Calea pentru a deveni medic este cunoscută ca fiind dificilă. După studiile pre-medicale și patru ani de școală medicală, proaspeții doctori în medicină trebuie să petreacă între trei și șapte ani (în funcție de specialitatea aleasă) formându-se ca „rezidenți” la un spital universitar stabilit. Rezidențele medicale sunt ucenicii instituționali – și, prin urmare, sunt structurate astfel încât să servească scopurilor duble, deseori duale, de a pregăti viitoarea generație a profesiei și de a răspunde nevoilor de forță de muncă ale spitalului.
Cum să se gestioneze această tensiune între „educație și serviciu” este o întrebare permanentă a pregătirii pentru rezidențiat, potrivit lui Janis Orlowski, șeful departamentului de asistență medicală al Asociației Colegiilor Medicale Americane (AAMC). Orlowski spune că numărul de munci mărunte pe care rezidenții trebuie să le efectueze, cunoscute în profesie sub numele de „scut work”, a scăzut „enorm” de când era rezidentă în anii 1980. Dar ea recunoaște că până și „instituțiile care sunt angajate în educație… se luptă în mod constant cu acest lucru”, încercând să rămână de partea corectă a graniței dintre formare și a profita de rezidenți.
În ciuda îmbunătățirilor aduse de eforturile de bună-credință ale AAMC și ale altor organizații, solicitările fizice și emoționale ale rezidenților rămân fără egal în economia americană modernă. Unele dintre aceste presiuni sunt inerente în natura profesiei: Cei mai mulți oameni nu-și pot imagina că o greșeală mentală sau o eroare de judecată din timpul zilei de muncă privează o altă persoană de auz, de funcționarea creierului sau chiar de viață. Dar de la cei din profesia medicală se așteaptă să înghită cu greu, să plângă și să se întoarcă a doua zi dimineața pentru tura de la ora 6.00.
Alte cerințe sunt mai puțin ușor de explicat. Se așteaptă ca rezidenții din America să petreacă până la 80 de ore pe săptămână în spital și să suporte ture unice care durează în mod obișnuit până la 28 de ore – astfel de zile de lucru fiind necesare de aproximativ patru ori pe lună, în medie. (Unii medici licențiați continuă să lucreze cu programe similare chiar și după rezidențiat, dar, lucru important, doar pentru că aleg să facă acest lucru. Marea majoritate a medicilor lucrează mai puțin de 60 de ore pe săptămână după ce își încheie pregătirea). În general, rezidenții lucrează de obicei mai mult de două ori mai multe ore pe an decât colegii lor din alte profesii cu gulere albe, cum ar fi avocații din firmele de avocatură corporatiste – un program epuizant care poate pune în pericol atât îngrijitorii, cât și pacienții. În Europa, în schimb, rezidenții sunt supuși unei săptămâni de lucru de maximum 48 de ore, fără a afecta aparent îngrijirea pacienților sau componenta educațională a rezidențelor.
Mai multe povești
O parte din motivul pentru care pregătirea medicală este atât de solicitantă în Statele Unite este că spitalele controlează piața forței de muncă pentru rezidenți prin atribuirea de locuri pe baza unui sistem centralizat de potrivire, mai degrabă decât pe o piață obișnuită, competitivă. Deși astfel de înțelegeri coluzive sunt în general interzise de legile antitrust ale națiunii, piețele forței de muncă controlate de angajatori nu sunt neobișnuite. La fel cum un antreprenor întreprinzător întreprinzător nu poate înființa o echipă de baseball independentă și să se lupte cu Yankees pentru un loc în A.L. East, un medic aspirant nu are dreptul sau capacitatea legală de a negocia condițiile de intrare în profesia de medic. În schimb, singura cale de a deveni un medic cu licență deplină în Statele Unite este de a se supune la ceea ce se numește „meciul.”
Considerat în termenii săi, meciul pare corect. Acesta acordă o atenție principală preferințelor declarate de studenții la medicină și este guvernat de un algoritm matematic atât de eficient încât proiectanții săi au câștigat un premiu Nobel pentru economie. Mai mult, scopul inițial al sistemului a fost acela de a îmbunătăți puterea de negociere a studenților la medicină față de programele de rezidențiat. „Potrivirea a fost creată în 1952 pentru a elimina presiunea care se exercita asupra studenților la medicină pentru a accepta oferte din ce în ce mai devreme în timpul facultății de medicină și, de obicei, înainte ca studenții să știe ce alte oferte ar putea fi disponibile”, explică Mona Signer, președinte și director executiv al National Resident Matching Program (NRMP), care administrează potrivirea. Prin urmare, Signer respinge ideea că meciul dăunează rezidenților. În schimb, spune ea, acesta „creează ordine din haos”, în beneficiul atât al instituțiilor, cât și al rezidenților pe care îi angajează. (Ea notează, de asemenea, că NRMP însuși „nu ia nicio poziție cu privire la salariile și beneficiile primite de către rezidenții aflați în formare”)
Dar crearea ordinii din haosul unei piețe libere a forței de muncă contribuie, de asemenea, la normele din industrie privind orele de pedeapsă și salariile mici, prin restricționarea concurenței între angajatori, care ar putea duce la salarii și condiții de muncă mai bune. Din acest motiv, un grup de rezidenți a intentat un proces în 2002, contestând meciul ca fiind un „contract ilegal … sau o conspirație, în restricționarea comerțului sau a comerțului”, încălcând legile federale antitrust. Lăsând la o parte subtilitățile juridice, este greu de contestat această caracterizare generală a meciului. Dacă, să zicem, lucrătorii de la fast-food sau analiștii de la bursă ar fi fost supuși unui aranjament similar, cei mai mulți l-ar fi considerat un afront clar la adresa liberei inițiative și a drepturilor lucrătorilor. Sub presiunea exercitată de AAMC, printre alții, Congresul nu a fost de acord. După ce o instanță districtuală federală a decis inițial că meciul ar putea fi o restricție ilegală asupra comerțului, Congresul a adoptat imediat o legislație care imunizează programele de formare medicală împotriva răspunderii antitrust.
În timp ce administratorii programelor de rezidențiat își iau, fără îndoială, în serios obligațiile educaționale, rezidenții sunt, de asemenea, o sursă ieftină de forță de muncă calificată care poate umple lacunele de acoperire. Ei sunt plătiți cu un salariu fix, modest, care, pe bază orară, este egal cu cel plătit personalului de curățenie din spitale – și chiar, în valoare absolută, aproximativ jumătate din ceea ce câștigă de obicei asistenții medicali, în timp ce lucrează mai mult de două ori mai multe ore.* După ajustarea la inflație, salariile rezidenților au rămas în esență neschimbate în ultimii 40 de ani.
Cu toate acestea, dovezile sunt amestecate în ceea ce privește faptul dacă meciul este responsabil pentru scăderea salariilor rezidenților. În clasificarea programelor, după cum subliniază Signer de la NRMP, majoritatea studenților la medicină sunt preocupați în principal de prestigiu și de calitatea pregătirii, nu de bani. Un studiu din 2015 a arătat, de exemplu, că, chiar și fără match, rezidenții ar câștiga în continuare mult mai puțin decât adevărata lor valoare de piață – care este estimată a fi de aproximativ două ori mai mare decât cea pe care o câștigă în prezent – deoarece, de fapt, aceștia acceptă o reducere a salariului pentru o pregătire medicală de înaltă calitate și o plasare prestigioasă în rezidențiat. Preferințe similare sunt observate și pe alte piețe ale forței de muncă pentru formarea profesională – de exemplu, asistenții juridici care lucrează în subordinea judecătorilor – în care beneficiile pe termen lung ale carierei depășesc orice scădere temporară a veniturilor. În consecință, nu este clar dacă piața liberă ar duce neapărat la o mai bună remunerare a rezidenților.
Condițiile de lucru, însă, sunt o altă problemă. Rezidenții lucrează ore excepțional de lungi și sunt supuși unor solicitări fizice și psihologice de neegalat. Și înainte era și mai rău. În 2003, Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), organismul care guvernează programele de formare medicală, a introdus restricții privind „orele de serviciu” care, printre altele, au limitat numărul mediu de ore de spitalizare pe săptămână la 80 (ceea ce înseamnă că o săptămână poate fi de 100 de ore dacă următoarea este de 60) și a limitat turele unice la 30 de ore. În 2011, ACGME a stabilit alte restricții care, printre altele, au redus durata maximă a turelor la 16 ore pentru rezidenții din primul an (cunoscuți și sub numele de stagiari) și la 28 de ore pentru rezidenții cu mai multă experiență. Aceste reforme au părut să relaxeze în mod substanțial natura extremă a formării medicale. Înainte, era o rutină ca rezidenții să petreacă 100 sau chiar 120 de ore pe săptămână în spital (și, da, există doar 168 de ore într-o săptămână), cu ture unice care se întindeau până la 48 de ore și chiar mai mult. Lăsând la o parte nemulțumirile vechii gărzi, majoritatea celor din profesie au fost de acord că acest sistem era abuziv, depășit și trebuia înlocuit.
Dar, analizând îndeaproape efectele noilor reguli, nu este clar cât de mult s-a schimbat cu adevărat viața profesională a rezidenților. Să lucrezi în medie 80 de ore pe săptămână și să faci în mod regulat ture de 28 de ore este încă brutal din orice punct de vedere. De fapt, dovezile sunt contradictorii în ceea ce privește faptul că reforma orelor de gardă a contribuit în mare măsură la reducerea numărului de ore lucrate efectiv de rezidenți. După cum mi-a spus un purtător de cuvânt al ACGME, cercetările sponsorizate de ACGME indică faptul că reformele din 2003 au dus la mari scăderi raportate ale numărului mediu de ore lucrate de către rezidenți – de exemplu, reducerea săptămânii medii de lucru pentru rezidenții din primul an de OB/GYN de la 90,5 ore la 78 de ore. Cu toate acestea, alte studii au constatat că reformele din 2003 nu au dus la nicio schimbare în ceea ce privește orele de muncă sau de somn în general și că reformele din 2011 i-au făcut pe rezidenți să fie mai puțin mulțumiți de programul lor de lucru.
Cum ar fi posibil ca limitarea orelor de lucru să nu ducă la mai puțină muncă? Cel mai fundamental, restricțiile privind orele de serviciu nu au făcut nimic pentru a reduce volumul general de muncă al rezidenților, ceea ce înseamnă că reformele pur și simplu le cer rezidenților să facă aceeași cantitate de muncă în mai puțin timp. Sau, după cum a spus purtătorul de cuvânt al ACGME, „cerințele ACGME … descriu responsabilitățile instituțiilor locale” față de rezidenți, dar, în cele din urmă, „plata, beneficiile și condițiile de muncă ale rezidenților sunt responsabilitatea instituției locale”. (Ar trebui remarcat, de altfel, că ACGME nu este implicat în proiectarea sau punerea în aplicare a meciului.)
Această problemă de „comprimare a muncii” a apărut independent de reformele ACGME, deoarece personalul medical nu a ținut, în general, pasul cu creșterea poverii asupra sistemului național de sănătate. De exemplu, numărul de pacienți internați în spitalele universitare a crescut cu 46% din 1990 până în 2010, perioadă în care numărul de locuri de rezidențiat a crescut doar cu 13%. În consecință, așa cum au remarcat medicii și cercetătorii Lara Goitein și Kenneth Ludmerer, „în momentul în care au fost puse în aplicare restricțiile ACGME, rezidenții făceau deja mult mai mult, în mai puțin timp și pentru mai mulți pacienți și mai bolnavi, decât făceau generațiile anterioare” de medici.
Prin urmare, nu este de mirare că restricțiile privind orele de gardă sunt adesea onorate cu nerespectarea lor. Rezidenților li se cere în mod regulat să lucreze (și o fac frecvent) dincolo de turele alocate, până la 83% dintre ei declarând că nu pot sau nu doresc să respecte pe deplin regulile. Nerespectarea este atât de răspândită, încât experții medicali se tem în mod deschis că restricțiile privind orele de serviciu ar putea „promova o cultură a necinstei” în rândul medicilor, având în vedere că o mare majoritate a rezidenților intervievați recunosc că își raportează în mod fals orele de muncă în raport cu programele lor și cu ACGME.
Mai puțin evident este faptul că plafoanele orare se referă doar la timpul petrecut fizic în spital sau clinică – ceea ce înseamnă că nu iau în considerare numeroasele responsabilități pe care rezidenții trebuie acum să le îndeplinească adesea în timpul lor liber. Aceste sarcini, care pot însuma câteva ore pe zi sau chiar mai mult, includ luarea de notițe la vizitele pacienților, depunerea rapoartelor privind decesele pacienților și alte evenimente adverse, efectuarea de cercetări independente pentru a ajuta la diagnosticare și tratament, pregătirea pentru vizitele pacienților și pentru rotațiile clinice nefamiliare, respectarea obligațiilor de formare și de cercetare academică și asistență de la distanță cu probleme specifice pacienților care apar după tura proprie. Combinate cu progresele tehnologice care au facilitat munca de acasă, se pare că noile reguli nu au făcut decât să transfere o mare parte din munca unui rezident din spital în sufragerie.
Dacă autoreglementarea industriei s-a dovedit până acum mai puțin reușită decât pe deplin în moderarea exceselor din formarea medicală, ar putea ajuta sindicatele? O hotărâre din 1999 a Consiliului Național pentru Relații de Muncă a stabilit că rezidenții sunt „angajați”, nu studenți, în conformitate cu legislația federală și, prin urmare, se pot sindicaliza. Cu toate acestea, numărul de membri ai sindicatelor în rândul rezidenților rămâne scăzut – între 10 și 15 procente de la hotărârea din 1999. Și, deși unele sindicate de rezidenți au reușit să obțină îmbunătățiri mici, dar apreciabile, în ceea ce privește salariile, beneficiile și condițiile de muncă, barierele structurale le împiedică să aibă un impact major asupra reformei: Rezidenții sunt medici în formare, la încheierea căreia sunt eliberați de rigorile acestei piețe controlate a muncii. Singura modalitate de a deveni un medic cu drepturi depline este de a lăsa deoparte plângerile, de a semna contractul și de a merge mai departe. Există puține stimulente pentru a investi timp, bani și energie în organizare atunci când sfârșitul este aproape.
În plus, pare de neconceput ca rezidenții să se angajeze într-o întrerupere susținută a lucrului pentru a forța situația. Majoritatea medicilor sunt în medicină pentru motivul corect – să ajute oamenii. Ethosul predominant mi-a fost bine ilustrat în timpul unui viscol major de pe Coasta de Est, iarna trecută. În timp ce comerțul, guvernul și educația s-au oprit, unii rezidenți din programul de pediatrie al soției mele și-au pus cizmele și au străbătut mile întregi prin doi metri de zăpadă, hotărâți să își facă turele, în timp ce alții au sosit la spital în noaptea dinaintea viscolului cu perne și periuțe de dinți, pregătiți să reziste la furtună. Acesta nu este un grup care ar compromite îngrijirea pacienților într-un conflict de muncă.
Așa că rămâne acțiunea guvernului. Ca răspuns la nenumăratele studii care confirmă faptul că privarea de somn erodează practic fiecare aspect al performanței profesionale a oamenilor – inclusiv judecata, abilitățile motorii și raționamentul de bază – guvernul federal a stabilit reglementări detaliate care limitează orele de lucru ale profesioniștilor cărora li s-a încredințat responsabilitatea pentru siguranța publică, cum ar fi piloții și operatorii de centrale nucleare. Restricțiile privind orele de serviciu au fost, în mare parte, o încercare de a evita o reglementare federală de acest tip pentru medicii rezidenți. Nu întâmplător, ACGME a anunțat restricțiile la doar câteva luni după ce în Congres a fost introdusă o lege care să impună limite federale stricte privind orele de lucru ale rezidenților, care să fie aplicate de către Departamentul de Sănătate și Servicii Umane al SUA. Având în vedere impactul limitat pe care reforma orelor de serviciu l-a avut în ceea ce privește limitarea exceselor din formarea medicală, poate că este necesară o supraveghere guvernamentală. Nu este necesar ca reglementarea să se facă la nivel federal. În 1984, în urma decesului foarte mediatizat al unui student în vârstă de 18 ani într-o sală de urgență din Manhattan, deservită de rezidenți suprasolicitați, statul New York a instituit primele restricții obligatorii ale orelor de serviciu din țară. Și chiar și după reformele din 2003, mai multe state, printre care Pennsylvania, Massachusetts și New Jersey, au luat în considerare, deși nu au adoptat, reguli mai stricte.
Medicina se bucură de statutul de a fi cea mai prestigioasă profesie din America, însă rigoarea pregătirii medicale rămâne nejustificat de excesivă. Publicul american sprijină în mod covârșitor restricțiile privind orele de lucru ale rezidenților. Un sondaj recent realizat de o firmă independentă de sondare a opiniei publice a constatat că aproape 90 la sută dintre americani cred că turele rezidenților ar trebui să fie de 16 ore sau mai puțin, iar peste 80 la sută dintre cei intervievați au declarat că ar solicita un nou medic dacă ar ști că medicul lor se află la capătul unei ture de 24 de ore.
Dacă nu este altceva, acest consens public indică cât de departe este profesia medicală de așteptările obișnuite față de lucrătorii americani. O mare parte din această prăpastie poate fi atribuită unei structuri juridice care facilitează o piață a muncii controlată de angajator pentru rezidenți. Dar, desigur, această structură juridică poate fi schimbată. Așa cum a demonstrat profesia medicală atunci când a adoptat runda inițială de restricții privind orele de muncă în 2003, cea mai bună modalitate de a preveni reforma impusă de guvern a unui sistem incorect este de a aborda problema în mod voluntar. Pe măsură ce devine din ce în ce mai clar că reformele ACGME au fost în mare parte ineficiente, profesia ar face bine să își amintească această lecție.
* Acest articol a afirmat inițial în mod eronat că salariile rezidenților sunt la jumătate față de cele ale asistentelor medicale. regretăm eroarea.
.