Considerații privind medicația înainte de o intervenție chirurgicală

Rolul echipei de farmacie de evaluare preoperatorie este, în primul rând, de a obține un istoric exact al medicației și al alergiilor pacientului. Pornind de la istoricul medicației, poate fi necesar să se consilieze cu privire la întreruperea sau modificarea medicației înainte de o operație pentru a se asigura că pacientul poate fi supus în siguranță anesteziei și procedurii în sine.

Deși unele medicamente trebuie întrerupte, este important ca altele să fie continuate. Printre exemplele de medicamente care ar trebui continuate se numără medicamentele antiparkinsoniene și beta-blocantele, primele pentru că omiterea lor poate reduce mobilitatea și împiedica recuperarea,1,2 iar cele din urmă pentru că pot ajuta la suprimarea tahicardiei și a creșterii tensiunii arteriale provocate de anestezie și de intervenția chirurgicală.3 Echipa noastră de farmacie a elaborat ghiduri pe baza lucrărilor disponibile, a rezumatelor caracteristicilor produselor, a altor ghiduri, a articolelor din reviste și a îndrumărilor medicilor anesteziști și chirurgilor consultanți. Acestea au fost utilizate cu succes timp de peste patru ani.

Este necesar să se țină cont de farmacologia agenților, precum și de factorii specifici pacientului și operației (de exemplu, clasificarea intervenției chirurgicale; gradul 1 este o intervenție chirurgicală minoră, iar gradul 4 o intervenție chirurgicală complexă majoră) atunci când se stabilește dacă medicația trebuie întreruptă sau continuată. Panoul 1 oferă câteva exemple.

Panoul 1: Medicamente care ar putea fi întrerupte
Modulatorii de citokine Modulatorii de citokine ar putea crește riscul de infecție și întârzia vindecarea rănilor.1,4,5 Luați în considerare oprirea cu două până la patru săptămâni înainte de intervenția chirurgicală, în funcție de risc (riscul mai mare include intervențiile chirurgicale de grad 3+ și pacienții cu diabet). Consultați un reumatolog dacă este necesar.
Litiu Tulburările electrolitice și funcția renală redusă pot precipita toxicitatea litiului.1,2,6,7 În intervențiile chirurgicale de gradul 1 sau 2, medicamentul poate fi continuat cu monitorizarea atentă a ureei și a electroliților. În intervențiile chirurgicale de gradul 3 sau 4, acesta trebuie omis cu 24 de ore înainte de procedură.
Antipsihotice Antipsihoticele pot potența aritmiile și accentua hipotensiunea datorită blocării receptorilor a1.2,8 Acestea pot fi continuate, dar în cazul clozapinei, decizia este influențată de marcă. Zaponex poate fi continuat (deși nu există informații în RCP), dar Clozaril trebuie întrerupt cu 12 ore înainte de operație, dacă este posibil, conform îndrumărilor Serviciului de monitorizare a pacienților cu Clozaril. În cazul în care este întreruptă, clozapina trebuie reluată în termen de 48 de ore, la doza normală.

Probleme chirurgicale

Intubația traheală și incizia chirurgicală pot crește frecvența cardiacă și tensiunea arterială, astfel încât este important să se continue majoritatea medicamentelor cardiace, cum ar fi antianginoasele și antihipertensivele. Cu toate acestea, medicamentele care afectează sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) reprezintă o excepție. Anestezicele generale provoacă vasodilatație, iar medicamente precum inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei pot exacerba hipotensiunea rezultată.9-12 Aceasta este o problemă mai mare în cazul intervențiilor chirurgicale majore (acești pacienți sunt mai susceptibili de a suferi pierderi de lichide) și la pacienții cu o epidurală in situ, deoarece aceasta provoacă, de asemenea, vasodilatație. Panoul 2 oferă exemple de medicamente care se opresc.

Panoul 2: Exemple de medicamente care trebuie oprite
Antihipertensive (sistemul renină-angiotensină-aldosteron) Hipotensiunea arterială intratabilă poate apărea în timpul anesteziei, în special în cazul hipovolemiei și al anesteziei epidurale concomitente.9-13 Dozele de inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, de blocant al receptorilor de angiotensină-II (ARB) și de inhibitor direct al reninei (de exemplu, aliskiren) trebuie omise în dimineața operației, în cazul în care se administrează dimineața, sau din seara dinaintea operației, dacă se administrează seara. Dacă se administrează de două ori pe zi, trebuie omise atât dozele de seară, cât și cele de dimineață. În cazurile în care un pacient ia atât un IECA, cât și un BRA și urmează să fie supus unei intervenții chirurgicale de gradul 1 sau 2, IECA trebuie omis ca mai sus. Cei care sunt supuși unei intervenții chirurgicale de gradul 3 sau 4 trebuie să omită atât IECA, cât și ARB.
Anticolinesterazele Anticolinesterazele prelungesc acțiunea agenților blocante neuromusculare depolarizante. Cele utilizate pentru tratarea demenței (de exemplu, galantamina și rivastigmina) trebuie oprite cu o zi înainte de operație. Rivastigmina și galantamina sunt inhibitori reversibili ai acetilcolinesterazei. Ambele prelungesc efectele suxametoniului și pacienții ar trebui să fie ținuți sub anestezie mai mult timp – până când paralizia a dispărut – înainte de a putea fi treziți în siguranță și de a putea respira fără ajutor. Rivastigmina antagonizează, de asemenea, efectele relaxantelor musculare nedepolarizante, astfel încât efectele relaxante musculare ale acestora sunt inversate, iar pacientul este greu de paralizat. Donepezilul ar putea intensifica efectele suxametoniului și poate antagoniza efectele relaxantelor musculare nedepolarizante. Cu toate acestea, este continuat deoarece ar trebui să fie oprit cu două-trei săptămâni înainte de o operație (din cauza duratei sale lungi de înjumătățire) și dacă medicamentul este întrerupt timp de trei până la șase săptămâni, pacienții nu vor obține nivelul inițial de funcționare pe care l-au avut cu tratamentul inițial atunci când este reluat. Anticolinesterazele utilizate în miastenia gravis (de exemplu, piridostigmina și neostigmina) sunt de obicei continuate pentru a preveni paralizia mușchilor implicați în respirație, dar anestezistul trebuie să fie informat. Uneori, anestezistul poate solicita ca acestea să fie omise în ziua procedurii.1,2,14 Evitați suxametoniul la acești pacienți.1,2
Antidepresive Criza hipertensivă poate apărea atunci când inhibitorii de monoaminooxidază sunt utilizați împreună cu simpatomimetice1-3,6,6,7,15,16 (de exemplu, noradrenalina). IMAO ireversibile trebuie întrerupte cu două săptămâni înainte de o operație, dar acest lucru trebuie discutat cu medicul anestezist și cu psihiatrul pacientului. Trebuie remarcat faptul că recuperarea funcției IMAO cu medicamente ireversibile poate dura până la trei săptămâni.6,7 Moclobemida, fiind un IMAO reversibil, poate fi întreruptă cu 24 de ore înainte de o operație. Timpul său scurt de înjumătățire prin eliminare, înseamnă că activitatea revine la normal în decurs de 24 de ore de la oprire.6,7
Medicamentele pe bază de plante Ephedra crește riscul de infarct miocardic și de accident vascular cerebral din cauza tahicardiei și a hipertensiunii, echinacea poate crește riscul de infecție și de cicatrizare deficitară a rănilor, valeriana poate crește sedarea, iar usturoiul poate crește riscul de sângerare.17 Spitalul are o listă de remedii pe bază de plante pe care îi sfătuim pe pacienți să le întrerupă cu o săptămână înainte de o operație. Aceasta include, de asemenea, gheara pisicii, ginsengul, uleiurile de pește omega și saw palmetto, dar oprim orice remediu naturist sau homeopatic pe care nu îl cunoaștem.
Heparină/heparină cu greutate moleculară mică Ultima doză de tratament trebuie administrată cu cel puțin 24 de ore înainte de operație. Ultima doză profilactică trebuie administrată cu nu mai puțin de 12 ore înainte de operație.

Riscul de sângerare al unei intervenții chirurgicale depinde de tipul acesteia. De exemplu, chirurgia abdominală majoră prezintă un risc mai mare decât artroscopia. Orice anticoagulant sau antiagregant plachetar poate crește riscul de sângerare. Astfel, de exemplu, pentru pacienții care iau anticoagulante, obținem detalii (indicație, doză, țintă a raportului normalizat internațional) și le trimitem la clinica de anticoagulare pentru sfaturi (care, de obicei, este de a opri anticoagulantul). În prezent, sunt disponibile anticoagulante orale mai noi, cum ar fi dabigatranul și rivaroxabanul. Acestea sunt rezervate pentru prevenirea postoperatorie a tromboembolismului venos la pacienții care au suferit o înlocuire totală a șoldului sau a genunchiului, dar, pe măsură ce indicațiile pentru aceste medicamente cresc, va fi necesar să le luăm în considerare preoperator.

Agenți antiplachetare

Când se evaluează terapia antiplachetară, este esențial să se verifice indicația pentru terapie și să se cântărească riscurile opririi (risc cardiovascular crescut) cu cele ale continuării (sângerare).18 Farmacistul din clinica preoperatorie verifică factorii de risc ai pacientului (de exemplu, stenturi coronariene, infarct miocardic, accident vascular cerebral, atac ischemic tranzitoriu, boală vasculară periferică) și ia în considerare tipul de intervenție chirurgicală pe care urmează să o sufere pacientul. Operațiile în care am lua în considerare oprirea tratamentului antiplachetar includ chirurgia colorectală de gradul 3 sau 4, rezecția transuretrală a prostatei (TURP) și repararea anevrismului aortic abdominal (AAA).

Aspirina

Aspirina este de obicei continuată cu excepția cazului în care există un risc specific de sângerare excesivă în cazul unei proceduri. Pacienților li se poate cere totuși să își continue aspirina dacă farmacistul de evaluare preoperatorie identifică un risc cardiovascular semnificativ, de exemplu, stent coronarian sau antecedente cardiace substanțiale (de exemplu, infarct miocardic recent sau multiplu sau accident vascular cerebral). În general, se consideră sigură întreruperea aspirinei în cazul în care aceasta este utilizată pentru prevenirea primară. Atunci când aspirina este oprită, acest lucru ar trebui să se facă cu șapte zile înainte de o procedură pentru a permite generarea de noi trombocite.19,20

Clopidogrel

Dacă se consideră sigur, clopidogrelul, atunci când este utilizat ca agent unic, ar trebui, în mod ideal, să fie oprit cu șapte zile înainte de o operație în care există posibilitatea ca pacientul să fie supus unei anestezii epidurale sau spinale.2 Acest lucru se datorează posibilității unui risc crescut de hematom, care ar putea comprima măduva spinării. Clopidogrelul prezintă, de asemenea, același risc de sângerare ca și aspirina pentru anumite proceduri. Pentru pacienții care nu sunt alergici la aspirină, ar putea fi posibilă trecerea la aspirină 75 mg zilnic timp de șapte zile. Acest lucru poate fi luat în considerare în cazul în care farmacistul a identificat un risc cardiovascular specific. Anestezistul este implicat în cazul în care protecția antiplachetară este considerată necesară, dar pacientul nu poate lua aspirină.

Terapie antiplachetară dublă

Aspirina și clopidogrelul sunt coprescrise în urma sindroamelor coronariene acute (SCA) și în urma intervenției coronariene percutanate care implică inserarea unui stent. Pacienții care au SCA trebuie să continue combinația timp de un an, după care clopidogrelul poate fi oprit și aspirina continuată. Terapia antiplachetară dublă trebuie continuată timp de cel puțin trei luni după inserarea unui stent metalic gol și timp de cel puțin 12 luni după inserarea unui stent cu elongație medicamentoasă.21

Pacienții cu un stent coronarian reprezintă cea mai mare provocare a noastră. În ceea ce privește SCA, am încerca întotdeauna să amânăm intervenția chirurgicală până când este sigur să oprim clopidogrelul. Cu toate acestea, s-ar putea să nu fie întotdeauna fezabil să amânăm intervenția chirurgicală (de exemplu, cazurile urgente de cancer). În aceste cazuri, farmacistul discută cel mai bun plan de acțiune cu un anestezist consultant și cu chirurgul consultant al pacientului. Aspirina este continuată, dar clopidogrelul este oprit cu cinci zile înainte de operație, iar tirofibanul (cu acțiune scurtă) este utilizat ca agent de tranziție la acești pacienți.22,23

La momentul redactării acestui articol, un nou agent antiplachetar – prasgurel – a devenit disponibil. Îl tratăm așa cum tratăm clopidogrelul.

Dipiridamol

Dipiridamolul nu modifică timpii de sângerare sau agregarea plachetară de laborator. Ca agent unic, poate fi continuat în siguranță, dar, deoarece este utilizat în mod regulat cu alți agenți antiplachetarieni, chirurgii și anesteziștii sunt îngrijorați de posibilele efecte aditive. Atunci când alți agenți antiplachetarieni sunt continuați preoperator, dipiridamolul se întrerupe cu 24 de ore înainte de operație.18,24

Probleme de anestezie

Agenții blocanți neuromusculari utilizați pentru anestezie acționează prin interferarea cu acetilcolina (ACh) la nivelul joncțiunii neuromusculare. Blocajul neuromuscular are ca rezultat relaxarea musculară și paralizia pe termen scurt.

ACh este în mod normal descompusă de enzima colinesterază. Pacienții care iau anticolinesteraze pot prezenta o problemă deoarece aceste medicamente reduc efectul blocantelor neuromusculare depolarizante (de exemplu, suxametoniu) prin creșterea nivelului de ACh la nivelul joncțiunii neuromusculare (datorită reducerii descompunerii enzimatice). ACh-ul crescut intră în competiție cu suxametoniul. În același timp, durata de acțiune a suxametoniului este prelungită, deoarece acesta este, de asemenea, descompus în mod normal de colinesteraza.

Agenții blocanți neuromusculari nedepolarizanți, cum ar fi atracuriul, acționează prin blocarea competitivă a legării ACh la situsurile receptorilor, prelungind depolarizarea și provocând astfel blocarea. Anticolinesterazele antagonizează efectul acestor medicamente; ele cresc nivelul de ACh la nivelul joncțiunii neuromusculare și astfel cresc competiția pentru situsurile receptorilor. Dacă este posibil, utilizarea anticolinesterazelor trebuie evitată în peri-operator (vezi Panoul 2).

Pacienții cu reflux acid

Pacienții care au reflux acid sunt expuși riscului de aspirație acidă sub anestezie generală. Inhibitorii pompei de protoni sau antagoniștii H2 ajută la creșterea pH-ului gastric și la scăderea volumului de acid gastric și reduc riscul de aspirație acidă, astfel încât acestea trebuie continuate.25,26

Pacienții cu diabet zaharat

În timpul anesteziei, semnele și simptomele hipoglicemiei sunt mascate și acest lucru poate duce la leziuni cerebrale fatale.27,28 Pacienții cu diabet zaharat sunt sfătuiți cu privire la modificarea medicației preoperatorii pentru a evita hipoglicemia. Spitalul are un ghid pentru gestionarea acestor pacienți, dar echipa de farmacie îl revizuiește în prezent în conformitate cu recentul document al NHS „Managementul adulților cu diabet zaharat supuși unei intervenții chirurgicale și procedurilor elective: îmbunătățirea standardelor”. Acest document, publicat în aprilie 2011, ar fi trebuit să determine spitalele să își revizuiască protocoalele pentru pacienții cu diabet.

Legii directoare în uz

Asigurarea faptului că medicația este tratată în mod corespunzător înainte de operație este o parte esențială a rolului echipei de farmacie. Ghidurile noastre privind medicația preoperatorie au evoluat pe măsură ce noi dovezi și noi medicamente au devenit disponibile. În viitor, acestea vor fi disponibile pe intranetul trustului, astfel încât și alți profesioniști din domeniul sănătății să le poată accesa în afara clinicii de evaluare preoperatorie.

Unitatea de evaluare preoperatorie a Spitalului Maelor din Wrexham are tehnicieni calificați care sunt capabili să ofere anumite sfaturi privind medicația. Tehnicienii urmează criterii de trimitere specifice care îi îndrumă să trimită pacientul la farmacist pentru consiliere atunci când este necesar.

1. British National Formulary March 2011. BMJ Group și Pharmaceutical Press, 2011.
2. www.medicines.org.uk. The electronic medicines compendium. <Accesat în perioada august 2006 – ianuarie 2011>
4. Weisbauer F et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery related mortality and morbidity (Protocol). The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2008, Issue 3.
5. British Society for Rheumatology/British Health Professionals in Rheumatology. Ghidul BSR/BHPR pentru terapia cu medicamente antireumatice modificatoare de boală (DMARD), în consultare cu Asociația Britanică a Dermatologilor. Reumatologie. Aprilie 2008.
6. Royal College of Nursing. Evaluarea, gestionarea și monitorizarea terapiilor biologice pentru artrita inflamatorie: Guidelines for rheumatology practitioners. Aprilie 2003.
7. Rahman M, Beattie J. Medicamentele în perioada preoperatorie. The Pharmaceutical Journal 2004;272:287-9.
8. Medicamente în perioada peri-operatorie. 1 – Întreruperea sau continuarea medicamentelor în preajma intervenției chirurgicale. DTB 1999;37(9):62-4.
9. Corespondență de la Serviciul de monitorizare a clozapinei. August 2003
10. Raja SG, Fida N. Should angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin II receptor antagonists should be omitted before cardiac surgery to avoid postoperative vasodilation? Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2008;7:470-6.
11. Comfere T et al. Angiotensin System Inhibitors in a General Surgical Population. Anesth Analg 2005;100:636-44.
12. Brabant SM et al. The Hemodynamic Effects of Anesthetic Induction in Vascular Surgical Patients Chronically Treated with Angiotensin II Receptor Antagonists. Anesth Analg 1999;88:1388-9.
13. Bertrand M et al. Should the Angiotensin II Antagonists be Discontued Before Surgery? Anesth Analg 2001;92:26-3.
14. Rahman MH, Beattie J. Medicația peri-operatorie la pacienții cu boli cardiovasculare. The Pharmaceutical Journal 2004;272:352- 4.
15. Novartis Medical Information Officer. Corespondență prin e-mail – plasturi Exelon (rivastigmină) la pacienții programați pentru o intervenție chirurgicală. 23 martie 2011.
16. Luck JF et al. Monoamine Oxidase Inhibitors and Anaesthesia. The Royal College of Anaesthetists 2003;Bulletin 21:1029-34.
17. Taylor D, Paton C, Kerwin R. The Maudsley Guidelines Prescribing Guidelines. Ediția a 9-a. The South London and Maudsley NHS Foundation Trust și Oxleas NHS Foundation Trust, 2007.
18. Ang-Lee, Moss J, Yuan C. Herbal Medicines and Perioperative Care. JAMA 2001;286(2):208-1.
19. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Terapia antiplachetară perioperatorie: argumentul pentru continuarea tratamentului la pacienții cu risc de infarct miocardic. Br J Anaesth 2007;99(3):316-28.
20. Rahman MH, Beattie J. Medicația per-operatorie la pacienții cu boli cardiovasculare. The Pharmaceutical Journal 2004;272:352-4.
21. Medicamente în perioada peri-operatorie. 4 – Medicamente cardiovasculare. DTB 1999;37(12):89-92.
22. AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA Science Advisory. Prevenirea întreruperii premature a tratamentului antiplachetar dublu la pacienții cu stenturi coronariene. Circulation 2007;11.
23. Broad L et al. Case Report. Gestionarea cu succes a pacienților cu un stent coronarian cu eliberare de medicamente care se prezintă pentru o intervenție chirurgicală electivă, non-cardiacă. Br J Anaesth 2007;98:19-22.
24. Savonitto S et al. Urgent surgery in patients with a recently implanted coronary drug-eluting stent: a phase II study of ‘bridging’ antiplachet therapy with Tirofiban during temporary withdrawal of clopidogrel. Br J Anaesth 2010;104(3):285-91.
25. Boehringer Ingelheim. Corespondență prin fax. Asasantin/Persantin Retard – Chirurgie. 26 noiembrie 2007.
26. Ng A, Smith G. Refluxul gastroesofagian și aspirarea conținutului gastric în practica anestezică. Anesth Analg 2001; 93: 494-513.
27. Clark K, Lam L, Gibson S, Currow D. Efectul ranitidinei față de inhibitorii de pompă de protoni asupra secrețiilor gastrice: o meta-analiză a studiilor randomizate de control. Anaesthesia 2009; 64: 652-7.
28. Rahman MH, Beattie J. Peri-operative care and diabetes. The Pharmaceutical Journal 2004; 272:323-5.
29. Medicamente în perioada peri-operatorie: 2 – Corticosteroizi și terapia pentru diabet zaharat. DTB 1999;37(9):68-70.

.