Elder Care Interprofessional Provider Sheets

Sangeetha Murugapandian, MD și Bijin Thajudeen, MD, Departamentul de Medicină, University of Arizona college of Medicine

octombrie 2017

PSTIPS FOR TREATING HYPONATREMIA IN OLDER ADULTS

• Primul pas în gestionarea hiponatremiei implică elucidarea cauzei și inversarea acestei cauze, dacă este posibil.
• Serul salin izotonic și diureticele trebuie utilizate cu prudență la adulții în vârstă; necesită o monitorizare atentă a pacientului internat pentru a evita supraîncărcarea cu lichide.
• Corecția sodiului seric depinde de cât timp a fost prezentă hiponatremia. Hiponatremia acută cu simptome severe s-a dezvoltat de obicei rapid, chiar dacă hiponatremia este ușoară, și necesită o corecție mai rapidă. Hiponatremia de lungă durată fără simptome severe trebuie corectată mai lent – nu mai mult de 6mEq/L în 24 de ore pentru a evita sindromul de demielinizare osmotică.

Evaluarea diagnostică a hiponatremiei la adulții în vârstă este analizată într-o altă ediție a revistei Elder Care – Hiponatremia la adulții în vârstă: Diagnostic. Această ediție se concentrează pe tratament.

Principiile generale de tratament sunt prezentate în tabelul 1, iar algoritmul de mai jos prezintă etapele cheie ale tratamentului. A se vedea mai jos pentru informații mai detaliate despre aspecte speciale în tratarea hiponatremiei la adulții în vârstă.

Așa cum se menționează în Tabelul 1, o parte importantă a tratamentului este de a inversa afecțiunea de bază care cauzează hiponatremia. În multe cazuri, afecțiunea este cauzată de medicamentele luate de adulții în vârstă, cum ar fi diureticele tiazidice, antipsihoticele și antidepresivele care îi expun la un risc crescut. Un pas esențial în tratarea hiponatremiei este, astfel, oprirea sau reducerea dozei acestor medicamente ori de câte ori este posibil.

Rețineți, de asemenea, că unele dintre tratamentele discutate mai jos implică modificări ale obiceiurilor alimentare sau ale consumului de lichide care pot fi dificile pentru adulții în vârstă. Referirea la un dietetician poate fi utilă pentru acest aspect al tratamentului.

Tabelul 1. Principii generale de tratare a hiponatremiei

• Hiponatremia semnifică o patologie subiacentă care trebuie identificată și tratată.
• Când hiponatremia se dezvoltă lent și a fost prezentă în mod cronic, pacienții vârstnici au adesea puține sau niciun simptom. Corecția nivelului de sodiu seric nu trebuie să fie crescută mai mult de 6mEQ/L pe 24 de ore din cauza riscului de demielinizare osmotică. Adulții vârstnici cu hiponatremie cronică și/sau malnutriție prezintă un risc crescut de apariție a acestei complicații.
• Pacienții cu hiponatremie acută simptomatică trebuie să fie tratați în spital, indiferent de nivelul de sodiu. Tratamentul implică perfuzia de soluție salină hipertonică și necesită o monitorizare atentă.
• Infuzia de soluție salină izotonică și utilizarea diureticelor pentru a trata hiponatremia trebuie să se facă cu prudență la adulții în vârstă, deoarece aceștia sunt predispuși atât la supraîncărcare de volum, cât și la depleție de volum.

Tratarea hiponatremiei hipotonice cu osmolalitate urinară <100 mOsm/kg

Hiponatremia hipotonică cu osmolalitate urinară scăzută se întâlnește în mod clasic la pacienții cu polidipsie psihogenă și potomanie la bere. Dar, apare, de asemenea, la adulții în vârstă care au dificultăți în prepararea alimentelor și care reduc treptat varietatea alimentelor până la o simplă dietă „ceai și pâine prăjită”, care conține sodiu inadecvat.

Restricția gratuită a apei este pilonul principal al tratamentului pentru toate aceste afecțiuni cu osmolalitate scăzută, dar poate fi dificil pentru adulții în vârstă, ai căror centri ai setei sunt activați la niveluri de osmolalitate mai scăzute decât la persoanele tinere. Aportul de sodiu nu trebuie limitat, ci mai degrabă crescut; pacienții au nevoie de un aport ridicat de solut (aport de sodiu) pentru a ajuta la excreția apei libere.

Osmostaza de repaus este o altă afecțiune întâlnită la adulții în vârstă care au boli pulmonare în care reglarea hormonului antidiuretic are loc la un prag osmolal mai scăzut decât în mod normal. Acești pacienți au niveluri serice normale mai scăzute de sodiu care nu pot fi crescute.

Tratarea hiponatremiei hipotonice cu osmolalitate urinară >100mOsm/kg și sodiu urinar <30 mEq/L

Dacă pacientul este hipovolemic la examen, hiponatremia este de obicei cauzată de pierderi de lichide gastrointestinale, pancreatită, spațierea terțului sau pierderi insensibile. Înlocuirea intravenoasă a fluidelor este baza tratamentului, dar la adulții vârstnici instituționalizați, unde accesul vascular este o problemă, pot fi utile perfuziile subcutanate.

Dacă pacientul este hipervolemic la examen, hiponatremia este probabil cauzată de scăderea volumului sanguin arterial efectiv din cauza cirozei sau a insuficienței cardiace sau renale. Diureticele sunt utilizate pentru a corecta hiponatremia în aceste cazuri, dar ele riscă să provoace depleție de volum la adulții în vârstă – astfel încât doza de diuretice trebuie gestionată cu atenție pe baza răspunsului clinic.

Tratarea hiponatremiei atunci când sodiul din urină >30mEq/L

În cazul în care pacientul este hipovolemic, hiponatremia este cel mai adesea cauzată de diuretice, astfel încât este importantă o revizuire atentă a medicației. Deșertăciunea salină cerebrală, deficitul de mineralocorticoizi și diureza osmotică sunt alte afecțiuni care pot cauza hiponatremia hipovolemică. Treatment involves discontinuing offending drugs, administering isotonic saline, and treating any underlying causes.

If the patient is hypervolemic, hyponatremia is caused by acute or chronic renal insufficiency. Treatment involves fluid and water restriction as well as diuretics, plus improving renal function if possible.

If the patient is euvolemic, likely causes include the syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD), hypothyroidism, and glucocorticoid insufficiency. Drugs and other conditions commonly associated with SIAD are listed in Table 2.

Treatment includes discontinuation of offending drugs and treating any underlying conditions that might be contributing to hyponatremia. Free water restriction is helpful when the urine osmolality is not very high. Loop diuretics and salt tablets may be helpful if fluid restriction does not increase the serum sodium. Agenții mai noi, cum ar fi tolvaptan și conivaptan, care sunt antagoniști ai receptorilor de vasopresină, blochează acțiunea vasopresinei în rinichi și ajută la excreția încărcăturii de apă, îmbunătățind astfel hiponatremia. Cu toate acestea, siguranța și efectele pe termen lung ale acestor medicamente la adulții în vârstă nu au fost bine stabilite și, prin urmare, trebuie utilizate cu prudență.

Referințe și resurse

• Al Zahrani, Sinnerty R, Gernsheimer J. . Acute kidney Injury, tulburări de sodiu și hipercalcemie în rinichiul îmbătrânit: strategii de management diagnostic și terapeutic în medicina de urgență Clin Geriatr Med, 2013; 29:275-319.
• Soiza RL, Cumming K, Clarke JM, Wood KM, Myint PK. Hiponatremia: considerații speciale la pacienții vârstnici. J Clin Med. 2014;3(3):944-958.
• Berl T. Un pacient în vârstă cu hiponatremie cronică. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8(3):469-475, 2013.
• Koch CA, Fulup T. Aspecte clinice ale modificărilor în homeostazia apei și a sodiului la vârstnici. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:49-66.
• Choudhury D, Levi M. Îmbătrânirea și boala renală. În: G: Skorecki K, Chertow GM, et al . Eds. Brenner și Rector’s The Kidney, 24, 727-751. 2016.
• Murugapandian S, Thajudeen B. Hiponatremia la adulții în vârstă: Diagnostic. Îngrijirea vârstnicilor. 2017.

Îngrijirea interprofesională îmbunătățește rezultatele adulților în vârstă cu probleme complexe de sănătate

Elder Care Editors: Redactor-șef: Barry D Weiss, MD; Redactor adjunct: Mindy Fain, MD
Consiliul editorial național: Theodore M Johnson II, MD, MPH, Emory University; Jenny Jordan, PT, DPT, Sacred Heart Hospital, Spokane, WA; Jane Marks, RN, MS, FNGNA, Johns Hopkins University; Josette Rivera, MD, University of California San Francisco; Jean Yudin, CRNP, University of Pennsylvania
Editori asociați interprofesioniști: Carleigh High, PT, DPT; David Coon, PhD; Marilyn Gilbert, MS, CHES; Jeannie Lee, PharmD, BCPS; Marisa Menchola, PhD; Francisco Moreno, MD; Linnea Nagel, PA-C, MPAS; Lisa O’Neill, DBH, MPH; Floribella Redondo; Laura Vitkus, MPH, CHES

Publicat de: The University of Arizona, PO Box 245027, Tucson, AZ 85724-5027 | (520) 626-5800 | https://uofazcenteronaging.com

Acest proiect a fost sprijinit de către Administrația pentru Resurse și Servicii de Sănătate (HRSA) a Departamentului de Sănătate și Servicii U.S. (HHS) sub numărul de grant U1QHP28721, Arizona Geriatrics Workforce Enhancement Program. Aceste informații sau conținutul și concluziile aparțin autorului și nu trebuie interpretate ca fiind poziția sau politica oficială a HRSA, HHS sau a guvernului SUA și nici nu trebuie să se deducă vreo aprobare din partea HRSA, HHS sau a guvernului SUA.