- In the central cornea of the right eye, there was an elevated white plaque with an overlying epithelial defect, surrounding feathery infiltrate and stromal folds.
- Evaluare
- Examinare
- Care este diagnosticul dumneavoastră?
- Infiltrat stromal cornean
- Workup și management
- Discuție
- Follow-up
- Rezumat
- Read more about
In the central cornea of the right eye, there was an elevated white plaque with an overlying epithelial defect, surrounding feathery infiltrate and stromal folds.
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Întoarceți-vă la Healio
Înapoi la Healio
O femeie în vârstă de 50 de ani s-a prezentat la New England Eye Center cu 2 săptămâni de durere, vedere încețoșată și fotofobie la ochiul drept după ce a dormit cu lentile de contact. Ea a consultat inițial un optometrist extern care a diagnosticat un ulcer cornean și a prescris ofloxacină din oră în oră, precum și picături de tobramicină și dexametazonă de patru ori pe zi. Câteva zile mai târziu, a consultat ulterior un oftalmolog extern care i-a schimbat tratamentul cu moxifloxacină din oră în oră și trimetoprim/polimixină B la fiecare 2 ore, în plus față de debramicină și dexametazonă de patru ori pe zi. Inițial, pacienta a observat o ameliorare a simptomelor, dar, ulterior, durerea s-a agravat și vederea s-a deteriorat, motiv pentru care a fost trimisă la NEEC.
Evaluare
La evaluarea la NEEC, pacienta s-a plâns de durere la ochiul drept și de scăderea vederii. Examinarea oculară și sistemică a sistemelor a fost altfel negativă. Anamneza oculară s-a remarcat prin utilizarea de lentile de contact săptămânale, pe care le purta timp de 15 ore pe zi. Avea obiceiuri bune în ceea ce privește lentilele de contact, scoțându-și în mod obișnuit lentilele noaptea și curățându-le într-o soluție pentru lentile de contact pe bază de peroxid. A evitat să îi intre apă de la robinet în ochi și nu a folosit-o niciodată pentru a-și curăța lentilele. Nu avea afecțiuni medicale sistemice sau intervenții chirurgicale anterioare și nu lua medicamente.
Examinare
Sursa: Sursa: Sarah Adelson, MD, și Michael B. Raizman, MD
Acuditatea vizuală necorectată a fost de 20/400 la ochiul drept și s-a îmbunătățit la 20/200 cu ajutorul acusticii stenopatice. Acuitatea vizuală corectată la ochiul stâng a fost de 20/25 (valoare inițială). Pupilele erau rotunde, simetrice și reactive, fără defect pupilară aferentă. PIO a fost de 16 mm Hg și 15 mm Hg la ochiul drept și, respectiv, la ochiul stâng. Câmpurile vizuale de confruntare, mișcările extraoculare și anexele oculare se aflau în limite normale bilateral.
Conjunctiva ochiului drept era injectată în mod difuz. În partea centrală a corneei, exista o placă albă ridicată de 2,5 mm × 2,5 mm, cu un defect epitelial suprapus, un infiltrat paniculos înconjurător și pliuri stromale profunde subiacente (figura 1). Nu existau defecte de transiluminare a irisului. Camera anterioară era liniștită, fără hipopion. Restul examenului ocular complet, inclusiv examenul fundului de ochi dilatat, a fost normal.
Care este diagnosticul dumneavoastră?
Vezi răspunsul pe pagina următoare.
Infiltrat stromal cornean
Diagnosticul diferențial pentru un infiltrat stromal cornean cu defect epitelial la un purtător de lentile de contact include etiologii infecțioase (cheratită fungică, bacteriană, Acanthamoeba sau herpetică), precum și reacții inflamatorii (infiltrat steril datorat hipoxiei, reacție la soluția pentru lentile sau ulcer marginal stafilococic), subțierea sau topirea corneei sterile (de obicei secundară unei boli autoimune sistemice), corp străin reținut sau inel de rugină, ulcer neurotrofic sau abuz de anestezice topice.
În contextul purtării lentilelor de contact pe timp de noapte, etiologiile infecțioase sunt cele mai înalte în diagnosticul diferențial. Organismele bacteriene sunt cea mai frecventă cauză a cheratitei infecțioase, cu Staphylococcus, Streptococcus și Moraxella ca specii cele mai frecvente. Moraxella tinde să provoace cheratită la pacienții imunocompromiși și la cei cu tulburări preexistente ale suprafeței oculare. La un purtător de lentile de contact, Pseudomonas este un aspect important. Infecția protozoară cu Acanthamoeba este o altă cauză importantă de cheratită infecțioasă care trebuie recunoscută la purtătorii de lentile de contact, în mod clasic la cei cu practici de igienă precare, deoarece poate avea consecințe devastatoare dacă nu este depistată la timp. Cheratita fungică este cea mai frecventă cauză de cheratită după un traumatism cornean cu materie vegetală și se prezintă cu un infiltrat cu o margine „pană”. Micobacteriile atipice sunt, de asemenea, asociate cu traumatisme cu materie vegetală, precum și cu chirurgia corneei.
Workup și management
S-au efectuat culturi corneale pentru ciuperci, bacterii și Acanthamoeba. În așteptarea rezultatelor culturilor, pacientul a fost supus microscopiei confocale in vivo (IVCM), care a evidențiat hife filamentoase extinse, inflamație moderată, precum și scăderea densității nervoase (figura 2). Acest rezultat a fost considerat ca fiind în concordanță cu un diagnostic de cheratită fungică, iar pacientul a început să primească 200 mg de voriconazol oral zilnic și voriconazol topic 1% la fiecare oră, 24 de ore din 24. Moxifloxacina a fost continuată de patru ori pe zi ca profilaxie împotriva suprainfecției bacteriene. Toate medicamentele care conțin steroizi au fost întrerupte, iar pacientul a fost sfătuit să nu poarte lentile de contact până când infecția a dispărut complet.
Pacientul a fost urmărit îndeaproape, o dată la două zile, și a fost supus unor debridări regulate pentru a îndepărta țesutul necrotic și pentru a îmbunătăți penetrarea medicamentelor. La început, pacientul a fost schimbat de la voriconazol topic la natamicină 5% pentru o mai bună acoperire a hifelor fungice. În următoarele 2 săptămâni, s-a înregistrat o scădere semnificativă a dimensiunii și densității infiltratului și a depozitului în formă de placă. Culturile corneenei au evidențiat în cele din urmă Streptococcus din grupul viridans și Staphylococcus coagulase-negativ; cu toate acestea, s-a considerat că aceștia sunt contaminanți, deoarece rezultatele confocale sugerau o infecție fungică și pacientul se îmbunătățea sub tratament antifungic. După 4 săptămâni de tratament, repetarea IVCM a evidențiat un număr redus, dar persistent, de hife fungice cu celule inflamatorii în stroma mai profundă (figura 3). Tratamentul a fost continuat. La săptămâna 5, IVCM a arătat eradicarea completă a elementelor fungice, iar tratamentul a fost încetinit lent (Figura 4).
Discuție
Ceratita fungică este o infecție a corneei cauzată de oricare dintre ciupercile patologice capabile să invadeze corneea. Aceasta reprezintă 5% până la 10% din infecțiile corneenei din Statele Unite. Aceste ciuperci includ, dar nu se limitează la, Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Cladosporium spp., Curvularia și Rhizopus. Tipul de ciuperci variază în funcție de locația geografică. Ciupercile filamentoase, cum ar fi Fusarium sau Aspergillus, sunt mai frecvente în climatele mai calde. Traumatismele la nivelul ochiului reprezintă principalul factor de risc pentru acest tip de infecție. În climatele mai reci, cum ar fi nordul Statelor Unite, Candida este mai frecventă, dar tinde să se prezinte la cei cu boli cronice sau cu o stare imunitară compromisă. Cu toate acestea, o izbucnire recentă a cheratitei cu Fusarium asociată cu soluția pentru lentile de contact a demonstrat infecții fungice și la gazdele neimunocompromise din climatele nordice.
Pacienții cu cheratită fungică se pot prezenta cu scăderea vederii, durere, fotofobie, roșeață, lăcrimare, senzație de corp străin și secreții. Factorii de risc pentru cheratita fungică includ traumatisme, boli ale suprafeței oculare, utilizarea lentilelor de contact și utilizarea steroizilor topici. Acești pacienți au mai puține semne inflamatorii în comparație cu cheratita bacteriană, inclusiv absența secrețiilor sau a injecțiilor.
Ceratita fungică filamentară are un aspect diferit la examinarea cu lampa cu fantă față de cheratita cauzată de specii de drojdie. Infiltratele din cheratita fungică filamentară au un aspect albicios-cenușiu cu margini panătate. Pe măsură ce infecția progresează, pot apărea leziuni satelit, injecție conjunctivală, secreții purulente și chiar hipopion. Un infiltrat stromal profund poate fi prezent în absența unui defect epitelial. În schimb, drojdia prezintă colonii albe în relief care tind să fie bine definite.
Orice ulcer cornean care nu răspunde la antibiotice cu spectru larg sau care prezintă leziuni satelit trebuie să ridice suspiciunea de cheratită fungică. Tratamentul precoce cu un tratament antifungic cu spectru larg este crucial pentru a asigura un rezultat bun.
Cultura fungică în agar Sabouraud este standardul de aur pentru diagnosticarea cheratitei fungice; cu toate acestea, aceasta poate dura până la 3 săptămâni pentru a se dezvolta. În plus, deși este foarte specifică, sensibilitatea este cuprinsă între 50% și 60%. Alternativ, frotiurile cu coloranți speciali, cum ar fi Gomori, acidul periodic-Schiff, portocaliu de acridină, alb de calcofluor sau KOH, pot fi utilizate pentru a obține un diagnostic mai rapid, iar acestea au sensibilități și specificități la fel de mari ca și culturile fungice. O altă opțiune pentru un diagnostic neinvaziv în timp real este în IVCM. Aceasta permite atât vizualizarea directă a organismului, cât și răspunsul inflamator și al celulelor stromale corneene care rezultă. Studiile au arătat că IVCM este capabil să identifice filamentele fungice cu o sensibilitate de 89,2% și o specificitate de 92,7%, deși aceste rate depind în mare măsură de îndemânarea și experiența clinicianului care interpretează rezultatele. În plus, așa cum s-a demonstrat în această prezentare de caz, IVCM oferă o metodă de monitorizare a răspunsului la tratament.
Managementul ulcerelor fungice constă în antifungice topice, eventual în combinație cu antifungice sistemice și terapie chirurgicală. Medicamentele disponibile pentru terapia oculară sunt limitate de capacitatea lor de a pătrunde în profunzime în cornee. În timp ce picăturile antifungice special compuse sunt utilizate pe scară largă, numai natamicina 5% este aprobată de FDA și disponibilă pe piață pentru tratamentul topic al cheratitei fungice. Studiile sunt amestecate în ceea ce privește eficacitatea relativă a diferitelor antifungice topice în cheratita fungică nediferențiată; cu toate acestea, natamicina pare a fi deosebit de eficientă împotriva speciilor Fusarium. Alte antimicotice special compuse sunt realizate prin diluarea medicamentelor antifungice intravenoase. Amfotericina B s-a dovedit a fi eficientă împotriva drojdiilor și poate fi utilizată fie local, fie prin injectare intrastromală. Voriconazolul poate fi utilizat local (diluție de 1% din doza intravenoasă), pe cale orală sau intrastromală (50 µg/0,1 ml). Voriconazolul intrastromal a demonstrat o bună activitate în cheratitele fungice care nu răspund la alte tratamente. Posaconazolul oral, un antifungic mai nou, a avut succes în eradicarea infecțiilor profunde și rezistente cu Fusarium, datorită bunei sale penetrări intraoculare.
Cursul clinic pentru pacienții cu cheratită fungică este adesea prelungit. Toate infecțiile corneenei trebuie urmărite frecvent până când există o ameliorare marcantă a examenului clinic, iar intervalul dintre vizitele la cabinet este ghidat de evoluția clinică. Rezolvarea completă poate dura săptămâni sau luni. PIO trebuie monitorizată îndeaproape în timpul episodului dacă se utilizează steroizi pentru a atenua cicatrizarea. Trebuie remarcat faptul că epitelizarea nu indică neapărat faptul că ulcerul se vindecă. De fapt, reepitelizarea poate împiedica penetrarea fungicidului, iar debridarea periodică poate fi benefică, deoarece îndepărtează țesutul necrotic, diminuează încărcătura organismului și îmbunătățește penetrarea medicamentelor. Acesta poate fi efectuat la fiecare 24 până la 48 de ore.
Dacă managementul mai conservator eșuează, un lambou conjunctival poate ajuta infecția să nu progreseze mai mult. În cazul în care nu există un răspuns la lambou, poate fi necesar un transplant de cornee. În cazurile de perforare, se utilizează grefa de plasture sau transplantul de cornee. În mai multe rapoarte, keratoplastia penetrantă a fost necesară în până la 31% până la 38% din cazuri.
Sechelele cheratitei fungice pot fi devastatoare. Pierderea severă a vederii apare la 26% până la 63% dintre pacienți. Alte consecințe variază de la cicatrizare corneană ușoară până la severă, perforație corneană, perturbare a segmentului anterior, glaucom și endoftalmită. Până la 15% până la 20% pot necesita o eventuală eviscerare pentru orbirea ochilor dureroși.
Follow-up
După câteva săptămâni de tratament antifungic, ulcerul fungic s-a rezolvat, lăsând în urmă o cicatrice stromală anterioară în axul vizual care redă cea mai bună acuitate vizuală corectată 20/50 (figura 5). Pacienta a fost supusă unei diminuări lente a medicamentelor antifungice cu o picătură pe săptămână și a revenit pentru vizite săptămânale pentru a se asigura că nu a existat nicio recidivă pe măsură ce medicamentele au fost diminuate. În mod interesant, în ciuda dovezilor clare de elemente fungice pe IVCM și a răspunsului bun la terapia antifungică, culturile fungice ale pacientei au fost negative. Pacienta este planificată pentru montarea lentilelor de contact dure la o dată ulterioară pentru a ajuta la îmbunătățirea vederii din cauza neregularității suprafeței care acoperă zona de cicatrizare stromală.
Rezumat
Ceratita fungică este un aspect important de luat în considerare la pacienții care prezintă un infiltrat cornean, deoarece recunoașterea și tratamentul precoce sunt esențiale pentru un rezultat bun. Deși culturile rămân standardul de aur pentru diagnosticul cheratitei fungice, acestea se dezvoltă lent și pot fi dificil de obținut. IVCM are avantajul unui diagnostic neinvaziv, în timp real și, în mâinile unui clinician experimentat, are o sensibilitate și o specificitate ridicate. Tratamentul ulcerelor fungice constă în antifungice topice, eventual în combinație cu antifungice sistemice și terapie chirurgicală, natamicina 5% fiind cel mai eficient antifungic topic împotriva Fusarium spp.
- Bunya VY, et al. Am J Ophthalmol. 2007;doi:10.1016/j.ajo.2006.07.033.
- Chang DC, et al. JAMA. 2006;doi:10.10.1001/jama.296.8.953.
- Gopinathan U, et al. Cornea. 2002;21(6):555-559.
- Jurkunas U, et al. Cornea. 2009;doi:10.1097/ICO.0b013e318191695b.
- Oldenberg CE, et al. JAMA Ophthalmol. 2017;doi:10.10.1001/jamaophthalmol.2017.4763.
- Prajna NV, et al. JAMA Ophthalmol. 2013;doi:10.10.1001/jamaophthalmol.2013.1497.
- Shi W, et al. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2008;doi:10.1007/s00417-007-0719-x.
- Vaddavalli PK, et al. Ophthalmology. 2011;doi:10.10.1016/j.ophtha.2010.05.018.
- Pentru mai multe informații:
- Sarah Adelson, MD, și Michael B. Raizman, MD, pot fi contactați la New England Eye Center, Tufts University School of Medicine. 800 Washington Street, Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
- Edited by Aubrey R. Tirpack, MD, and Astrid C. Werner, MD. They can be reached at the New England Eye Center, Tufts University School of Medicine, 800 Washington St., Box 450, Boston, MA 02111; website: www.neec.com.
Read more about
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio