‘ Folosiți studiile de tomografie computerizată și sistemul de clasificare Bosniak pentru a
ghida managementul maselor chistice renale. A
‘ Efectuați teste de laborator pentru hipercortizolism, hiperaldosteronism și hipersecreție de catecolamine (feocromocitom) la orice pacient cu o masă suprarenală incidentală, indiferent de semne sau simptome. C
‘ Trimiteți pacienții cu mase suprarenale >4 cm pentru evaluare chirurgicală. Trimiteți orice persoană care are antecedente de malignitate și o masă suprarenală pentru evaluare oncologică. B
Strength of recommendation (SOR)
A. Dovezi de bună calitate orientate către pacient
B. Dovezi inconsistente sau de calitate limitată orientate către pacient
C. Consens, practică uzuală, opinie, dovezi orientate spre boală, serii de cazuri
Cazul Jane C, o pacientă în vârstă de 76 de ani, raportează disconfort abdominal inferior și creșterea numărului de scaune. Cadranul ei inferior stâng este sensibil la palpare, fără semne de abdomen chirurgical, iar semnele vitale sunt normale. Studiile de laborator sunt, de asemenea, normale, cu excepția unei anemii ușoare și a unui test de sânge ascuns în fecale pozitiv. Tomografia computerizată (CT) abdominală și pelvină, cu și fără substanță de contrast, sunt negative pentru patologie acută, dar se găsește o leziune de 1,7 cm în polul superior al rinichiului stâng. Care este următorul pas?
Masele renale sau suprarenale pot fi descoperite în timpul studiilor imagistice pentru afecțiuni care nu au legătură cu rinichii sau suprarenalele. Detectarea incidentalomelor a crescut dramatic, ținând pasul cu utilizarea din ce în ce mai mare a ultrasonografiei, CT și imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) pentru plângeri abdominale, toracice și dorsale.1
Medicii de familie pot evalua majoritatea acestor mase și pot determina necesitatea trimiterii la un specialist prin utilizarea judecății clinice, a studiilor imagistice adecvate și a testelor de laborator de screening. În paginile care urmează, prezentăm o abordare sistematică pentru evaluarea acestor mase incidentale și pentru a determina când este necesar un consult sau o trimitere.
Masele renale accidentale sunt frecvente
Lesiunile sunt frecvent întâlnite în rinichii normali, iar incidența crește odată cu vârsta. Aproximativ o treime dintre indivizii cu vârsta de 50 de ani și peste vor avea cel puțin un chist renal la CT.2
Majoritatea maselor renale accidentale sunt chisturi benigne care nu necesită o evaluare suplimentară. Alte posibilități includ chisturi nedeterminate sau maligne sau mase solide, care pot fi maligne sau benigne. Apar, de asemenea, leziuni renale inflamatorii din infecții, infarct sau traumatisme, dar acestea tind să fie simptomatice și sunt rareori descoperite întâmplător.
Clasificarea chisturilor renale-nu se bazează pe mărime
Cichisturile sunt cele mai frecvente mase renale la adult. În mod obișnuit, acestea sunt uniloculare și localizate în cortexul renal, extinzându-se frecvent la suprafața renală.3 Funcția renală este de obicei păstrată, indiferent de localizarea sau dimensiunea chistului. Examinarea atentă a țesutului adiacent este esențială, deoarece se pot forma chisturi secundare atunci când tumorile solide obstrucționează tubii din parenchimul normal. Leziunile chistice care conțin țesuturi moi potențatoare neatacate de perete sau de septuri sunt probabil maligne.4
Sistemul de clasificare Bosniak, cu 5 clase bazate pe caracteristicile CT
(TABELUL 1), este un ghid util pentru gestionarea leziunilor chistice renale.4 Dimensiunea nu este o caracteristică importantă în sistemul Bosniak; chisturile mici pot fi maligne, iar cele mai mari benigne. Chisturile mici se pot transforma în leziuni benigne mai mari, provocând ocazional dureri de flanc sau abdominale, mase palpabile sau hematurie.
Cisturi simple. Chisturile renale care îndeplinesc criteriile clasei I Bosniak pot fi etichetate cu încredere ca fiind benigne și nu necesită evaluări suplimentare (FIGURA 1). Chisturile renale simple la CT au un lichid omogen cu atenuare scăzută și pereți subțiri care nu evidențiază, fără septuri.4
La ecografie, chisturile renale simple prezintă o formă sferică sau ovoidală fără ecouri interne, un perete subțire și neted, separat de parenchimul înconjurător, și o intensificare a peretelui posterior cauzată de o transmisie crescută prin chistul umplut cu apă. Probabilitatea de malignitate este extrem de scăzută într-un chist renal care îndeplinește aceste criterii, care au o acuratețe raportată de 98% până la 100%.3 Astfel, nu este necesară o evaluare suplimentară dacă un chist simplu evident benign este observat pentru prima dată la o ecografie adecvată. O vizualizare ecografică inadecvată sau evidențierea calcificărilor, a septurilor sau a camerelor multiple impune efectuarea imediată a unui CT renal.
Cazul Masa de pe rinichiul stâng al doamnei C. este hipoatensivă și fără evidențiere la CT. Aceasta îndeplinește criteriile Bosniak pentru un chist simplu benign (clasa I) și nu necesită nicio evaluare sau urmărire suplimentară. Colonoscopia detectează mai mulți polipi colonici care sunt îndepărtați, iar pacienta se simte bine.
Chisturi ușor complicate. Mai puțină certitudine diagnostică caracterizează chisturile cu anomalii ușoare care le împiedică să fie etichetate ca fiind simple. Clasele Bosniak II și IIF descriu chisturile renale ușor anormale. Chisturile din clasa II pot fi înlăturate, în timp ce chisturile din clasa IIF necesită urmărire.
Clasa II poate conține câteva septuri păroase, depozite fine de calciu în pereți sau septuri, sau o mărire nemăsurabilă a pereților. Un lichid hiperatenuant, dar fără evidențiere, este, de asemenea, descris ca fiind de categoria II. Chisturile omogene de dimensiuni mici <3 cm, fără accesoriu, dar hiperatenuate, sunt considerate în mod fiabil benigne și nu este necesar să fie evaluate.2,7
.