Durerea posterioară a genunchiului

Descriere/ definiție

Durerea posterioară a genunchiului este o plângere frecventă a pacienților. Durerea de genunchi este mai frecventă în fața anterioară, medială și laterală a genunchiului decât în fața posterioară a genunchiului. Diagnosticele diferențiale pentru durerea posterioară a genunchiului includ patologia oaselor, a structurilor musculo-tendinoase, a ligamentelor și/sau a burselor. Mai puțin frecvente sunt leziunile neurologice și vasculare. De asemenea, tumorile, cum ar fi o tumoare începătoare care conține atât os cât și cartilaj și care apare de obicei lângă capătul unui os lung (osteocondrom) sau tumorile osoase. Sensibilitatea la palpare peste tendoanele sau mușchii din partea din spate a genunchiului poate indica o leziune musculară sau tendinoasă. Durerea sau umflarea în zona poplitee sugerează un efuziune sau un chist. Este necesară o înțelegere precisă a anatomiei genunchiului, a examenului fizic și a diagnosticului diferențial pentru a evalua și trata cu acuratețe durerea posterioară a genunchiului.

Anatomie relevantă din punct de vedere clinic

Anatomia genunchiului este importantă atunci când se evaluează durerea posterioară a genunchiului. Există o rețea complicată de mușchi, ligamente și alte țesuturi moi în jurul genunchiului care contribuie la structura și susținerea articulației. Acestea includ atât stabilizatori pasivi, cât și activi. Exemple de stabilizatori pasivi includ ligamentul colateral medial (MCL), ligamentul colateral lateral (LCL), ligamentul încrucișat anterior (ACL) și ligamentul încrucișat posterior (PCL), în timp ce exemple de stabilizatori activi constau în mușchii ischiogambieri, mecanismele extensoare și mușchiul popliteu. Gastrocnemius și complexul hamstring sunt două seturi de mușchi importanți în anatomia posterioară a genunchiului. Grupul de mușchi ischiogambieri este format din semimembranosul și semitendinosul localizați medial și din bicepsul femural localizat lateral. De asemenea, este important să se țină cont de anatomia șanțului popliteu atunci când se evaluează durerea posterioară a genunchiului. Fosa poplitee este compusă, de asemenea, din nervi (cutanat femural posterior, peroneu comun și tibial), structuri vasculare (vena safenă mică, artera poplitee și vena poplitee), bursă, ganglioni limfatici și grăsime. Bursele genunchiului sunt saci căptușiți cu sinovială care diminuează frecarea structurilor în mișcare. Durerea și umflarea burselor sunt cauzate de inflamație, presiune externă sau suprasolicitare.

SM
Tendonul semimembranosului este o parte a capsulei articulare posteromediale, care este importantă în controlul instabilității rotatorii anteromediale. (Împreună cu tendoanele pes anserinus, acesta conferă o întărire medială și posteromedială). Există o bursă în formă de U care înconjoară tendonul SM distal, separându-l de platoul tibial medial, de ligamentul colateral (tibial) medial (MCL) și de tendonul semitendinosus (structuri înconjurătoare).

Etiologie

Există o mare varietate de cauze potențiale ale durerii din partea posterioară a genunchiului.

Tendinopatie și leziuni ale complexului muscular

Leziunile tendinoase sunt asociate cu solicitări mecanice repetitive care provoacă leziuni degenerative. Tendonul tendonului ischiogambier, gastrocnemian și popliteu cauzează în mod obișnuit dureri posterioare ale genunchiului.

Impletitorii sunt frecvent lezați în sporturile care necesită sprint. Tendinopatia semimembranosului se prezintă de obicei ca o durere dureroasă localizată la nivelul genunchiului posteromedial, cu sensibilitate la palpare în partea inferioară a articulației. Unii dintre posibilii factori de risc pentru lezarea tendonului ischiogambier includ mecanica corporală, flexibilitatea, echilibrul, forța tendonului ischiogambier, încălzirea necorespunzătoare, oboseala, activitățile specifice, tehnicile de alergare și factorii psihosociali.

Localizarea superficială a mușchiului gastrocnemius și acțiunea acestuia de-a lungul genunchiului și gleznei îl fac susceptibil la leziuni. Durerea la nivelul mușchiului gastrocnemius apare în timpul flexiei genunchiului cu rezistență și în timpul ridicării gambei.

Musul popliteu poate fi, de asemenea, o sursă semnificativă de durere în partea posterioară a genunchiului. Atât aspectul muscular, cât și cel tendinos al popliteului pot fi lezate. Leziunile mușchiului popliteus pot favoriza leziuni ale altor structuri din complexul postero-lateral și ale ligamentelor genunchiului. Se crede că mecanismul de leziune apare în urma unei întinderi directe sau atunci când este suprasolicitat pentru a menține stabilitatea posterolaterală. Guha et al. au sugerat că un genunchi stabil cu durere posterolaterală și hemartroză la examinare indică o ruptură a tendonului popliteu.

Leziuni nervoase

Leziunea nervului peroneu comun este observată cu leziuni posterolaterale ale genunchiului.

Leziuni ligamentare

Leziunile complexe posterolaterale pot fi observate împreună cu leziuni ligamentare (LCP) care duc la provocarea durerii.

Leziuni meniscale

O ruptură meniscală medială poate provoca o senzație de prindere în genunchi și rareori se prezintă ca o durere posterioară a genunchiului. O ruptură în partea posterioară a meniscului poate provoca, de asemenea, durere în spatele genunchiului, în special atunci când îndreptați genunchiul, mai ales după ce ați stat jos sau v-ați ghemuit o perioadă de timp, deoarece partea ruptă a meniscului se poate prinde în articulație.

Leziune osoasă

Durerile osoase pot provoca rareori dureri posterioare ale genunchiului.

Patologiile osoase includ boala osoasă degenerativă, fracturile de stres tibial și tumorile osoase. Tumorile osoase sunt o cauză rară de durere care poate fi dificil de diagnosticat. În afară de tumorile osoase ale genunchiului, unele alte tumori pot provoca, de asemenea, dureri de genunchi. Aceste tumori includ osteocondroamele, osteosarcoamele, condroblastoamele, endocondroamele, condromatoza sinovială și sinovita villonodulară pigmentată. Recent, un hamartom angiomiomatos a fost descris ca fiind cauza durerii posterioare a genunchiului. Acest hamartom angiomiomatos se afla într-un singur ganglion limfatic popliteal care a provocat dureri posterioare ale genunchiului.

Cisturi ale genunchiului și leziuni bursale

Leziunile burselor sunt, de obicei, rezultatul mișcărilor repetitive și vor determina durere și sensibilitate. Leziunile chistice ale genunchiului pot fi cauzate de un grup divers de entități, de la etiologii benigne la complicații ale artritei, infecției și malignității. Leziunea chistică clasică care cauzează durere în partea posterioară a genunchiului este chistul lui Baker (sau popliteal). Chistul lui Baker este cauzat fie de o hernie a membranei sinoviale prin capsula posterioară, fie de o scăpare de lichid printr-o bursă anatomică de lângă semimembranosus sau gastrocnemius. Fluidul se infiltrează în bursa poplitee, situată în partea din spate a genunchiului, provocând umflarea acesteia. Adesea se simte ca o portocală strivită. Un chist Bakers cauzează de obicei durere în spatele genunchiului la îndoirea genunchiului, deoarece bursa este strivită.

Alte leziuni neurologice și vasculare

Acestea includ sindromul de prindere a arterei popliteale, anevrismele și tromboza venoasă profundă (TVP).

Există o literatură minimă disponibilă cu privire la cauzele neurologice ale durerii posterioare a genunchiului, deoarece există puține rapoarte de caz, studii randomizate de control sau meta-analize care discută cauzele neurologice ale durerii posterioare a genunchiului. Cu toate acestea, durerea referită a fost implicată ca o cauză a durerii posterioare de genunchi. Atât articulația patelo-femurală, cât și coloana lombară pot referi durerea la genunchiul posterior. Durerea poate fi, de asemenea, cauzată de prinderea nervilor în fosa poplitee.

Prezentare clinică/Caracteristici

Tendinopatia semimembranosului (SMT)
Aceasta este o cauză neobișnuită de durere cronică posteromedială a genunchiului care apare mai des la pacienții mai în vârstă. Poate fi subdiagnosticată sau tratată inadecvat din cauza unei lipse de înțelegere a afecțiunii. Dar diagnosticarea la timp poate duce la tratamente eficiente.
Deși tendinopatia poate să apară în oricare dintre tendoanele tendonului ischiogambier, tendonul semimembranosului este cel mai frecvent afectat. Poate apărea ca fenomen primar la sportivii de anduranță sau ca o afecțiune secundară, de suprasolicitare, compensatorie a unei anomalii primare a genunchiului, cum ar fi tulburările patelo-femurale.
SMT se prezintă, de obicei, ca o durere dureroasă localizată la nivelul genunchiului posteromedial, cu sensibilitate la palpare în partea inferioară a articulației. Durerea este severă în forma sa acută, dar simptomele se intensifică cu activități care implică o activare semnificativă a tendonului ischiogambier: alergare, ciclism, coborârea scărilor, urcarea sau flexia bruscă și profundă a genunchiului.
– Întinderea tendonului ischiogambier (HSS)
Caracteristicile întinderii tendonului ischiogambier.
Simptomele principale sunt, o durere bruscă și ascuțită în timpul activităților sportive, poate fi descrisă, de asemenea, ca o impresie de sfâșiere, precum și încordare, slăbiciune și afectarea amplitudinii de mișcare.

Proceduri de diagnosticare

Management / intervenții

Managementul terapiei medicale
SMT
– Injecția (injecțiile) de 3 ml de lidocaină 2% și 10 mg de triamcinolon la locul de inserție poate (pot) fi eficientă(e) în ameliorarea simptomelor.
– Intervenția chirurgicală pentru redirecționarea și reatașarea tendonului este rareori necesară, dar poate fi eficientă.

Management prin fizioterapie

– ¬SMT (Nivel de evidență: 5)
În mai mult de 90% din cazuri, această afecțiune se va vindeca fără alte intervenții.

1. Tratamentul conservator inițial include repaus relativ, gheață, modalități de ameliorare a durerii, un tratament scurt cu AINS și fizioterapie care include exerciții de întărire și de întindere a tendonului.

2. SMT poate beneficia de o potrivire adecvată a pantofilor pentru a preveni suprapronarea sau de o ridicare a călcâiului medial la pacienții cu genu valgum. Încălțămintea adecvată este reprezentată de pantofii de alergare stabili și pantofii cu tehnologie de control al mișcării, aceștia oferă un suport suplimentar care împiedică glezna să se rostogolească extrem de mult spre interior. Purtarea acestor pantofi este și mai importantă atunci când sunteți supraponderali. Principalele caracteristici de stabilitate sunt stâlpul medial, călcâiul proiectat și tija de plastic de sub arcadă. (Nivel de evidență: 5)

E.g. : Nike Zoom Structure Triax 15

Întindere de hamstring – Metoda RICE: odihnă, gheață, compresie și înălțare pentru a accelera recuperarea. După etapele acute, se poate folosi căldura, cum ar fi împachetările fierbinți, hidromasajul sau încălzirea înainte de exercițiile de întindere. Toate activitățile ar trebui să fie urmate de un tratament cu gheață pentru a diminua inflamația și disconfortul.

Prima fază (nivel de evidență: 5): sportivul începe întărirea izometrică submaximală fără durere la unghiuri multiple.

-Exercițiu: Sportivul finalizează un set de contracții izometrice la 30°, 60° și 90° de flexie a genunchiului prin plasarea membrului accidentat deasupra membrului contralateral și contractarea tendonului încordat. În acest moment, tendonul nu ar trebui să fie întins într-un interval dureros, dar trebuie menținut ROM-ul disponibil al șoldului și genunchiului. Mișcarea este, de asemenea, bună pentru alinierea fibrelor și creșterea rezistenței aderenței laterale a fibrelor, care protejează fibrele lezate de separarea butucului. Obiectivele acestei etape sunt de a normaliza mersul și de a obține o forță de flexie a genunchiului mai mare de 50% din lungimea nevătămată la testarea manuală a mușchilor la 90 de grade de flexie a genunchiului.

-Flexie izometrică a genunchiului în poziție așezată. Rețineți că acest lucru ar fi efectuat în mai multe unghiuri.

– A doua fază (nivel de evidență: 5): Sportivul își recapătă progresiv forța de-a lungul ROM și îmbunătățește controlul neuromuscular al șoldurilor și al bazinului în pregătirea pentru mișcările specifice sportului. Alungirea la sfârșitul amplitudinii trebuie evitată dacă este dureroasă în această etapă.

Exerciții: Antrenamentul excentric poate fi realizat folosind un dinamometru izocinetic, dacă este disponibil, și efectuând exerciții cum ar fi ridicarea picioarelor drepte, morile de vânt cu un singur picior și exercițiul nordic pentru mușchii ischiogambieri.

(excentric) Moara de vânt cu un singur picior

Pacientul stă cu piciorul nevătămat pe un scaun sau pe o suprafață fixă și se întinde în jos într-un plan diagonal, păstrând piciorul în poziție dreaptă și menținând lordoza lombară.
Se poate efectua fără greutăți (la început) și se poate progresa prin utilizarea de greutăți de mână sau de kettlebells, așa cum se arată.

Exercițiu nordic pentru mușchii ischiogambieri

După ce clinicianul ține picioarele pacientului, în timp ce se află în genuflexiuni înalte, efectuează exercițiul nordic pentru mușchii ischiogambieri. Pacientul cade încet înainte în timp ce își menține poziția neutră a șoldurilor până când nu mai poate controla coborârea și apoi se împinge înapoi în poziția de pornire cu membrele superioare.

Puteți efectua exercițiul Nordic hamstrings cu asistență elastică, ceea ce înseamnă că puteți înlocui ajutorul/clinicul în asistență elastică atașată la perete.”

La finalizarea acestei faze, sportivul ar trebui să aibă o forță completă la testarea manuală a mușchilor (5/5) sau să se situeze în limita a 20% din piciorul nevătămat în intervalul de la zero la 90°, atunci când este măsurat cu un dinamometru manual sau izocinetic, pentru a trece la faza următoare. De asemenea, sportivul ar trebui să poată alerga atât înainte cât și înapoi fără durere la o viteză moderată în acest moment.

– A treia fază (Nivel de evidență: 5): Accentul se pune pe mișcările funcționale și pe întărirea excentrică în stare de alungire. Pot fi inițiate antrenamente pliometrice și specifice sportului, precum și exerciții avansate de echilibru. Antrenamentul excentric alternativ în stare alungită poate fi realizat și fără un dinamometru prin menținerea coapsei implicate pe pieptul subiectului în timp ce se opune unei forțe exterioare cu o rezistență elastică, cum ar fi o thera-Band, o coloană de cabluri sau o rezistență manuală.

Antrenament excentric în stare de alungire pe Biodex.

Utilizând o configurație, Biodex poate fi modificat astfel încât pacientul să se afle în flexia șoldului și apoi să extindă și să flexeze pasiv genunchiul în intervalul final de mișcare. Pacientul rezistă la mișcarea pasivă pe măsură ce genunchiul este extins.

Antrenament excentric în stare de alungire pe coloana de cablu.

Acest exercițiu poate fi efectuat prin așezarea pacientului în decubit dorsal trăgând genunchiul strâns în piept în timp ce este agățat de coloana de cablu sau de rezistența elastică. Pacientul își folosește apoi brațele pentru a trage genunchiul în flexie și apoi opune încet rezistență excentrică la cablu sau la banda elastică în timp ce trage genunchiul în extensie. At the completion of this stage, the athlete should have full strength throughout the range of motion and should be able to confidently perform all sport-related tasks without limitation.

Differential Diagnosis

Posterior knee pain can be caused by a number of conditions:

• Semimembranosus tendinopathy
• Biceps femoris tendinopathy
• Hamstrings strain
• Calf strain
• M. popliteus strain
• M. popliteus tendinitis
• Posterior cruciate ligament injury
• PLC: Posterolateral corner/ posterior complex
• Knee Bursitis
• Common peroneal nerve injury
• Baker Bursitis
• popliteal artery entrapment syndrome, aneurysms
• Deep venous thrombosis (DVT)

Posterior knee pain can also be referred pain, such as from ☃☃intra-articular hip pathology, lumbar facet arthropathy, sacroiliac joint dysfunction, and sacral radiculopathy. Or it can be caused by peripheral neurological injury and entrapment of nerves in the popliteal fossa.