu boală a LAD, în special în segmentul proximal, au avut rezultate superioare pe termen mediu după operația de CABG decât după PTCA.34 În cazul bolii cu un singur sau două vase care nu implică LAD, rezultatele au fost similare după operația de bypass sau PTCA. Studiile de urmărire care se întind pe o perioadă de 17 ani indică faptul că persoanele cu boală LAD cu un singur vas au rate de supraviețuire pe termen lung după LIMA-LAD care sunt la fel de bune sau mai bune decât ratele într-o populație de vârstă corespunzătoare fără boală coronariană la momentul inițial.15

Studiul de față arată, la fel ca și studiile anterioare,16 că STENT este superior PTCA în ceea ce privește necesitatea de a repeta procedurile de revascularizare. Cu toate acestea, în studiul de față, 24% dintre pacienți au necesitat încă o altă procedură după STENT. Pe de altă parte, procedurile repetate după LIMA-LAD au fost destul de neobișnuite și au apărut semnificativ mai rar decât după PTCA sau stenting.

Operația de AVC implică rate de morbiditate precoce substanțial mai mari decât abordările percutanate. Durata mediană a șederii postprocedură a fost de 5 zile după LIMA-LAD față de numai 1 zi fie pentru PTCA, fie pentru STENT. Cu toate acestea, ratele mortalității intraspitalicești au fost similare în cele 3 grupuri. Deși s-a demonstrat că o durată mai mică a șederii prezintă avantaje inițiale în ceea ce privește costurile și confortul pacientului, necesitatea de a repeta procedurile de revascularizare în timpul urmăririi compensează cel puțin parțial aceste beneficii timpurii ale abordării mai puțin invazive.17

Limitele studiului

Studiul de față nu este un studiu randomizat; prin urmare, este posibil ca diferențele de bază dintre grupuri să fi explicat o parte din diferențele observate. Cu toate acestea, constatările au fost foarte coerente cu alte rapoarte recente privind aceste proceduri. Tehnica și tehnologia continuă să se îmbunătățească rapid în domeniul revascularizării coronariene. De exemplu, stenturile coronariene continuă să evolueze cu modele îmbunătățite și cu potențial de terapie adjuvantă, cum ar fi radiația intracoronariană, care poate reduce ratele de restenoză.18 Chirurgia CABG minim invazivă fără utilizarea bypass-ului cardiopulmonar este explorată ca o opțiune mai puțin traumatică pentru LIMA-LAD.19 Aceste schimbări, atunci când sunt încorporate în practica clinică, pot modifica rezultatele relative la pacienții cu boală izolată a LAD.

Studiul de față confirmă faptul că pacientul cu boală izolată a LAD are 3 opțiuni eficiente de revascularizare. Studii suplimentare vor fi importante în evaluarea eficacității terapiei medicale agresive (de exemplu, medicamente hipolipemiante, terapie antiplachetară și β-blocante), fie ca alternativă, fie ca terapie adjuvantă pentru revascularizarea coronariană la pacienții cu boală izolată a LAD.20

Reprint requests to James H. O’Keefe, Jr, MD, Mid America Heart Institute, 4401 Wornall Rd, Kansas City, MO 64111.