Desensibilizare sistematică
Joseph Wolpe a fost printre primii care a folosit termenul de „desensibilizare sistematică” pentru abordarea sa de reducere a răspunsurilor de frică la stimuli care produc anxietate (Wolpe, 1961). În acest tratament, un răspuns de relaxare este antrenat înainte de expunerea la stimulul temut. Atunci când este introdus stimulul temut, clientul este instruit să se angajeze în răspunsul de relaxare, despre care se crede că este incompatibil din punct de vedere fiziologic cu răspunsul de frică (Wolpe a folosit inițial termenul de „inhibiție reciprocă”; a se vedea Wolpe, 1958 pentru o explicație timpurie a intervenției). În mod obișnuit, există trei etape ale acestui tratament. Unul constă în identificarea unei ierarhii de situații care sunt din ce în ce mai provocatoare de frică pentru pacient. În cazul acrofobiei (frica de înălțimi), pacientul și terapeutul enumeră o serie de astfel de scene, de la privitul unei scări cu trepte scurte, la statul în fața acestei scări, la pășitul pe prima treaptă. Se construiesc scene suplimentare care culminează cu cea mai dificilă scenă care ar putea fi aceea de a sta pe pervazul unei clădiri înalte și de a privi strada de jos. Într-o versiune practicată în mod obișnuit a acestui tratament, scenele sunt ordonate de la scena cea mai puțin excitantă la cea mai excitantă. Un anumit număr de ședințe sunt folosite pentru a învăța subiectul abilități de relaxare. Odată ce aceste abilități sunt învățate, terapeutul îi cere persoanei să își imagineze că se apropie de primul element al ierarhiei până când observă o anumită neliniște, moment în care i se spune să își folosească abilitățile de relaxare până când se simte confortabil. Acest lucru se repetă până când acel element al ierarhiei nu mai produce anxietate sau teamă, iar apoi este prezentată următoarea scenă. Acest proces se repetă până când clientul termină ierarhia. Unii au propus că procesul implică extincția, în timp ce alții sugerează că are loc obișnuința (Watts, 1979). În oricare dintre cazuri, stimulii evitați anterior sunt contactați, iar răspunsul anxios este suficient de redus pentru a permite o funcționare normală.
Când tratamentul este conceput așa cum este descris mai sus, acesta este adesea experimentat ca fiind mai acceptabil atât pentru client, cât și pentru terapeut. După cum au arătat cercetările, nu este de fapt necesar ca ierarhia de scene să fie prezentată într-o anumită ordine; nici nu este esențial ca clientul să fi stăpânit un răspuns de relaxare; iar unele date indică faptul că expunerea in vivo la elementele din ierarhie sunt poate mai eficiente decât tehnicile imaginare (a se vedea Marks, 1978 pentru o analiză). Thomas Stampfl a introdus tehnica „inundării”, în care clientul este expus la doze mari de stimul temut și este împiedicat să scape până când răspunsul de frică dispare (Stampfl și Levis, 1967). Tratamentele contemporane, cum ar fi expunerea prelungită pentru traume și expunerea și prevenirea răspunsului pentru tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC), au fost construite pe această tradiție de valorificare a puterii condiționării clasice pentru a înlocui răspunsurile dezadaptative cu unele mai adaptative. Ceea ce au în comun toate aceste tehnici este faptul că implică expunerea clientului la stimulul de care se teme, în loc să îi permită acestuia să continue să îl evite.
În ultimii 25 de ani, mai multe probleme greu de tratat au fost abordate cu succes prin proceduri creative de expunere. Tulburările de panică au fost tratate prin utilizarea expunerii interoceptive în care sunt produse unele dintre simptomele de panică, dar fără atacul de panică propriu-zis (Barlow et al., 1989; Barlow și Craske, 1989). Mulți dintre cei care se confruntă cu atacuri de panică devin hipersensibili la răspunsurile fiziologice normale, astfel încât, atunci când acestea se produc, apare teama de atac de panică. În procedurile de expunere interoceptivă, se utilizează o varietate de exerciții pentru a determina unele dintre aceste senzații interne, astfel încât teama de atac de panică să nu apară atunci când apar anumite indicii. De exemplu, pacienții sunt învățați să hiperventileze pentru a experimenta o oarecare amețeală. În mod similar, un pacient se poate așeza pe un scaun care se învârte suficient pentru a induce o ușoară amețeală. O varietate de exerciții sunt utilizate pentru a expune pacienții la indicii corporale care nu devin atacuri de panică.
OCD este o altă problemă clinică care a fost tratată în mod util prin expunerea și prevenirea răspunsului (Franklin și Foa, 2011). În TOC, pacienții sunt expuși la ceea ce îi obsedează și sunt împiedicați să manifeste comportamentul compulsiv pe care îl folosesc pentru a reduce obsesiile. De exemplu, cineva care este obsedat de germeni ar putea fi expus la un articol de îmbrăcăminte murdar pentru perioade lungi de timp și nu i se permite să se spele pe mâini.
Există dezbateri în ceea ce privește mecanismele prin care expunerea reduce frica și anxietatea (McSweeney și Swindell, 2002). În mod tradițional, acest proces a fost descris ca extincție, prin care RC nu mai apare în urma prezentării repetate a CS fără US. Se spune că RC se stinge ca urmare a acestei proceduri. Ideea este că legătura dintre CS și US este întreruptă, astfel încât CS nu mai prezice US. În conformitate cu modelul Rescorla-Wagner, această procedură ar diminua informațiile despre US furnizate de CS. Cu toate acestea, McSweeney și Swindell (2002) au examinat volumul substanțial de literatură disponibil la acel moment și au concluzionat că există dovezi considerabile care sugerează că procesul cunoscut sub numele de extincție se bazează, de fapt, pe principiul și mai elementar al obișnuinței. Obișnuința este definită ca fiind „o scădere a capacității de reacție la un stimul atunci când stimulul respectiv este prezentat în mod repetat sau pentru o perioadă de timp prelungită” (p. 364-365). Atunci când este aplicată simțurilor, obișnuința este cunoscută sub numele de „adaptare senzorială” și este un proces atât de omniprezent încât deseori îl luăm de la sine înțeles (gândiți-vă la experiența de a intra într-o încăpere cu un miros puternic și ofensator și de a realiza brusc, o jumătate de oră mai târziu, că nu îl mai puteți mirosi). Cazul prezentat de McSweeney și Swindell sugerează că expunerea repetată sau prelungită la CS va determina o scădere a probabilității sau a probabilității de apariție a RC prin acest proces de obișnuință. Rămâne o întrebare empirică dacă se produce obișnuința la CS prin expunere repetată sau prelungită chiar și atunci când CS continuă să fie urmat de US.
Tratamentele bazate pe principiile condiționării clasice iau în considerare, de asemenea, efecte cum ar fi generalizarea și discriminarea stimulilor, blocarea și inhibiția condiționată. Tendința fricilor de a se generaliza la stimuli suplimentari poate face ca tratamentul să fie o provocare, deoarece este posibil ca în tratament să trebuiască să fie vizați mult mai mulți stimuli decât cei implicați în evenimentul inițial care induce frica. Pe de altă parte, se așteaptă ca tratamentul să producă o nouă învățare (adică să nu se mai teamă de stimulii utilizați în expunere) care se va generaliza la stimuli temuți suplimentari.
Dar, situația este complicată, deoarece obișnuința și extincția par să se generalizeze mai puțin ușor decât condiționarea inițială (McSweeney și Swindell, 2002). Discriminarea stimulilor poate fi încurajată prin antrenarea individului pentru a distinge între stimulul temut inițial și stimuli similari (dar diferiți). Acest proces poate ajuta la prevenirea generalizării răspunsului de frică în urma evenimentului de condiționare inițial. Blocajul ar putea, potențial, să împiedice apariția unei noi învățări, astfel încât ar putea fi mai eficient să se efectueze expuneri la un singur stimul temut la un moment dat; împerecherea unui stimul recondiționat cu unul care este încă temut poate face ca stimulul încă temut să devină redundant (adică nu oferă nicio informație nouă despre situație).
Efectul inhibiției condiționate asupra tehnicilor psihoterapeutice informate de condiționarea clasică poate fi mai complicat. În timp ce prezența unui stimul care a ajuns să semnaleze siguranță poate proteja individul de condiționarea fricii pentru început, astfel de „semnale de siguranță” pot împiedica, de asemenea, procesul de extincție/habituare în timpul expunerii. Se crede că semnalele de siguranță (cum ar fi flacoanele de medicamente goale sau faptul de a fi însoțit de o persoană semnificativă în timpul exercițiilor de expunere) împiedică individul să intre în totalitate în contact cu stimulul temut, astfel încât, atunci când este expus la stimul în absența semnalelor de siguranță, orice efecte pozitive aparente ale expunerii dispar.
.