Codificarea sepsisului, a sepsisului sever, și șocul septic – Ghidul ICD-10

Sepsisul este o complicație care pune viața în pericol și care se dezvoltă atunci când substanțele chimice pe care sistemul imunitar le eliberează în sânge pentru a lupta împotriva unei infecții provoacă în schimb o inflamație în tot corpul. Codificarea sepsisului și a sepsisului sever poate fi complicată, iar medicii ar face bine să se bazeze pe serviciile de codificare medicală pentru a raporta aceste afecțiuni. Codificatorii experimentați analizează cu atenție ghidurile ICD-10 și documentația clinică pentru a atribui codurile corecte pentru sepsis, sepsis sever și șoc septic.

În timp ce ICD-9 avea coduri a căror descriere includea cuvântul „septicemie”, în ICD-10 nu există un cod pentru septicemie. Medicii ar trebui să folosească termenul „bacteriemie” dacă există dovezi de bacterii care circulă în sânge. Deoarece ICD-10 utilizează codificarea combinată, septicemia fără insuficiență organică acută necesită un singur cod, și anume, codul pentru infecția sistemică subiacentă (A40.0 – A41.9). Cu toate acestea, codificarea completă și precisă a sepsisului sever necesită o combinație de cel puțin două coduri – primul cod secvențiat pentru a identifica organismul care stă la baza sepsisului (Sepsis, A40.0 – A41.9) sau cauza sepsisului (infecție postprocedurală, traumatism sau arsură), urmat de un cod care să indice gradul de evoluție a stării septice, adică sepsis sever cu sau fără șoc septic.

Sepsis

• Dacă infecția subiacentă sau organismul cauzal nu este specificat în continuare, trebuie atribuit codul A41.9, Sepsis organism nespecificat.
• Pentru un diagnostic de sepsis, trebuie atribuit codul corespunzător pentru infecția sistemică subiacentă, de exemplu, A41.51 (Sepsis datorat Escherichia coli). Un singur cod combinat este utilizat pentru a surprinde infecția sistemică subiacentă și răspunsul inflamator al organismului la aceasta.
• Un cod din subcategoria R65.2, Sepsis sever, nu trebuie atribuit decât dacă este documentată o sepsis severă sau o disfuncție acută de organ asociată.

Legitimările ICD-10 prevăd că codificatorul ar trebui să interogheze furnizorul în următoarele cazuri:

• Dacă hemocultura este negativă sau neconcludentă, deoarece acest lucru nu exclude prezența sepsisului.
• Dacă în documentație este utilizat termenul „urosepsis”, deoarece urosepsisul nu este considerat sinonim cu sepsisul.
• Dacă documentația nu precizează clar dacă o disfuncție organică acută este legată de sepsis sau de o altă afecțiune medicală.

Dacă se raportează că pacientul are sepsis și disfuncție organică acută asociată sau disfuncție organică multiplă (MOD), trebuie să se urmeze instrucțiunile de codificare a sepsisului sever.

Sepsis sever

R65.2, Sepsis severfără șoc septic

Sepsisul sever este un rezultat atât al infecțiilor dobândite în comunitate, cât și al celor asociate asistenței medicale. Se raportează că pneumonia reprezintă aproximativ jumătate din toate cazurile de sepsis sever, urmată de infecțiile intraabdominale și infecțiile tractului urinar.

Sunt necesare cel puțin două coduri pentru a codifica sepsisul sever. În primul rând, trebuie selectat un cod adecvat pentru infecția subiacentă, cum ar fi, A41.51 (Sepsis datorat Escherichia coli), iar acesta trebuie urmat de codul R65.2, sepsis sever.

• Dacă organismul cauzal nu este documentat, trebuie să se atribuie codul A41.9, Sepsis, organism nespecificat, pentru infecție.
• Ar trebui să se atribuie un cod suplimentar pentru disfuncția de organ cauzată de sepsisul sever, cum ar fi, N17.0 Insuficiență renală acută cu necroză tubulară.
• Dacă un pacient are sepsis și o disfuncție acută de organ, dar documentația din fișa medicală indică faptul că disfuncția acută de organ este legată de o altă afecțiune medicală decât sepsisul, se atribuie un cod din subcategoria R65.2, Sepsis sever nu ar trebui să fie atribuit.
• Profesorul ar trebui interogat dacă documentația nu este clară cu privire la faptul că o disfuncție acută de organ este legată de sepsis sau de o altă afecțiune medicală.

Șoc septic

R65.21, Sepsis sever cu șoc septic

Cum se referă de obicei la insuficiența circulatorie asociată cu sepsisul sever, șocul septic indică un tip de disfuncție acută de organ.

Codul pentru șoc septic nu poate fi atribuit ca diagnostic principal. Pentru șocul septic, codul pentru infecția subiacentă trebuie să fie secvențiat mai întâi, urmat de codul R65.21, Sepsis sever cu șoc septic sau de codul T81.12, Șoc septic postprocedural. De asemenea, sunt necesare coduri suplimentare pentru a raporta alte disfuncții acute ale organelor.

Secvențierea sepsisului sever

• Dacă sepsisul sever este prezent la internare și corespunde definiției unui diagnostic principal, infecția sistemică subiacentă trebuie atribuită ca diagnostic principal, urmată de codul corespunzător din subcategoria R65.2, urmând regulile de secvențiere din lista tabelară. Un cod din subcategoria R65.2 nu poate fi niciodată atribuit ca diagnostic principal.
• Dacă sepsisul sever nu a fost prezent la internare, dar se dezvoltă în timpul întâlnirii, infecția sistemică subiacentă și codul corespunzător din subcategoria R65.2 (Sepsis sever) trebuie atribuite ca diagnostice secundare.
• Se poate întâmpla ca sepsisul sever să fie prezent la internare, dar este posibil ca diagnosticul să nu fie confirmat decât la un moment dat după internare. Furnizorul ar trebui să fie întrebat dacă documentația nu este clară dacă sepsisul sever a fost prezent la internare.

Sepsis și sepsis sever cu o infecție localizată

• Dacă un pacient este internat atât cu sepsis sau sepsis sever cât și cu o infecție localizată, cum ar fi pneumonia sau celulita, ar trebui să se atribuie mai întâi un cod (codurile) pentru infecția sistemică de bază, iar codul pentru infecția localizată ar trebui să fie raportat ca diagnostic secundar.
• Dacă este prezentă sepsisul sever, un cod din subcategoria R65.2 ar trebui, de asemenea, să fie atribuit ca diagnostic secundar.
• Dacă motivul internării este o infecție localizată, cum ar fi pneumonia, iar sepsisul/sepsisul sever nu se dezvoltă decât după internare, infecția localizată trebuie raportată mai întâi, urmată de codurile corespunzătoare de sepsis/sepsis sever.

Sepsis datorat unei infecții postprocedurale

• Documentarea relației de cauzalitate: Documentarea de către furnizor a relației dintre infecție și procedură trebuie să determine atribuirea codului.
• Sepsis datorat unei infecții postprocedurale: Pentru astfel de cazuri, codul de infecție postprocedurală ar trebui să fie codificat primul, cum ar fi: T80.2, Infecții în urma perfuziei, transfuziei și injecției terapeutice, T81.4, Infecție în urma unei proceduri, T88.0, Infecție în urma unei imunizări sau O86.0, Infecție a plăgii chirurgicale obstetricale. Aceasta trebuie să fie urmată de codul pentru infecția specifică. Dacă pacientul are septicemie severă, ar trebui să se atribuie, de asemenea, codul corespunzător din subcategoria R65.2, cu codul (codurile) suplimentar(e) pentru orice disfuncție acută de organ.
• Infecție postprocedurală și șoc septic postprocedural: Dacă pacientul dezvoltă o infecție postprocedurală care a dus la septicemie severă, ar trebui să se atribuie mai întâi codul pentru complicația precipitantă, cum ar fi, T81.4, Infecție în urma unei proceduri, sau O86.0, Infecție a plăgii chirurgicale obstetricale. Aceasta trebuie urmată de codul R65.20, Sepsis sever fără șoc septic și de un cod pentru infecția sistemică.

Sepsis și sepsis sever asociat cu un proces (afecțiune) neinfecțios)

• Dacă medicul documentează sepsisul sau sepsisul sever ca fiind asociat cu o afecțiune neinfecțioasă, cum ar fi o arsură sau o leziune gravă, iar această afecțiune îndeplinește definiția pentru diagnosticul principal, trebuie să se atribuie mai întâi codul pentru afecțiunea neinfecțioasă, urmat de codul pentru infecția rezultată. Dacă este prezentă septicemia severă, ar trebui să se atribuie, de asemenea, un cod din subcategoria R65.2, împreună cu orice cod de disfuncție(e) de organ asociată(e).
• Dacă infecția îndeplinește definiția diagnosticului principal, aceasta ar trebui să fie secvențiată înaintea afecțiunii neinfecțioase. Dacă atât afecțiunea neinfecțioasă asociată, cât și infecția îndeplinesc definiția diagnosticului principal, oricare dintre ele poate fi atribuită ca diagnostic principal.
• Când o afecțiune neinfecțioasă duce la o infecție care are ca rezultat o sepsis severă, atribuiți codul corespunzător din subcategoria R65.2, Sepsis sever.
• Nu este necesar să atribuiți în plus un cod din subcategoria R65.1, Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) de origine neinfecțioasă, atunci când o afecțiune neinfecțioasă duce la o infecție care duce la sepsis sever.

Codurile ICD-10 oferă posibilitatea de a raporta cu mai multă acuratețe semnificația clinică și complexitatea crescută a tratării sepsisului sever atunci când se prezintă cu șoc septic. Pentru a atribui codurile corespunzătoare, echipa de codificare din cadrul companiilor de codificare medicală de încredere va studia cu atenție documentația furnizorului pentru semne și simptome și/sau indicatori clinici care susțin diagnosticul de sepsis și va interoga furnizorii cu privire la orice lipsă de claritate. De asemenea, vor codifica cererile de rambursare în conformitate cu liniile directoare ICD-10.

.