Diferența delta și raportul delta

După ce s-a calculat diferența anionică și se constată că aceasta este crescută, suntem aproape obligați să ne dăm seama dacă acei anioni au fost singurii responsabili pentru acidoză sau dacă o altă cauză (care nu ține de diferența anionică) se ascunde în fundal. O scurtă trecere în revistă a acestui aspect poate fi găsită în secțiunea „Lecturi obligatorii” ascunsă printre materialele de pregătire pentru examenul de bursă CICM. Pentru educația propriu-zisă, candidații la examen sunt îndrumați către pagina raportului delta din LITFL și către excelentele lucrări online ale lui Kerry Brandis.

Distanța delta

Distanța delta este o diferență directă între modificarea decalajului anionic și modificarea bicarbonatului.

Delta gap este în esență un instrument pentru a determina dacă există sau nu și o acidoză metabolică cu gap anionic normal. Valoarea normală pentru delta gap este zero și ar trebui să rămână zero pe măsură ce anion gap și bicarbonatul se modifică împreună (mol cu mol, în direcții opuse). Dacă bicarbonatul se modifică semnificativ mai puțin decât gap-ul anionic, delta gap-ul va deveni din ce în ce mai pozitiv, reflectând faptul că este prezentă o alcaloză. Dacă variația bicarbonatului este semnificativ mai mare decât variația anion gap, este clar că este prezentă o acidoză care nu are legătură cu creșterea anion gap-ului, iar delta gap-ul va fi foarte negativ.

De ce -6 și +6? Keith Wrenn a stabilit acești parametri în 1990, folosind valorile normale care i-au fost furnizate de laboratorul de la Grady Memorial Hospital din Atlanta, Georgia. Aceștia i-au dat un AG de 15 și un bicarbonat de 25. Abaterea standard a acestor valori pe parcursul a trei luni de testare a fost de 3,2; și astfel, Wrenn a ales 6 ca prag, acesta fiind la două abateri standard de la valoarea medie de 0.

Nici măcar nu este nevoie de o valoare a bicarbonatului pentru acest calcul. Potrivit lui Tsapenko, simplitatea calculului său „Modified DG” și omiterea bicarbonatului din acesta reprezintă „un avantaj evident”, probabil datorită faptului că bicarbonatul este de obicei o valoare calculată și este întotdeauna mai bine să ne bazăm pe valori măsurate direct. În general, această scurtătură va funcționa.

Raportul delta

Raportul delta este o comparație a raportului dintre modificarea bicarbonatului și modificarea anion gap-ului.

Atunci, în principiu, anionii acizi ar trebui să titreze bicarbonatul în mod stoichiometric (mol pentru mol), generând un raport delta de 1,0 (sau până la 2,0 dacă anionii sunt polivalenți?) și dacă acest lucru nu pare a fi cazul, atunci trebuie să fie prezentă o tulburare mixtă.

Din păcate, aceste relații sunt în mare parte nesusținute.

Limitele metodei delta

Să lăsăm deoparte preocupările legate de erorile de laborator, deși acestea pot fi valabile. Este adevărat, raportul delta este la două calcule distanță de valorile reale de laborator și, prin urmare, orice eroare existentă va fi amplificată – dar acest lucru nu este unic pentru raportul delta.

Cu o relevanță mai mare sunt ipotezele făcute cu privire la tamponarea în fluidele corporale.

Acestea sunt următoarele:

Ipoteză: Anionii acizi sunt tamponați 1:1 de bicarbonat

În realitate, acest lucru este aproape întotdeauna fals. Bicarbonatul contribuie cu aproximativ 75% la tamponarea extracelulară în tulburările acido-bazice metabolice. Restul este realizat de hemoglobină și de alte proteine (într-o măsură mai mică). A căror concentrație va varia în mod evident, la fel ca și performanța lor de tamponare, în funcție de o serie de parametri fizico-chimici din mediul înconjurător (de exemplu, hemoglobina este un mai bun acceptor de protoni atunci când este complet deoxigenată).

Asumare: Toată tamponarea are loc în lichidul extracelular

Dar nu este așa – de fapt, tamponarea de către compartimentul intracelular poate fi foarte importantă, în funcție de faptul dacă acidul care este tamponat are sau nu acces la citosol. Dacă, la fel ca și lactatul, acesta poate intra și ieși cu ușurință din celulă – atunci această ipoteză nu se susține. În general, Brandis remarcă faptul că proteinele și fosfații intracelulari pot contribui cu aproximativ 60% din tamponarea totală în acidoza metabolică, și poate 30% în alcaloza metabolică.

Supoziția: Anionii acizi au același spațiu de distribuție și aceleași mecanisme de eliminare ca și H+

Dar nu este așa. Într-adevăr, discrepanțele dintre ratele de eliminare a anionilor dau naștere unor ciudate „reguli ale modelului observat pe scară largă” pe care le veți vedea uneori. De exemplu, se spune că, în cazul acidozei lactice, raportul delta „tradițional” este de 1,6, deoarece lactatul are o clearance renală slabă și suferă un metabolism intracelular, în timp ce în DKA cetonii sunt eliminați rapid pe cale renală, menținând raportul mai aproape de 1,0. Un articol din NEJM raportează că „În acidoza lactică, scăderea concentrației de bicarbonat este de 0,6 ori mai mare decât creșterea deficitului de anioni”. De fapt, autoritățile publicate par să nu fie în mare dezacord cu privire la ceea ce ar trebui să fie raportul delta „obișnuit” pentru o anumită tulburare acido-bazică și, prin urmare, este posibil ca aceste reguli să aibă o valoare redusă atunci când vine vorba de stabilirea unui diagnostic. Dacă raportul delta este de 1,6, asta nu înseamnă că aveți o acidoză lactică; dar înseamnă că ar trebui să vă gândiți să verificați nivelurile de lactat.

Erorile și confuzia în calculul deficitului de anioni

În funcție de ecuația pe care ați folosit-o pentru a calcula deficitul de anioni, raportul delta poate fi suficient de diferit pentru a promova un mod de gândire complet diferit. Un exemplu excelent în acest sens este întrebarea 20.2 din cea de-a doua lucrare din 2017, în care o metodă vă oferă un raport delta de 0,8 (amestec NAGMA/HAGMA), în timp ce cealaltă vă oferă 1,1 (HAGMA pur). Nu există un acord în ceea ce privește ecuația de anion gap care trebuie utilizată, astfel încât există eterogenitate chiar și între membrii unor organisme atât de înalte precum CICM. Mai multe despre acest subiect puteți găsi în capitolul privind calculul gap-ului anionic

Atunci, raportul delta este o pierdere de timp?

Nu, nu este. Cu condiția să nu se abuzeze de acest concept.

Nu trebuie să ne așteptăm ca această metodă să producă o informație stoichiometrică precisă – în cel mai bun caz, ne poate indica existența unei alte tulburări acido-bazice, ceea ce ne poate determina să reconsiderăm acea sticlă suplimentară de bicarbonat, sau acea pungă de soluție salină.

Așadar, se poate face uz de acest concept pentru a identifica tulburările acido-bazice mixte, cu condiția de a fi

• conștient de limitările menționate mai sus,
• încrezător în calitatea măsurătorilor sale,
• atent în evaluarea clinică a pacientului.

Pentru că a aplica orbește o astfel de metodă, fără nicio informație din anamneză și examinare, ar putea să te ducă la concluzii extrem de ridicole.

Utilizarea Excesului de bază standard în loc de Bicarbonat real

Capitolul lui T.J. Morgan despre tulburările acido-bazice din Oh’s Manual descrie (p.944) utilizarea deficitului de anioni împreună cu Excesul de bază standard. Această metodă poate răspunde plângerilor legate de ipotezele de tamponare făcute de utilizatorii raportului delta. SBE ține cont de tamponarea non-bicarbonat, deci ar trebui să fie ceva mai precisă.

Teoria spune că un anion gap ridicat ar trebui să fie însoțit de o scădere egală a SBE.

De exemplu, un anion gap crescut în prezența unui SBE normal sugerează că este prezentă o alcaloză metabolică; în mod similar, un SBE care s-a modificat mai mult decât anion gap-ul sugerează că este prezentă și o acidoză fără anion gap.

Morgan nu face referire la această metodă și este dificil de urmărit de unde provine sau dacă cineva a făcut vreo încercare de a o valida. Ea apare, de asemenea, în J-L. Vincent’s Textbook of Critical care, precum și în capitolul 121 din Critical Care Nephrology de Ronco Bellomo și Kellum. La prima vedere, ar părea a fi o alternativă sensibilă la utilizarea bicarbonatului pentru calcularea raportului delta, în special atunci când (ca în cazul aparatului nostru local) bicarbonatul real nu este raportat.

.