Această analiză sistematică a găsit șapte studii de calitate variabilă care au raportat durata resuscitării cardio-respiratorii și rezultatul neurologic. În general, rezultatele neurologice au fost mai bune la pacienții care au obținut ROSC după un timp mai scurt, cu toate acestea, această analiză nu a evidențiat o durată maximă definitivă, dincolo de care resuscitarea cardio-respiratorie poate fi inutilă. Din cauza eterogenității interpretării datelor, a analizelor și a rezultatelor raportate, nu a fost posibil să se stabilească un timp dincolo de care ar fi puțin probabil ca resuscitarea să producă un rezultat favorabil. Nu au existat dovezi suficiente pentru a determina o diferență semnificativă între OHCA și IHCA. A existat o variație considerabilă a constatărilor atunci când s-a analizat vârsta ca factor al rezultatului neurologic, deși constatările conform cărora sexul este irelevant au fost concludente. Ritmul șocabil a fost un predictor semnificativ al rezultatului favorabil.
Majoritatea studiilor au confirmat faptul că rezultatele mai favorabile au fost asociate cu o durată mai scurtă a resuscitării cardio-respiratorii. În parte, acest lucru face ecoul revizuirii sistematice a lui Moulaert et al. care a investigat durata ca variabilă de confuzie pentru afectarea cognitivă în urma unui AVC. Dintre cele două studii care au identificat variabile de confuzie, ambele au demonstrat o asociere între timpul până la resuscitare și rezultatul cognitiv. Cu toate acestea, spre deosebire de constatările noastre, patru studii din analiza lui Moulaert et al. nu au găsit nicio variabilă de confuzie. Utilizând numărul de doze de adrenalină și numărul de șocuri ca markeri de substituție, Kaye a asociat rezultate mai bune cu durate mai scurte, însă trebuie aplicată prudență, deoarece metodologia a fost neclară și de calitate slabă. Constatări similare au fost raportate în mediul prespitalicesc; de exemplu, atât Abe et al. cât și Grunau et al. au constatat că un rezultat neurologic favorabil este mai probabil cu un timp mai scurt până la ROSC. Au existat unele diferențe între cei care au experimentat ROSC în mediul prespitalicesc și cel spitalicesc. Abe et al. și Matsuyama et al. au constatat, atunci când au analizat pacienții cu rezultate bune, că durata resuscitării cardio-respiratorii a fost mai scurtă la cei cu ROSC prespitalicească. Ar fi interesant de explorat dacă acest lucru este influențat de regula de încetare a resuscitării pentru mediul prespitalicesc.
Xue et al. au constatat că a existat un rezultat neurologic semnificativ mai bun la cei care au avut o IHCA în comparație cu cei cu OHCA. Ei au raportat, de asemenea, că stopurile la care a asistat personalul medical au avut un rezultat neurologic semnificativ mai bun. Ambele constatări sunt în concordanță cu o probabilitate mai mare ca timpul dintre stop și începerea resuscitării să fi fost relativ scurt. Iqbal et al. au constatat că resuscitarea cardio-respiratorie de către un spectator a avut, de asemenea, un impact semnificativ asupra rezultatului neurologic. S-ar putea ca perioada crescută de hipoxie în timp ce nu se efectuează resuscitarea cardio-respiratorie să ducă la leziuni cerebrale exacerbate și mai mult de leziunile de reperfuzie. Cu toate acestea, Storm et al., atunci când au investigat efectul oxigenării cerebrale în timpul resuscitării cardio-respiratorii, au constatat că o valoare scăzută la începutul tratamentului la sosirea serviciilor de urgență nu a fost un bun predictor al ROSC sau al rezultatului neurologic. În schimb, Parnia et al. au constatat că, în cazul IHCA, valorile oxigenării cerebrale au fost un predictor semnificativ al unei supraviețuiri favorabile din punct de vedere neurologic.
În ciuda faptului că, în general, s-a constatat o corelație semnificativă între durată și rezultatul neurologic, incidența recuperării complete după o resuscitare cardio-respiratorie prelungită este ridicată. De exemplu, Goldberger et al. au constatat că 73,8% dintre persoanele care au primit resuscitare cardio-respiratorie timp de mai mult de 30 de minute au supraviețuit neurologic intact. Studiile de caz, care raportează adesea rezultate remarcabile, au fost excluse din această analiză din cauza riscului de părtinire a publicației, cu toate acestea, constatările lor pot fi interesante și utile. Într-o analiză a tuturor cazurilor publicate de pacienți care au fost supuși unei resuscitări cardio-respiratorii prelungite mai mult de 20 de minute, 78% dintre aceștia s-au recuperat cu un rezultat neurologic favorabil . Durata mediană a resuscitării în cazurile analizate de Youness a fost de 75 de minute, cu un interval de 20-330 de minute. În aceste cazuri, se pare că durata a avut un impact redus asupra rezultatului. Este corect să se concluzioneze că ar fi lipsit de etică să se specifice o durată maximă după care ar trebui să se încheie resuscitarea.
Studiul lui Goldberger et al. nu a găsit nicio legătură semnificativă între rata de rezultat neurologic favorabil și durata resuscitării. Acesta a fost un studiu de înaltă calitate, cu o dimensiune foarte mare a eșantionului și a fost menționat pe scară largă, inclusiv de către Resuscitation Council (Marea Britanie) . Cu toate acestea, au constatat că scorurile CPC medii și mediane au fost mai mari la cei care au avut o durată mai scurtă. Este posibil să se ajungă la concluzii foarte diferite în funcție de selectarea scorului CPC mediu (p = 0,0001) sau a proporției de persoane cu rezultate favorabile (p = 0,131) atunci când se interpretează datele. În ciuda similitudinilor în ceea ce privește colectarea datelor între studii, a existat o variație considerabilă în ceea ce privește interpretarea datelor și prezentarea rezultatelor. Se poate spune că este potențial mai semnificativ să ne concentrăm asupra proporției de persoane cu un rezultat bun sau rău decât asupra scorului mediu CPC, din cauza naturii discrete a scalei CPC. Rezultatele lui Goldberger et al. sunt în concordanță cu două grupuri distincte de populație – unul cu o perspectivă bună de recuperare, în care durata RCP a avut un efect redus, și un al doilea grup mai mare, cu perspective mai slabe de recuperare, și în rândul căruia leziunile au fost mai susceptibile de a crește odată cu durata RCP. Această ipoteză ar putea explica rezultatele lor aparent contradictorii, în care scorul mediu CPC se corelează cu timpul de resuscitare cardio-respiratorie, dar procentul de rezultate bune nu o face.
Dacă această interpretare este corectă, are implicații importante. Dacă este probabil ca pacientul să aibă un rezultat bun, atunci o resuscitare cardio-respiratorie prelungită este justificabilă, în timp ce în acele cazuri în care este probabil ca stopul să aibă un rezultat slab, acest lucru se poate agrava cu o resuscitare prelungită. Prin urmare, este important să se înțeleagă mai bine alți factori ai stopului care au un impact asupra rezultatului. În studiul lui Youness et al. privind resuscitarea cardio-respiratorie prelungită, participanții au fost, în general, tineri, fără comorbidități și au avut un stop cardiac cu cauze reversibile, însă aceste constatări nu sunt discutate în profunzime și sunt necesare cercetări suplimentare.
Semnificația dintre ritmul șocabil și rezultatul favorabil a fost identificată în toate studiile din această analiză. Trei studii mari (n = 30 716, 64 339 și 91 658), de bună calitate, care au explorat durata resuscitării cardio-respiratorii, au găsit o asociere între ritmul șocabil și durata mai scurtă a resuscitării ca predictor al rezultatului neurologic favorabil . Acest lucru poate fi un indicator al importanței cauzei stopului în probabilitatea de supraviețuire cu un rezultat bun. Cu toate acestea, s-au făcut puține cercetări pentru a investiga legătura dintre ritmul inițial și rezultatul neurologic în cazul unei resuscitări cardio-respiratorii prelungite.
Doar una dintre lucrările din această analiză a luat în considerare durata instituțională a resuscitării cardio-respiratorii. Goldberger et al. au constatat o rată de supraviețuire generală mai mare în acele spitale care au avut o durată medie mai lungă de resuscitare cardio-respiratorie, dar nu au găsit nicio diferență între spitale atunci când au analizat rezultatul neurologic favorabil până la externare. Cha et al. au constatat, în mod similar, o rată de supraviețuire mai mare la o durată instituțională mai lungă a resuscitării cardio-respiratorii. Acest lucru implică faptul că, dacă se încearcă resuscitarea cardio-respiratorie timp mai îndelungat, ar putea exista o rată de supraviețuire mai mare, ceea ce contrazice majoritatea constatărilor din această analiză. Cu toate acestea, Cha et al. nu au raportat aceste constatări în ceea ce privește rezultatul neurologic al supraviețuitorilor. Este posibil ca spitalele care resuscitează mai mult timp să ofere o resuscitare de mai bună calitate și tratamente mai agresive, ceea ce ar putea duce la o creștere a ratei de supraviețuire. Acesta este un domeniu interesant pentru cercetări viitoare.
Toate studiile din această analiză au adoptat stilul Utstein pentru colectarea datelor. Acesta este formatul standardizat la nivel internațional pentru raportarea datelor privind oprirea cardiacă atât pentru OHCA, cât și pentru IHCA , însă există cercetări limitate care demonstrează validitatea și fiabilitatea acestuia. Conform stilului de raportare Utstein, rezultatul neurologic în urma unui stop cardiac ar trebui să fie înregistrat folosind fie CPC, fie mRS . Aceste măsuri de rezultat sunt utilizate în toate studiile analizate. Nu există dovezi care să justifice presupunerea că acest lucru ar trebui să îmbunătățească validitatea rezultatelor studiilor. Studiile au constatat o lipsă de validitate și de fiabilitate a CPC și mRS din cauza variabilității semnificative între cele două, a capacității limitate de a diferenția între nivelurile de rezultat și a lipsei de concentrare asupra unui aspect specific al funcționării . Acest lucru ar fi putut afecta calitatea constatărilor noastre, care ar fi fost mai fiabile dacă ar fi existat o măsură standardizată pentru rezultatul neurologic implementată în practica clinică.
De la efectuarea căutărilor au fost publicate cercetări suplimentare care ar fi îndeplinit criteriile de includere pentru acest studiu. Au fost găsite patru studii, toate stabilite în departamentul de urgență; unul s-a concentrat pe IHCA două pe OHCA și unul a studiat atât IHCA cât și OHCA . Toate cele patru studii au constatat că o durată mai mare a resuscitării cardio-respiratorii a dus la un rezultat neurologic semnificativ mai slab, care a fost măsurat prin CPC în trei dintre studii și prin capacitatea de a urma comenzile în cel de-al patrulea studiu. Includerea acestor studii mai recente nu ar fi schimbat concluziile acestei analize.
Această analiză a identificat câteva constatări interesante care necesită investigații suplimentare. Nu este clar de ce unii supraviețuitori ai resuscitării prelungite și-au revenit complet din punct de vedere neurologic, în timp ce alții nu, iar cercetările ulterioare care se concentrează asupra duratei resuscitării cardio-respiratorii, a rezultatului neurologic și a factorilor care afectează aceste aspecte ar putea ajuta la găsirea unui răspuns.
Potriviri și limitări
Pentru a găsi toată literatura de specialitate cu privire la acest subiect, au fost efectuate căutări temeinice, sistematice. Riscul de a omite articole potențial relevante în timpul căutării a fost minimizat prin căutarea în cinci baze de date diferite și prin căutarea manuală în reviste relevante și în listele de referințe. Crearea unei strategii de căutare și selectarea articolelor a fost realizată doar de un singur recenzent, ceea ce reprezintă o limitare a acestui studiu, însă aceasta a fost supervizată de un bibliotecar specializat pe un anumit subiect și aprobată de un al doilea recenzent.
Cerințele de includere și excludere pot fi o limitare suplimentară pentru acest studiu. Căutarea a fost limitată la lucrări în limba engleză, ceea ce ar putea introduce o prejudecată lingvistică. Din cauza modificărilor frecvente ale ghidurilor de resuscitare cardio-respiratorie și a rezultatelor în continuă îmbunătățire, căutarea a fost limitată la studiile publicate după 2010 pentru a păstra un interval de timp relativ restrâns în care se poate presupune că practicile ar putea rămâne destul de consecvente. Wang et al. au constatat o probabilitate mai mare de rezultate neurologice favorabile în cazul resuscitării cardio-respiratorii efectuate după 2010, din cauza modificărilor vaste ale ghidurilor din acel an, însă doar două dintre studii s-au bazat în întregime pe date colectate după 2010, unele incluzând rezultate raportate în 2000. Există în mod clar un risc de variație asociat cu schimbările de practică. Terapiile suplimentare la suportul vital avansat, cum ar fi resuscitarea extracorporală sau hipotermia terapeutică, au fost excluse din analiză. Acestea pot avea un efect important asupra rezultatelor, dar ar fi dus la o analiză mult mai complexă, cu dificultăți în izolarea rezultatelor. Excluderea acestui volum potențial mare de literatură înseamnă că trebuie să se dea dovadă de prudență în extrapolarea constatărilor la această populație. Excluderea pacienților care au obținut ROSC înainte de spitalizare ar fi putut introduce o prejudecată, cu toate acestea, lucrările care au investigat ROSC înainte de spitalizare raportează constatări similare cu cele ale studiilor incluse pentru revizuire .
Similitudinea în ceea ce privește designul și metodele studiilor a permis realizarea de comparații folosind același instrument de evaluare în toate studiile, menținând obiectivitatea și minimizând prejudecățile. Toți parametrii din instrumentul de evaluare ales au fost ponderați în mod egal, în ciuda posibilității ca unii să aibă o influență mai mare asupra calității generale decât alții. Instrumentul de evaluare a evidențiat principalele domenii în care ar fi putut fi introdusă o prejudecată, dar nu a făcut distincție între defecte mari și mici. O alternativă ar fi putut fi utilizarea unei scale, însă aceasta poate fi mai subiectivă.
Studiile incluse s-au bazat pe colectarea retrospectivă a datelor din registru. Există un potențial de erori în colectarea datelor, variația metodelor de înregistrare între spitale sau interpretarea eronată a datelor . Ar fi foarte neetic să se efectueze studii experimentale în acest domeniu de cercetare. Ca în cazul oricărei revizuiri sistematice, există riscul de părtinire a publicației, deoarece multe lucrări vor raporta doar rezultatele semnificative. Având doar un număr mic de studii relevante, s-a dovedit a fi imposibil să se restrângă studiile doar la cele de cea mai bună calitate. Similitudinea limitată dintre studii a împiedicat efectuarea unei meta-analize.
În general, această analiză a literaturii a inclus o serie de etape pentru a menține calitatea. Biasul a fost minimizat prin respectarea procedurii PRISMA cu abateri minime. Raportarea metodelor a fost transparentă pe tot parcursul pentru a crește replicabilitatea. Consecvența constatărilor în rândul majorității studiilor sporește încrederea în constatările acestei analize. Constatările sunt generalizabile pentru populația studiată, deoarece au fost incluse atât IHCA, cât și OHCA în majoritatea mediilor spitalicești, toate tipurile de arest și o mare varietate de spitale și locații. Revizuirea a urmărit să studieze doar populația adultă și, prin urmare, constatările nu pot fi aplicate la pediatrie.
.