Constatări principale
Acest studiu arată că atât SGA, cât și creșterea decelerată sunt asociate cu o creștere accelerată la vârsta de 2 ani și cu modificări ale măsurătorilor cardiovasculare la vârsta de șase ani. Estimările de efect ale asociațiilor observate au fost mai mari pentru SGA decât pentru creșterea decelerată. Cel mai interesant este faptul că s-au constatat asocieri substanțiale între fetușii cu o creștere decelerată, dar cu o greutate normală la naștere, și creșterea accelerată la vârsta de 2 ani și rezultatele cardiovasculare la vârsta de 6 ani.
Potriviri și limitări
Principalul punct forte al acestui studiu a fost colectarea extinsă de date prospective privind creșterea fetală, sănătatea copilăriei și influențele mediului. Acest lucru ne-a permis să ajustăm pentru mai mulți factori de confuzie și să investigăm efectele creșterii fetale la trei momente diferite (adică la naștere și la vârsta de doi și 6 ani) într-un eșantion mare de 7959 de participanți.
Datele de urmărire la 6 ani au fost disponibile la 65 % din populația noastră de studiu. Cei care nu au fost incluși în studiu au avut mai frecvent un nivel de educație mai scăzut, au avut o prevalență mai mare a multiparității, au fumat mai des și au utilizat mai rar acid folic în timpul sarcinii (Fișier suplimentar 5: Tabelul S2). Prin urmare, în studiul nostru a fost inclusă o populație mai sănătoasă, ceea ce ar fi putut introduce o prejudecată de selecție și poate afecta generalizabilitatea rezultatelor noastre.
Stimarea greutății fetale cu ajutorul ecografiei și a formulei Hadlock are o eroare medie absolută de 8-13% în funcție de mărimea fătului . Cu toate acestea, există un risc de supraestimare în cazul sarcinilor cu fetuși suspectați de vârstă mare pentru vârsta gestațională (LGA) și o subestimare în cazul sarcinilor cu suspiciune de SGA . Deoarece definiția creșterii încetinite utilizată în acest studiu se bazează pe percentilele EFW, este posibil ca acest lucru să fi condus la o clasificare eronată. În acest caz, asocierile dintre creșterea decelerată și rezultatele noastre ar fi fost distorsionate spre nul. Prin urmare, asociațiile noastre ar putea reflecta subestimări. În plus, abaterile în creștere ar putea rezulta și din erori de măsurare aleatoare ale tehnicii de ecografie. Prin urmare, am decis să nu explorăm o scădere a creșterii mai mică de 30 de percentile, cu dezavantajul că este dificil să clasificăm un făt ca fiind un făt cu creștere decelerată dacă EFW în al doilea trimestru este p40 sau mai mic.
Din moment ce am evaluat EFW în al doilea trimestru de sarcină, o posibilă decelerare a creșterii înainte de săptămâna 20 de gestație nu a fost evaluată și, prin urmare, ratată. În cazul decelerării timpurii a creșterii cu o creștere normală în al doilea și al treilea trimestru de sarcină, acest lucru ar fi putut duce la o clasificare greșită. Un făt ar fi fost atribuit în mod eronat grupului fără decelerare, ceea ce ar fi subestimat rezultatele noastre.
Interpretare
Una dintre constatările cheie ale acestui studiu este că nou-născuții cu o curbă de creștere decelerată au în risc crescut de creștere accelerată și rezultate cardiovasculare alterate la vârsta de 6 ani, în ciuda faptului că 90% dintre nou-născuții cu creștere decelerată se nasc AGA. În acest studiu, am definit creșterea decelerată independent de greutatea la naștere sau de alte măsurători din timpul sarcinii, cum ar fi o circumferință abdominală fetală sub percentila 5, indicele de pulsatilitate al arterei ombilicale sau al arterei cerebrale medii sau biomarkeri. Deoarece nu există un consens cu privire la cât de mult trebuie să devieze o curbă de creștere înainte de a putea fi desemnată ca o curbă de creștere deviantă, au fost utilizate mai multe cut-off-uri bazate pe o scădere a creșterii exprimată în percentile. Un dezavantaj al acestei abordări este că modificarea greutății pe percentile nu este constantă, ci crește spre extremele mai puțin populate ale unei distribuții. Prin urmare, un făt aflat inițial la percentila 90 a unei distribuții a greutății și care se termină la percentila 50 este, exprimat în greutate fetală estimată, cu o creștere mai încetinită în comparație cu un făt aflat inițial la percentila 70 și care se termină la percentila 30. Doar o parte dintre nou-născuții născuți mici pentru vârsta gestațională au avut o creștere decelerată, variind între 15,9 și 32,8 % în funcție de cut-off-ul utilizat. Faptul că grupul de fetuși SGA este un grup eterogen format din fetuși care sunt mici din punct de vedere constituțional și fetuși cu o decelerare a creșterii este bine cunoscut și acceptat. În cercetările anterioare privind SGA s-au făcut diferite încercări de stratificare a acestor două grupuri prin calcularea indicelui ponderal, prin utilizarea greutății la naștere a unui frate sau a unei surori ca referință sau prin utilizarea unor diagrame personalizate sau a unor modele de predicție. Cu toate acestea, în toate aceste studii, atenția a fost concentrată exclusiv pe nou-născuții SGA, la care creșterea decelerată este doar o formă de SGA. Nou-născuții născuți AGA nu fac obiectul investigației, în timp ce acest studiu arată că 88,9 până la 90,7% dintre nou-născuții cu o decelerare a creșterii s-au născut AGA și că din toți fetușii născuți AGA 6,9 până la 17,4% sunt de fapt cu creștere decelerată. În ciuda acestor procente ridicate au fost găsite asocieri substanțiale între creșterea decelerată și creșterea accelerată și măsurătorile cardiovasculare alterate în timpul copilăriei. Încă din timpul sarcinii, fetușii cu o curbă de creștere decelerată au un indice de pulsatilitate mai mare al arterei ombilicale în comparație cu fetușii fără restricție de creștere (p < 0,01). A fost efectuată o analiză de sensibilitate care a repetat analiza doar la fetușii cu decelerare a creșterii născuți AGA, care a dat aceleași rezultate (datele nu sunt prezentate). Acest lucru indică faptul că nou-născuții cu decelerație de creștere născuți AGA ar trebui să fie considerați ca un grup cu risc ridicat, fiind necesare mai multe sublinieri în cercetările viitoare.
Stimările efectului asociațiilor privind creșterea accelerată la vârsta de doi ani și măsurătorile cardiovasculare la vârsta de șase ani au fost mai mari pentru copiii SGA comparativ cu cei cu decelerație de creștere. S-ar putea emite ipoteza că acest lucru implică faptul că greutatea la naștere, punctul final al unui model de creștere, este mai importantă decât modelul de creștere în sine. Cu toate acestea, s-ar putea, de asemenea, ca efectele să nu fie încă măsurabile în cazul în care fătul nu a atins o anumită limită inferioară a greutății la naștere (adică un efect de prag). Diferența de greutate la naștere între nou-născuții SGA și nou-născuții cu o decelerare a creșterii ar putea explica de ce s-au găsit asocieri cu rezultatele nașterii pentru nou-născuții SGA, dar nu și pentru nou-născuții cu decelerare a creșterii. Nou-născuții SGA au fost mai des născuți prin cezariană de urgență sau prin naștere instrumentală în comparație cu nou-născuții cu decelerare a creșterii. Din cauza greutății scăzute la naștere, nou-născuții SGA sunt mai predispuși la suferință fetală și, în consecință, la un risc crescut de convulsii, boli respiratorii, hipoglicemie și hiperbilirubinemie cu internare în NICU în comparație cu omologii lor AGA. Această previziune ar fi putut să influențeze medicul practician prin scăderea pragului când trebuie să efectueze o operație cezariană de urgență. Acest lucru ar explica, de asemenea, de ce nașterea prematură înainte de 37 de săptămâni de gestație apare mai des la fetușii SGA în comparație cu fetușii cu creștere încetinită (3,9% vs. 2,7%, Tabelul 1). În parte, acest lucru va fi iatrogen datorită faptului că se știe că fătul este SGA. Această tendință de a interveni mai devreme ar putea fi o explicație a faptului că nou-născuții SGA sunt mai des aduși pe lume prin naștere instrumentală vaginală sau prin cezariană, în prezența, dar poate și în absența unei monitorizări neasigurate a ritmului cardiac fetal, dar mai rar au un scor APGAR sub șapte după 5 min. Acest lucru nu este valabil pentru fetușii FGR, deoarece majoritatea acestor fetuși s-au născut AGA. Cu toate acestea, în modelul neonatal în care am ajustat suplimentar pentru greutatea la naștere, efectul asupra operației cezariene de urgență și a admiterii la secția de terapie intensivă neonatală rămâne semnificativ, ceea ce înseamnă că și alți factori în afară de greutatea la naștere sunt importanți.
Atât decelerarea creșterii, cât și SGA au fost asociate cu un risc crescut de creștere accelerată în primii 2 ani de viață. Creșterea accelerată este asociată cu obezitatea mai târziu în viață, dând naștere la afectarea sănătății cardiovasculare . Mai ales la cei născuți cu o greutate mică la naștere . Acest lucru este în concordanță cu studiul nostru în care nou-născuții SGA, care au avut un risc mai mare de creștere accelerată în comparație cu nou-născuții cu creștere decelerată, au avut, de asemenea, rezultate cardiovasculare mai slabe. S-ar putea explica, de asemenea, asocierile dintre SGA și rezultatele cardiovasculare prin dimensiunea corporală, deoarece copiii născuți SGA au adesea un IMC mai mic în comparație cu colegii lor.
Decelerarea creșterii nu se limitează doar la mijlocul și la sfârșitul sarcinii. Creșterea și dezvoltarea embrionară în timpul primului trimestru de sarcină este esențială pentru organogeneza sistemului cardiovascular fetal. S-a demonstrat, de asemenea, că o creștere timpurie deficitară a fost asociată cu un profil de risc cardiovascular negativ la copii la vârsta de 6 ani . În cazul în care apare o restricție de creștere fetală la începutul sarcinii, vârsta gestațională este adesea ajustată în funcție de lungimea coroanei și a trunchiului. După ajustare, creșterea fetală poate părea adecvată, deși nou-născutul ar fi trebuit să fie clasificat ca fiind SGA cu sechele pe termen lung, așa cum se arată în acest articol. Prin urmare, este nevoie de mai multă atenție pentru restricția de creștere fetală pe tot parcursul gestației și nu doar în timpul celei de-a doua jumătăți a sarcinii.
Nu doar nou-născuții SGA, ci și nou-născuții cu decelerație de creștere cu o greutate normală la naștere au avut un profil cardiovascular diferit la vârsta de 6 ani, așa cum arată diferențele în ceea ce privește diametrul rădăcinii aortice și masa ventriculară stângă. Este bine stabilit faptul că o greutate mică la naștere este asociată cu o sănătate cardiovasculară precară mai târziu în viață, dar faptul că și modelul de creștere este un factor de risc independent de greutatea la naștere este o constatare importantă. Un diametru mai mic al rădăcinii aortice este asociat cu obstrucția debitului ventricular și, eventual, cu apariția hipertensiunii arteriale la o vârstă mai înaintată. Deși este diferit să se facă legătura între aceste măsurători și funcția cardiacă exactă în viața adultă ulterioară, constatările noastre sugerează cu tărie că nou-născuții cu decelerare a creșterii, în ciuda greutății lor normale la naștere, au deja un profil cardiovascular mai puțin optim, ceea ce justifică urmărirea și investigațiile ulterioare.