De Erin Brennan, MD, MPH
EMS MEd Editor, Maia Dorsett, MD, PhD, FAEMS
Recent pe Twitter, unul dintre colegii noștri, Joshua Stilley, un medic EMS, a postat pe Twitter următoarele:
Îmi place să descriu lucruri precum compresiile de înaltă calitate și un BVM bun ca fiind fundamentale. „Fundamentale” le face să pară că sunt ușoare. În realitate, nu este greu de greșit, dar este esențial să fie corect pentru o îngrijire de înaltă calitate.
– Joshua Stilley (@JoshuaStilley) 19 ianuarie 2020
Descrierea sa sugerează o schimbare importantă în lexicul nostru. Modul în care descriem lucrurile atribuie o valoare – iar elementar implică faptul că este ușor de făcut și sună mult mai puțin atractiv decât „avansat”. Dar există un număr mare de dovezi care sugerează că nu numai că îngrijirea BLS este fundamentală pentru rezultate bune, dar că unele aspecte ale îngrijirii „avansate” pot distrage atenția/distrăge atenția de la „elementele fundamentale” care fac cu adevărat diferența pentru pacienți.
OPALS
Gorilla 800-libră de literatură pe această temă este studiul Ontario Prehospital Advanced Life Support (OPALS), care este o lectură obligatorie pentru orice medic EMS sau profesioniști . Studiul OPALS a fost un studiu înainte și după care a examinat rezultatele pacienților înainte și după introducerea suportului vital avansat cu provincia Ontario, Canada. Investigatorii OPALS s-au concentrat pe trei afecțiuni: stop cardiac, traumatisme majore și detresă respiratorie.
Stop cardiac
Investigatorii OPALS au înrolat 5638 de pacienți: 1319 pacienți consecutivi într-o fază de defibrilare rapidă (suport vital de bază) timp de 12 luni și 4247 într-o fază de suport vital avansat a studiului lor . Rezultatul principal al studiului lor, rata de supraviețuire până la externarea din spital, nu s-a îmbunătățit semnificativ atunci când au trecut de la faza de defibrilare rapidă la faza de suport vital avansat (de la 5,0% la 5,1%, P = 0,83) . Ei au observat o îmbunătățire a ratelor de ROSC (de la 12,9% la 18,0%, P < 0,001) și a supraviețuirii până la internarea în spital (de la 10,9% la 14,6%, P <0,001), dar nicio creștere a numărului de supraviețuitori cu rezultate neurologice bune (categoria de performanță cerebrală 1) (78,3% față de 66,8%, P = 0,83) .
În ciuda lipsei de dovezi privind eficacitatea suportului vital avansat în cazul stopului cardiac în afara spitalului, faza I a studiului OPALS a evidențiat importanța altor componente ale lanțului de supraviețuire, inclusiv intervalele de răspuns ale EMS, resuscitarea de către spectatori, resuscitarea de către poliție sau pompieri și defibrilarea precoce . După optimizarea defibrilării BLS, comunitatea din Ontario a înregistrat o creștere a supraviețuirii la AVALS de la un procent publicat anterior de 2,5% la 3,5% în general . Punctul forte al studiului OPALS constă în numărul mare de pacienți înrolați într-o varietate de medii comunitare. Deși, niciunul dintre aceste medii nu ar putea fi considerat rural și este posibil ca aplicațiile acestor constatări la o populație rurală să nu producă aceleași rezultate.
Constatările studiului OPALS sunt în concordanță cu cele ale unui studiu observațional de cohortă al unui eșantion de beneficiari Medicare care au suferit OHCA realizat de Sanghavi et al. în perioada 2009 – 2011 . Autorii au constatat că supraviețuirea până la externarea din spital a fost mai mare la cei tratați prin BLS (13,1% v 9,2%) . Supraviețuirea la nouăzeci de zile (8,0% vs 5,4% ) și funcția neurologică în rândul pacienților spitalizați (21,8% vs 44,8%) s-au dovedit a fi, de asemenea, mai mari în grupul BLS .
Întrebarea este de ce? Deși există cu siguranță factori de confuzie care pot fi luați în considerare, lucrările ulterioare nu au constatat niciun beneficiu sau un beneficiu minim pentru intervențiile „de bază” specifice ALS, cum ar fi epinefrina, antiaritmicele sau intubația endotraheală în stop cardiac pentru supraviețuirea neurologică intactă la pacienții adulți care au suferit OHCA . Este posibil ca, în absența prioritizării intervențiilor, „disponibilitatea” unor astfel de intervenții ALS să interfereze cu cele mai fundamentale componente ale resuscitării din stop cardiac în afara spitalului de către EMS – defibrilarea precoce și compresiile de calitate.
Traumatisme majore
Datele sunt convingătoare pentru îngrijirea BLS în cazul stopului cardiac, dar este același lucru în cazul traumatismelor grave? Studiul OPALS a investigat dacă îngrijirea ALS (intubație endotraheală, administrare de fluide intravenoase) a îmbunătățit supraviețuirea până la externarea din spital la pacienții cu traumatisme recente (mai puțin de 8 ore) și cu un scor de gravitate a leziunilor mai mare de 12 . Studiul nu a constatat nicio diferență substanțială în ceea ce privește supraviețuirea până la externarea din spital între îngrijirea BLS și ALS (81,8% pentru BLS și 81,1% pentru ALS). De fapt, la cei cu GCS <9 îngrijirea ALS a crescut mortalitatea (60,1% v 51,2%).
Raționamentul pentru acest lucru se poate datora transportului întârziat la spital în timp ce intervențiile ALS sunt efectuate la fața locului sau complicațiilor intubației endotraheale. O meta-analiză realizată de Lieberman et al. efectuată înainte de publicarea studiului OPALS privind traumatismele a ajuns la aceeași concluzie – nu există niciun beneficiu al intervenției ALS la fața locului pentru pacienții cu traumatisme majore.
Autorii postulează, de asemenea, că întârzierea îngrijirii definitive pentru a efectua intervenții ALS la fața locului este cauza care stă la baza constatărilor. Un studiu mai recent realizat de Rappold și colab. a evaluat supraviețuirea la pacienții cu traumatisme penetrante într-un mediu urban care au fost transportați prin ALS, BLS sau poliție . Constatările lor sunt în concordanță cu datele anterioare. Aceștia au constatat că OR-ul general ajustat a identificat o probabilitate de 2,51 ori mai mare de a muri dacă sunt tratați cu asistență ALS. Rezultatele acestor studii subliniază faptul că îngrijirea definitivă pentru pacienții traumatizați grav este cel mai probabil să fie în sala de operație, mai degrabă decât pe marginea autostrăzii.
În plus, pe măsură ce cunoștințele noastre evoluează cu privire la efectul hipotensiunii permisive la pacienții traumatizați, constatările care susțin îngrijirea BLS ca fiind optimă au din ce în ce mai mult sens .
Distresul respirator
Există dovezi care susțin importanța îngrijirii BLS la pacienții traumatizați grav și la pacienții care suferă un stop cardiac în afara spitalului, dar diferența BLS vs ALS este valabilă pentru detresa respiratorie? OPALS a evaluat adăugarea intervențiilor ALS la un sistem de suport vital BLS și a constatat o scădere globală a ratei de deces de 1,9%puncte de vârstă pentru pacienții internați în spital .
Cu toate acestea, decesele în departamentul de urgență au rămas neschimbate. Interesant este că, chiar și în faza ALS a studiului, echipajele ALS au răspuns doar la 56% dintre apeluri și chiar și atunci intervențiile ALS au fost rareori folosite (intubație endotraheală 1,4%, administrare de medicație intravenoasă 15%). A existat o creștere mare a medicamentelor utilizate pentru ameliorarea simptomelor (de la 15,7% la 59,4%) și o creștere a evaluării paramedicilor privind îmbunătățirea pacientului în timpul transportului (de la 24,5% la 45,8%). Odată cu adăugarea CPAP la domeniul de practică BLS, este posibil ca nevoia de îngrijire de nivel ALS pentru pacienții cu insuficiență respiratorie acută să se schimbe.
O meta-analiză realizată de Williams et al. în 2013 a reunit date din 5 studii reprezentând puțin peste 1000 de pacienți. Aceștia au constatat o scădere semnificativă a numărului de intubații (odds ratio 0,31) și a deceselor (odds ratio 0,41) în grupul CPAP.
Dincolo de OPALS
Înțeleg că OPALS nu a studiat fiecare diagnostic prespitalicesc. Într-adevăr, există boli sensibile la timp în care nivelul de îngrijire ALS face diferența în ceea ce privește rezultatul pacientului.
Infarctul miocardic
Capacitatea de a efectua, interpreta un EKG cu 12 derivații, prenotifica și transporta la destinația corectă poate scurta timpul de la ușă la balon, ceea ce duce la o dimensiune mai mică a infarctului și la reducerea morbidității și mortalității . Beneficiul pentru acești pacienți pare să provină din capacitatea de a comunica spitalului rezultatele critice ale EKG-ului. Acest lucru se poate face prin interpretare paramedicală și raport radio sau prin achiziția EKG BLS și transmiterea la spital pentru interpretarea medicului.
Sepsis
Un studiu bazat pe King County a evaluat efectul plasării cateterului intravenos și al resuscitării cu fluide intravenoase la pacienții cu sepsis sever și a constatat o scădere a mortalității în spital pentru ambele subseturi de pacienți . Autorii formulează ipoteza că, la fel ca în cazul IM, beneficiul pentru pacienți poate fi legat de notificarea timpurie a spitalului și de un management agresiv și timpuriu al acestor pacienți la urgențe, pe lângă resuscitarea cu fluide înainte de spitalizare. Studiile ulterioare au identificat un beneficiu pentru resuscitarea fluidelor în sine la pacienții septici care prezintă hipotensiune inițială .
Pacientul EMS care se prăbușește
Cel mai bun rezultat al unui stop cardiac este cel care a fost prevenit să se întâmple în primul rând. Într-un efort de a reduce incidența stopurilor cardiace atestate de EMS, cercetările recente ale lui Pinchalk et al de la Pittsburg EMS au analizat un pachet de îngrijire critică „stay and play” pentru furnizorii de EMS pentru a stabiliza pacienții medicali grav bolnavi, în încercarea de a reduce incidența stopurilor cardiace după contactul EMS .
Această cercetare nu este încă publicată, dar este interesantă. Furnizorii de îngrijire din acest sistem EMS urban au fost încurajați să rămână pe scenă până când obiectivul de îngrijire critică a fost îndeplinit. Aceste obiective includ gestionarea agresivă a căilor respiratorii și a detresei respiratorii / insuficienței respiratorii, gestionarea agresivă a hipotensiunii și gestionarea disritmiilor subiacente.
Acest protocol subliniază importanța îngrijirii BLS inițial în gestionarea căilor respiratorii cu BVM și OPA / NPA, cu plasarea avansată a căilor respiratorii efectuată după resuscitarea fluidelor și gestionarea disritmiei. După manevrele inițiale BLS privind căile respiratorii, îngrijirea ALS devine necesară cu inserția IV/IO și recunoașterea și gestionarea disritmiei, precum și inițierea vasopresoarelor, dacă este cazul. Odată cu punerea în aplicare a acestui pachet de îngrijire critică, Pittsburgh EMS a înregistrat o scădere a ratei de stop cardiac după contactul cu EMS de la 12,1% la 5,8% (p = 0,0251). Acest pachet de îngrijire face acum parte din protocoalele EMS la nivel de stat din Pennsylvania.
Puncte de luat acasă privind îngrijirea ALS vs. BLS
Standardul de îngrijire EMS a evoluat de-a lungul timpului către îngrijirea de nivel ALS în multe comunități din întreaga lume. Pentru a justifica costul menținerii acestui nivel de îngrijire și de calificare pentru furnizori, ar trebui să existe îmbunătățiri considerabile în ceea ce privește rezultatele orientate spre pacient, cum ar fi supraviețuirea intactă din punct de vedere neurologic după un stop cardiac în afara spitalului și scăderea morbidității și mortalității după traumatisme majore.
Rezultatele mai multor studii mari pun la îndoială beneficiul intervențiilor ALS atunci când îngrijirea BLS este optimizată. Revizuirea literaturii de specialitate sugerează că înțelegerea de către sistemele EMS și furnizorii de servicii medicale de urgență a intervențiilor care conduc la rezultate optime este mai complexă decât simpla distincție între îngrijirea BLS și ALS.
Câțiva pacienți vor beneficia de intervenții avansate, cum ar fi resuscitarea fluidelor și gestionarea disritmiei, în timp ce alții necesită un transport rapid către îngrijirea definitivă în sala de operație. În timp ce problema referitoare la ce nivel de îngrijire este cel mai bun pentru fiecare pacient în parte este departe de a fi rezolvată, este clar că faza prespitalicească a îngrijirii tuturor pacienților este extrem de importantă pentru rezultat.
Citește în continuare: Contează cu adevărat ALS?
Despre autor
Dr. Brennan este medic de urgență și director medical la Spitalul DMC Sinai-Grace din Detroit. Ea este cadru didactic la EMS Fellowship de la Wayne State University din Detroit.
1. Stiell, I. G., Nesbitt, L. P., Pickett, W., Munkley, D., Spaite, D. W., Banek, J., . . pentru Grupul de studiu OPALS. (2008). Studiul OPALS privind traumatismele majore: Impactul susținerii avansate a vieții asupra supraviețuirii și morbidității. CMAJ : Canadian Medical Association Journal = Journal De L’Association Medicale Canadienne, 178(9), 1141-1152.
2. Stiell, I. G., Spaite, D. W., Field, B., Nesbitt, L. P., Munkley, D., Maloney, J., . . . Grupul de studiu OPALS. (2007). Suport vital avansat pentru detresă respiratorie în afara spitalului. The New England Journal of Medicine, 356(21), 2156-2164.
3. Stiell, I. G., Wells, G. A., Field, B., Spaite, D. W., Nesbitt, L. P., De Maio, V. J., . . . Lyver, M. (2004). Suport cardio-respirator avansat în caz de stop cardiac în afara spitalului. N Engl J Med, 351(7), 647-656.
4. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Lyver, M. B., Munkley, D. P., Field, B. J., . . . DeMaio, V. J. (1998). Studiul Ontario Prehospital advanced life support (OPALS): Rationale and methodology for cardiac stop patients. Annals of Emergency Medicine, 32(2), 180-190.
5. Stiell, I. G., Wells, G. A., Spaite, D. W., Nichol, G., O’Brien, B., Munkley, D. P., . . . Anderson, S. (1999). Studiul Ontario Prehospital advanced life support (OPALS), partea II: Raționament și metodologie pentru pacienții cu traumatisme și detresă respiratorie. Annals of Emergency Medicine, 34(2), 256-262.
6. Stiell, I. G., Wells, G. A., DeMaio, V. J., Spaite, D. W., Field, B. J., Munkley, D. P., . . . Ward, R. (1999). Factori modificabili asociați cu o mai bună supraviețuire în caz de stop cardiac într-un sistem multicentric de suport vital de bază/defibrilare: OPALS study phase I results.
7. Sanghavi, P., Jena, A. B., Newhouse, J. P., & Zaslavsky, A. M. (2015). Rezultatele după un stop cardiac în afara spitalului tratat prin suport vital de bază vs. avansat. JAMA Internal Medicine, 175(2), 196-204.
8. Perkins, G. D., Ji, C., Deakin, C. D., Quinn, T., Nolan, J. P., Scomparin, C., . . . Colaboratori PARAMEDIC2. (2018). Un studiu randomizat al epinefrinei în cazul stopului cardiac în afara spitalului. The New England Journal of Medicine, 379(8), 711-721.
9. Kudenchuk, P. J., Brown, S. P., Daya, M., Morrison, L. J., Grunau, B. E., Rea, T., … & Larsen, J. (2014). Resuscitation Outcomes Consortium-Amiodarone, Lidocaine or Placebo Study (ROC-ALPS): Rationale and methodology behind an out-of-hospital cardiac arrest antiarrhythmic drug trial. American heart journal, 167(5), 653-659.
10. Benger, J. R., Kirby, K., Black, S., Brett, S. J., Clout, M., Lazaroo, M. J., … & Smartt, H. (2018). Efectul unei strategii a unui dispozitiv de căi aeriene supraglotice vs. intubație traheală în timpul stopului cardiac în afara spitalului asupra rezultatelor funcționale: studiul clinic randomizat AIRWAYS-2. Jama, 320(8), 779-791.
11. Wang, H. E., Schmicker, R. H., Daya, M. R., Stephens, S. W., Idris, A. H., Carlson, J. N., … & Puyana, J. C. J. J. (2018). Efectul unei strategii de introducere inițială a tubului laringian vs. intubație endotraheală asupra supraviețuirii la 72 de ore la adulții cu stop cardiac în afara spitalului: un studiu clinic randomizat. Jama, 320(8), 769-778.
12. Liberman, M., Mulder, D., & Sampalis, J. (2000). Suport vital avansat sau de bază pentru traume: Meta-analiză și revizuire critică a literaturii de specialitate. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 49(4), 584-599.
13. Rappold, J. F., Hollenbach, K. A., Santora, T. A., Beadle, D., Dauer, E. D., Sjoholm, L. O., . . . Goldberg, A. J. (2015). Răul de bine este mai bun: Argumente în favoarea transportului de suport vital de bază pentru victimele traumelor penetrante într-un mediu urban. The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 79(3), 343-348.
14. Silbergleit, R., Satz, W., McNarnara, R. M., Lee, D. C., & Schoffstall, J. M. (1996). Efectul hipotensiunii permisive în hemoragia intraabdominală continuă necontrolată. Academic Emergency Medicine, 3(10), 922-926.
15. Wiles, M. D. (2017). Tensiunea arterială în resuscitarea traumatismelor: „pop the clot” vs. „drain the brain”? Anaesthesia, 72(12), 1448-1455.
16. Williams, T. A., T. A., Finn, J., Perkins, G. D., & Jacobs, I. G. (2013). Presiunea continuă a căilor respiratorii pozitive pre-spitalicești pentru insuficiența respiratorie acută: O revizuire sistematică și o meta-analiză. Prehospital Emergency Care, 17(2), 261-273.
17. Kobayashi, A., Misumida, N., Aoi, S., Steinberg, E., Kearney, K., Fox, J. T., et al. (2016). Notificarea STEMI de către EMS prezice un timp mai scurt de la ușă la balon și o dimensiune mai mică a infarctului. The American Journal of Emergency Medicine, 34(8), 1610-1613.
18. Kontos, M. C., Gunderson, M. R., Zegre-Hemsey, J. K., Lange, D. C., French, W. J., Henry, T. D., . . . Garvey, J. L. (2020). Activarea prespitalicească a resurselor spitalicești (PreAct) Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI): O abordare standardizată a activării prespitalicești și directă către laboratorul de cateterism pentru recomandările STEMI din misiunea asociației americane a inimii: Lifeline program. Journal of the American Heart Association, 9(2), e011963.
19. Shavadia, J. S., Roe, M. T., Chen, A. Y., Lucas, J., Fanaroff, A. C., Kochar, A., … & Bagai, A. (2018). Asocierea dintre metricile de preactivare a laboratorului de cateterism cardiac și a timpului de reperfuzie și rezultatele la pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelare a segmentului ST supuși unei intervenții coronariene percutanate primare: A report from the ACTION registry (Un raport din registrul ACTION). JACC: Cardiovascular Interventions, 11(18), 1837-1847.
20. Seymour, C.W., Cooke, C.R., Heckbert, S.R. et al. Accesul intravenos prespitalicesc și resuscitarea fluidelor în sepsisul sever: un studiu observațional de cohortă. Crit Care 18, 533 (2014).
21. Lane, D. J., Wunsch, H., Saskin, R., Cheskes, S., Lin, S., Morrison, L. J., & Scales, D. C. (2018). Asocierea dintre fluidele intravenoase timpurii furnizate de paramedici și mortalitatea ulterioară în spital în rândul pacienților cu sepsis. JAMA network open, 1(8), e185845-e185845.
22. Pinchalk, M., Palmer, A., Dlutowski, J., Mooney, J., Studebaker, A., Taxel, S., Reim Jr., J., Frank, P. (2019) Utilitatea unui pachet de îngrijire prespitalicească a „pacientului care se prăbușește” în reducerea incidenței stopului cardiac post-contact EMS al pacienților mediali grav bolnavi.
.