Dacriocistita cronică – Ghiduri standard de tratament

Dacriocistita cronică este o afecțiune inflamatorie a sacului lacrimal asociată cel mai frecvent cu obstrucția parțială sau completă a canalului nazolacrimal. Majoritatea dacriocistitelor cronice se prezintă cu lăcrimare și secreții, dar unele pot progresa și pot provoca complicații oculare și extraoculare severe. Chiar și în cazul afecțiunilor ușoare, poate provoca o morbiditate oculară semnificativă și o pierdere de eficiență la locul de muncă, deoarece lăcrimarea poate încețoșa momentan vederea, poate împiedica o persoană să se concentreze asupra unor activități și poate fi jenantă din punct de vedere social. Afectează toate vârstele și toate straturile sociale, dar femeile au o probabilitate mai mare de a dezvolta dacriocistită, deoarece canalele lor nazolacrimale sunt mai înguste din punct de vedere anatomic în comparație cu bărbații. Aproximativ 3% din toate vizitele clinice oftalmologice și 1% din toate vizitele la camera de urgență sunt legate de dacriocistită. Etiologia care stă la baza acestei afecțiuni, organismele infecțioase tipice și tratamentele preferate sunt aspecte importante de înțeles în gestionarea acestei afecțiuni frecvente.

Ministerul Sănătății și Protecției Familiei, Guvernul Indiei, a publicat Ghidul standard de tratament pentru dacriocistita cronică. În continuare sunt prezentate principalele recomandări :

Definirea cazului:

Dacriocistita este definită ca o inflamație a sacului lacrimal. Sacul este o parte a sistemului excretor lacrimal a cărui funcție este de a transporta lacrimile de la ochi la nas.

Incidența afecțiunii în țara noastră

Dacriocistita cronică este o problemă oftalmologică frecventă. Deși nu există cifre fiabile care să documenteze incidența sau prevalența dacriocistitei cronice, studii mari din Occident au documentat că aceasta reprezintă aproximativ 3% din toate vizitele oftalmologice clinice. Deoarece sistemul lacrimal este predispus la infecții, deoarece este învecinat atât cu conjunctiva, cât și cu mucoasa nazală, dacriocistita este considerată mult mai frecventă în țările în curs de dezvoltare precum India. Morbiditatea este mult mai mare decât cea așteptată din cauza naturii sale cronice, a factorilor sociali, așa cum s-a discutat deja, a tendinței la exacerbări acute dureroase și a complicațiilor sale.

Diagnostic diferențial

Deși dacriocistita cronică nu este foarte dificil de diagnosticat, ar putea exista totuși anumite cazuri atipice care se pot masca într-un mod similar și trebuie să fie ținute în vedere. Acestea includ conjunctivita bacteriană, celulita pre-septală,

miebomita, blefarita și canaliculita. Punctele care diferențiază și favorizează conjunctivita bacteriană au inclus roșeața cu debut brusc cu secreție și congestia conjunctivală difuză. Celulita pre-septală este o inflamație acută care implică pleoapa, care nu este asociată cu secreții sau epiforă de lungă durată. Meibomita și blefarita sunt de obicei bilaterale, asociate cu iritarea marginilor palpebrale și senzație de arsură. Canaliculita poate fi diferențiată prin umflarea focală a porțiunii canaliculare a marginii pleoapei, cu punctulețe bosumflate și secreții inspistate.

Prevenție și consiliere

Nu există măsuri preventive cunoscute pentru dacriocistita cronică. Infecțiile și inflamațiile sunt principalele cauze cunoscute pentru aceasta. Prin urmare, o bună igienă poate preveni cel puțin infecțiile secundare ale sacului lacrimal de la nivelul conjunctivei și mucoasei nazale.

Criterii optime de diagnostic, investigații, tratament & Criterii de trimitere

*Situația 1: La spitalul secundar/situație nemetro: Standarde optime de tratament în situații în care tehnologia și resursele sunt limitate

Diagnostic clinic :

Întocmirea istoricului, evaluarea cuprinzătoare a ochiului și înțelegerea prevalenței epidemice generale a acestei afecțiuni în societate sunt esențiale pentru stabilirea unui diagnostic. Pacienții vin de obicei cu antecedente tipice de lăcrimare cronică, maturare a genelor oculare la trezire, secreții și înroșirea ochiului.

Examinare : Examenul ocular include înregistrarea acuității vizuale, un examen extern al ochiului și biomicroscopie cu lampă cu fantă.

Măsurarea acuității vizuale : Deși acuitatea vizuală este normală la pacienții cu dacriocistită, secrețiile care alunecă pe ochi pot cauza tulburări vizuale.

Examenul extern :

Se vor căuta următoarele puncte:

1. Creșterea lacrămilor lacrimale

2. Mărirea vizibilă sau palpabilă a sacului lacrimal

3. Scurgerea care uneori poate fi abundentă.

4. Regurgitarea la presiunea asupra sacului lacrimal sau testul ROPLAS este un test simplu de confirmare, care, dacă este pozitiv, este diagnosticul de obstrucție a canalului nazolacrimal și de obicei nu necesită investigații suplimentare.

5. Anomalii ale pielii, cum ar fi cruste sau leziuni eczematoase, sugerează modificări cronice cauzate de udare. Pielea poate prezenta, de asemenea, o fistulă lacrimală sau o cicatrice a unei dacriocistite acute anterioare sau a unui abces lacrimal.

Biomicroscopie cu lampă cu bec :

Ar trebui să includă evaluarea următoarelor:

1. Creșterea înălțimii peliculei lacrimale.

2. Gene maturate.

3. Punctele și canaliculele lacrimale pentru bosumflături și secreții

4. Tipuri variabile de secreții cum ar fi limpezi, mucoide sau muco-purulente.

5. Microregurgitarea cu testul ROPLAS, așa cum a fost descris anterior, poate fi utilă în cazurile în care nu există o regurgitare francă.

6. Congestia conjunctivală

Testul de dispariție a colorantului fluoresceină

Este un test fiziologic foarte util care se bazează pe principiul evaluării

fluorescenței reziduale în ochi după instilarea unei picături de fluoresceină în

sac conjunctival neanesteziat. Acesta este un test funcțional util în mod specific la copii

deoarece este ușor de obținut rezultate.

Procedură standard :

1. Se instilează o picătură de fluoresceină 1-2% în fornixul inferior al fiecărui ochi.

2. După 5 minute se măsoară grosimea meniscului lacrimal fluorescent cu ajutorul unui filtru albastru de cobalt.

3. Copiii trebuie ținuți în poziție verticală în timpul testului.

4. Lacrimile se scurg în mod normal în 5 minute. Testul este pozitiv dacă este prezentă fluoresceină reziduală.

5. Fluoresceina reziduală este clasificată ca fiind de gradul 0- Fără fluorescență , gradul 1- Fâșie subțire de fluorescență, gradul 2- Între gradul 1 și 3 și gradul 3- Fâșie lată, cu fluorescență strălucitoare.

Sondaj și seringi de diagnostic

Aceasta este o metodă clinică foarte simplă care, atunci când este utilizată în mod corespunzător, oferă indicii utile care ajută medicul să cunoască prezența, localizarea și forma
obstrucției în sistemul excretor lacrimal. Testul stabilește calitativ permeabilitatea sau stenoza sau obstrucția completă a canaliculelor, a sacului lacrimal sau a canalului nazolacrimal, dar nu oferă informații despre insuficiențele funcționale.

Procedură standard:

1. Se plasează o picătură de anestezic topic în fundul de sac conjunctival.

2. Punctele și ampulla sunt dilatate cu un dilatator punctual.

3. O canulă lacrimală blândă este plasată în canaliculul inferior și pleoapa inferioară este trasă în jos și lateral pentru a îndrepta canaliculul inferior și a îndepărta punctum-ul de suprafața oculară.

4. Vârful este plasat mai întâi vertical și apoi orizontal cu pleoapa întinsă. Vârful este avansat cu 6-7 mm în canaliculi și se folosește apă sterilă ca irigant. Irigarea trebuie să înceapă în canaliculi, astfel încât pasajele de intrare să fie dilatate și mucoasa să fie mai puțin traumatizată.

5. Irigarea trebuie să fie preferată atunci când vârful se află în sacul lacrimal. Sondarea simultană se poate face, de asemenea, cu același vârf al canulei. O oprire dură exclude obstrucția canaliculară, în timp ce o oprire moale este indicativă pentru astfel de obstrucții.

6. Acum trebuie interpretată irigarea. Într-un pasaj normal, soluția salină este simțită în nas sau în gât de către pacient. Regurgitarea prin punctum opus cu un stop dur sugerează o obstrucție a canalului nazolacrimal. Regurgitarea prin punctum opus cu un stop moale sugerează un blocaj canalicular comun. În cazurile de blocaj canalicular superior sau inferior, regurgitarea se observă prin același puncta. Regurgitarea parțială se asociază cu blocaje parțiale, respectiv cu blocaje parțiale.

Investigații:

Dacriocistita cronică este de obicei diagnosticată prin anamneză, examen fizic și investigații simple, dacă este necesar.

Analiză microbiologică: O examinare microbiologică periodică nu este necesară decât în cazul în care există atacuri recurente de dacriocistită acută, abces lacrimal sau orice canaliculită asociată. În cazul în care este necesară o examinare microbiologică suplimentară sau dacă se simte nevoia de alte modalități imagistice, cum ar fi tomografia computerizată sau dacriocistografia, atunci trebuie luată în considerare o trimitere la un centru superior.

Tratament:

Tratamentul de elecție în cazul dacriocistitei cronice este dacriocistorinostomia (DCR). Procedurile suplimentare alături de dacriocistorhinostomie, cum ar fi intubarea, utilizarea farmacoterapiei adjuvante, cum ar fi mitomicina-C și trefinajul canalicular, depind de mai mulți factori, cum ar fi prezența obstrucțiilor canaliculare, sinechii intra-sac sau

intervenții chirurgicale repetate. Dacriocistorhinostomia este o procedură de bypass care creează o anastomoză între sacul lacrimal și mucoasa nazală prin intermediul unui ostium osos. Poate fi efectuată printr-o incizie cutanată externă sau pe cale endonasală, cu sau fără vizualizare endoscopică sau prin abord transcanalicular. Abordul cel mai frecvent realizat este DCR extern, care este considerat încă un standard de aur în managementul dacriocistitei cronice.

Procedură standard

1. Este utilă decongestia nazală adecvată și împachetarea nazală preoperatorie.

2. Anestezia poate fi locală sau generală. Anestezia locală include topică în fundul de sac conjunctival, blocaj infratrohlear și infiltrație locală.

3. Se poate folosi o incizie cutanată fie dreaptă, fie curbilinie.

4. Periostul de deasupra crestei lacrimale anterioare este ridicat și sacul lacrimal este reflectat lateral.

5. Se creează un osteum osos mare care respectă limitele anatomice.

6. Se ridică lambouri ale mucoasei nazale și ale sacului lacrimal. Se excizează lambourile posterioare.

7. Dacă este necesar, se face o farmacoterapie adjuvantă sau intubație.

8. Lambourile anterioare se suturează cu vicryl 6-0 și pielea se suturează cu mătase 6-0 sau prolene.

9. Se face o sutură cu mătase 6-0 sau prolene. Se face împachetarea nazală pentru îmbibarea sângelui și hemostază.

Procedură operatorie standard

În pacient

• Admiteți pacienții după intervenția chirurgicală pentru a monitoriza semnele vitale și semnele de sângerare, mai ales dacă sunt din locuri îndepărtate.
• Admiteți pacienții cu complicații cum ar fi celulita orbitală sau dacriocistita acută severă pentru antibiotice intravenoase.

Scoaterea pacientului: Nu este cazul.

Îngrijiri de zi : Pacienții după intervenția chirurgicală sunt ținuți sub observație timp de 4-5 ore pentru orice sângerare și apoi pot fi externați dacă sunt stabili.

Criterii de trimitere:

– Obstrucție lacrimală la mai multe situsuri.

– Eșecul dacriocistorhinostomiei.

– Complicații ale dacriocistitei cronice precum exacerbări acute recurente sau celulită orbitală.

– Dacriocistită cronică asociată cu boli sistemice precum sarcoidoza sau granulomatoza Wegeners.

– Dacriocistita cronică asociată cu suspiciune de dacriolitiază.

– Dacriocistita cronică în cazul în care există suspiciunea unei tumori a sacului lacrimal.

*Situația 2: La un centru de supraspecialitate din locația metropolitană unde este disponibilă o tehnologie de vârf

Diagnostic clinic:

În afară de anamneza obișnuită, trebuie să se aibă grijă să se înțeleagă pe deplin istoricul tratamentului pacientului, inclusiv toate medicamentele împreună cu schemele de dozare care au fost prescrise la centrul secundar. De fapt, retragerea antibioticelor topice puternice poate fi justificată. Trebuie efectuată o nouă examinare clinică cuprinzătoare, așa cum este detaliat în secțiunea anterioară, fără a fi influențată de raportul de trimitere.

Diagnostic Endoscopie nazală:

Examinarea nazală, în special endoscopia nazală, este obligatorie pentru fiecare pacient cu lacrimogene. O endocsopie oferă un aspect diagnostic clar pentru variații anatomice nazale, polipi nazali, deviații ale septului nazal sau tumori ale sacului lacrimal. Este foarte importantă pentru evaluarea clinică la pacienții postoperatori și după o intervenție chirurgicală lacrimală eșuată. Procedurile se efectuează prin endoscoape rigide sau flexibile de 2,7 mm sau 4 mm.

Procedură standard :

1. Mucoasa nazală este decongestionată și anesteziată cu medicamente topice.

2. Pacientul stă așezat sau se întinde într-o poziție relaxată.

3. Se examinează vestibulul nazal, meatul inferior, planșeul nasului și nazofaringele.

4. Se examinează cornetele medii și meatul mijlociu și apoi endoscopul este direcționat postero-superior pentru a evalua recesul sfeno-etmoidal și meatul superior.

Investigații:

Cum pacienții sunt trimiși de la un centru secundar pentru lipsa de răspuns la tratament sau când diagnosticul este suplimentar pot fi necesare studii microbiologice și imagistice.

– Cultură: Cultura și sensibilitatea secreției sunt indicate mai ales în cazurile de celulită orbitală sau abces lacrimal recurent. Atunci când se efectuează, se colectează secreția cu un tampon de alginat de calciu umezit cu soluție salină. În afară de frotiurile pentru gramaj și colorația cu giemsa, se face cultura pe agar sânge și agar ciocolată

– Imagistică: Tomografia computerizată este utilă în elucidarea anomaliilor scheletului facial, a fracturilor sau a corpurilor străine ca și cauză a tulburării lacrimale. De asemenea, este utilă pentru a exclude malignitatea ocultă sau masa ca și cauză a dacriocistitei. Dacriocistografia (DCG) cu substracție sau CT-DCG este foarte sensibilă pentru a studia anatomia sacului lacrimal și a structurilor înconjurătoare. Dacrioscintigrafia (DSG) se face cu ajutorul tecnețiului 99 și al camerei gamma și este utilă pentru a oferi anumite informații despre cauzele funcționale ale epiforei.

Tratament:

Strategiile de tratament trebuie revizuite pentru a se verifica dacă sunt adecvate, adecvate și accesibile. Dacă cultura și alte teste arată un organism diferit, atunci regimul de tratament trebuie modificat.

Procedura chirurgicală include:

1. Dacriocistorinostomie externă sau repetarea DCR externă, așa cum a fost descrisă în secțiunea anterioară.

2. Revizuirea endonasală endoscopică a DCR anterioare.

3. Intubații secundare ghidate endoscopic

4. Trefilație canaliculară și utilizarea stenturilor monoka

5. DCR asistată cu laser sau revizuirea asistată cu laser a unei DCR eșuate.

6. Conjunctival DCR with Jones tubes.

7. Balloon assisted DCR revision.

8. Balloon dacryoplasty and canaliculoplasty.

Standard Operating procedure

In Patient :

1. All procedures planned under general anesthesia.
2. Revision DCR’s as there is more tendency to bleed in postoperative period.
3. Patients with complications like orbital cellulitis on referral or postoperative severe bleeding.

Out Patient: Not applicable.

Out Patient : Patients after the surgical procedure are kept under observation for 4-5 hours for any bleeding and then can be discharged if they are stable.

Referral criteria:

not applicable.

WHO DOES WHAT? Și TIMPUL

Medic

1. Se face anamneza pacientului și se efectuează un examen clinic.
2. Se obține material infecțios de la externare și se prepară frotiuri și, de asemenea, se inoculează materiale direct pe medii de cultură
3. Se documentează fișa medicală
4. Se planifică liniile directoare de tratament și se efectuează o intervenție chirurgicală dacă este necesar .
5. De asemenea, trebuie să se asigure că pacienții nevoiași primesc îngrijirile necesare în mod direct sau prin îndrumarea către persoanele și unitățile adecvate care vor oferi astfel de îngrijiri, și sprijină activitățile care promovează sănătatea și previn bolile.

Asistent medical/tehnician:

1. Pregătește lame, medii pentru frotiuri și culturi.
2. Supraveghează pacienții care sunt internați.
3. Menține o evidență separată a pacienților internați și a celor din ambulatoriu.
4. To maintain lab reports.

Resources Required

Guidelines by The Ministry of Health and Family Welfare :

Dr. Venkatesh Prajna Chief- Dept of Medical Education, Aravind Eye Hospitals, Madurai