Evaluarea și prevenirea tulburărilor cognitive la vârstnici

O privire asupra cercetărilor privind tulburările cognitive

Toate segmentele populației internaționale trăiesc mai mult și multe dintre ele vor suferi de demență. Factorii de decizie politică se concentrează asupra estimărilor privind costurile îngrijirii bătrânilor cu tulburări cognitive. Raportul World Alzheimer Report 2016, realizat de Alzheimer’s Disease International, o federație globală a 85 de asociații Alzheimer, a evidențiat necesitatea de a face din demență o prioritate internațională în domeniul sănătății. Cifrele din raport sunt uluitoare: Se estimează că 47 de milioane de persoane trăiesc cu demență la nivel mondial, iar numărul acestora ar urma să crească la peste 131 de milioane până în 2050. Raportul recomandă ca națiunile să elaboreze un plan de abordare a demenței, eliminând stigmatizarea din jurul acesteia și protejând drepturile omului pentru aceste persoane.

Statele Unite au intervenit și ele în această problemă. În 2011, Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor au publicat Deficiențe cognitive: Un apel la acțiune, acum! Publicația a pus accentul pe incidența, costul și supravegherea generației îmbătrânite Baby Boomer. S-a axat pe politica la nivel de stat, cu discuții despre patru domenii țintă.

1. Colectați date pentru a înțelege impactul, povara și nevoile persoanelor cu deficiență cognitivă.
2. Dezvoltați un plan cuprinzător pentru a răspunde acestor nevoi în diferite agenții și organizații.
3. Evaluați și extindeți sistemele cuprinzătoare de sprijin.
4. Învățați profesioniștii din domeniul sănătății să detecteze deteriorarea cognitivă în stadiile sale incipiente și să îi ajute pe pacienți să își gestioneze îngrijirea.

În acest articol, voi descrie metodele recente de evaluare și diagnosticare a deteriorării cognitive, voi sintetiza dovezile privind tratamentele psihosociale și farmacologice pentru a preveni sau ameliora declinul cognitiv și voi evalua mecanismele dezvoltate pentru a preveni și trata deteriorarea cognitivă.

Declinul cognitiv

Primele cercetări din anii 1980 au identificat 12 domenii incluse în funcția cognitivă:

• attention span
• concentration
• intelligence
• judgment
• learning ability
• memory
• orientation
• perception
• problem solving
• psychomotor ability
• reaction time
• social intactness.

Not all of these areas need to be assessed to determine a patient’s global cognitive function; however, it’s essential to evaluate memory performance and executive function. As neuroscientists have studied the brain using neuroimaging, executive function was found to be associated with the frontal lobes and higher order processes. These functions are evident in cognitive activity involving planning, initiation, maintenance, and adjustment of goal-directed behavior.

What’s the difference between normal cognitive aging and cognitive decline and impairment? This question can be answered as a series of gains and losses. Declinul cognitiv în cazul îmbătrânirii normale se referă la procesarea mai lentă a problemelor complexe și la dificultăți în recuperarea informațiilor din memoria pe termen lung. Memoria se poate îmbunătăți odată cu vârsta, dar multe persoane se confruntă cu plângeri de memorie. De exemplu, uitarea locației cheilor de la mașină în casă nu reprezintă o deficiență cognitivă, ci, de obicei, o lipsă de strategie de organizare sau o atenție divizată. Deficiența cognitivă se referă la o disfuncție în unul dintre domeniile menționate mai sus și este cuantificabilă la un test al funcției cognitive.

În ultimii 30 de ani, mii de studii de cercetare ne-au extins cunoștințele despre declinul și deficiența cognitivă și despre evaluarea acesteia. O nouă terminologie a fost adoptată și rafinată cu dovezi pentru a include evaluări subiective, cum ar fi metamemoria (atitudini și opinii) și autoeficacitatea memoriei (predicție și încredere). Un individ poate avea cunoștințe extinse și exacte despre modul în care funcționează memoria sa, dar poate, de asemenea, să creadă că abilitatea de a-și aminti este slabă. Într-un eșantion mare de adulți în vârstă care locuiesc în comunitate (N = 686), o constatare semnificativă a fost că autoeficacitatea memoriei a fost invers legată de vârstă, scorurile de autoeficacitate scăzând în fiecare deceniu după vârsta de 70 de ani. Autoeficacitatea memoriei este direct legată de performanța reală a memoriei și, prin urmare, este relevantă în evaluările adulților în vârstă.

Instrumentele de screening, cum ar fi Mini-Mental State Exam și Saint Louis University Mental Status exam sunt considerate modalități fiabile și valide de a determina dacă este necesară o evaluare suplimentară și o trimitere, chiar dacă acestea nu măsoară toate domeniile cognitive enumerate mai sus. În timp ce măsurile de screening au devenit mai sensibile, testarea în profunzime a memoriei este esențială pentru detectarea timpurie a tulburărilor de memorie și pentru o evaluare cuprinzătoare a stării cognitive a unei persoane.

Funcția cognitivă poate fi privită de-a lungul unui continuum – de la funcționarea optimă la tulburări cognitive ușoare până la boala Alzheimer (AD) și demența severă. Aspectele individuale de-a lungul continuumului pot include sarcini implicate de funcția cognitivă, cum ar fi limbajul, gândirea, memoria, funcția executivă, judecata, atenția, percepția, abilitățile amintite (de exemplu, conducerea auto) și capacitatea de a trăi o viață cu scop.

DSA sau deficiența cognitivă ușoară?

Se preconizează că prevalența bolii Alzheimer va crește la 13,2 milioane până în 2050, ceea ce face ca intervențiile preventive la scară largă să devină o prioritate. Institutul Național pentru Îmbătrânire și Asociația Alzheimer (NIA-AA) a propus un cadru pentru definirea DA preclinică bazat pe trei etape. Modelul postulează că, mai întâi, în creier se depun plăci anormale de beta-amiloid, dar pacientul este încă normal din punct de vedere cognitiv. Apoi, apare o perioadă de decalaj, urmată de disfuncție neuronală, care se prezintă sub forma unor simptome cognitive. Severitatea simptomelor este reglată de neurodegenerare, un proces distructiv în care neuronii își pierd structura sau funcția și care poate duce la moartea lor. NIA-AA a sugerat că disfuncția memoriei poate fi un element cheie în această tranziție sau perioadă de decalaj.

Câțiva adulți în vârstă care se confruntă cu tulburări cognitive nu suferă de DA, ci mai degrabă de un sindrom diagnosticabil numit tulburări cognitive ușoare (MCI). Rata de prevalență a MCI într-un eșantion reprezentativ la nivel național a fost de 22%. Mulți clinicieni și oameni de știință consideră că MCI este faza prodromală a DA și a altor demențe și că diagnosticul său depinde de diferențierea între performanța obiectivă și cea subiectivă a memoriei. NIA-AA a stabilit aceste criterii pentru evaluarea MCI:

• subiective plângeri de memorie raportate de către pacient, îngrijitor sau clinician
• pierderea obiectivă a memoriei măsurată cu ajutorul unui instrument validat, cum ar fi Testul de memorie logică WMS-R
• un scor global de evaluare clinică a demenței
• performanța cognitivă și funcțională generală care previne un diagnostic de demență la momentul screeningului.

Plângerile subiective de memorie, definite ca fiind probleme de memorie de zi cu zi care pot motiva adulții în vârstă să caute îngrijire, reprezintă fereastra de diagnosticare a MCI. Ele sunt predictori puternici ai declinului cognitiv și ai conversiei în demență. Mai degrabă decât să se bazeze pe percepția pacientului asupra funcției sale cognitive pentru a evalua subiectiv funcția de memorie de zi cu zi, ceea ce accentuează viziunea decrementală a îmbătrânirii cognitive (care prevede că, pe măsură ce îmbătrânirea progresează, apar pierderi cognitive previzibile și cuantificabile), aceste persoane ar trebui să fie evaluate folosind măsuri psihometrice solide, cum ar fi WMS-R și Clinical Dementia Rating.

Relația dintre afectarea subiectivă a memoriei și performanța obiectivă a memoriei nu este susținută în mod universal. Evaluarea subiectivă a memoriei trebuie să fie evaluată în mod sistematic cu o măsură cunoscută și sunt necesare mai multe lucrări pentru a identifica cei mai importanți factori ai declinului cognitiv subiectiv pentru a ajuta la evaluarea clinică. Rabin și colegii săi au evaluat 34 de măsuri de autoevaluare cognitivă cu 640 de itemi care au fost utilizate în 19 studii internaționale. Autorii au constatat că instrumentele de autoevaluare au fost utilizate în mod inconsecvent, doar 25% dintre ele fiind folosite în mai mult de un studiu. Rezultatele unui studiu transversal efectuat pe 221 de adulți afro-americani cu MCI au subliniat faptul că, deși nu există un consens în ceea ce privește evaluarea subiectivă a memoriei, o măsură cunoscută a funcției subiective a memoriei este preferabilă unei singure întrebări despre funcția de memorie percepută de cineva.

Prevenirea declinului cognitiv

Există puține criterii de diagnostic bazate pe un consens fiabil pentru declinul cognitiv, MCI și AD; ceea ce există nu a fost aplicat în mod uniform. Acest lucru a dus la insuficiența dovezilor care să susțină utilizarea agenților farmaceutici sau a suplimentelor alimentare ca măsuri preventive. Cu toate acestea, studiile în curs de desfășurare, inclusiv (dar fără a se limita la) medicamentele antihipertensive, acizii grași omega-3, activitatea fizică și angajamentul cognitiv pot oferi noi perspective în ceea ce privește prevenirea sau întârzierea declinului cognitiv. Grupul Cochrane privind intervențiile bazate pe intervenții cognitive a stabilit că nu se pot trage concluzii ferme cu privire la asocierea factorilor de risc modificabili cu declinul cognitiv sau cu DA, dar cercetătorii continuă să testeze intervențiile care vizează îmbunătățirea și remedierea funcției cognitive, inclusiv tratarea cauzelor declinului cognitiv care sunt reversibile, cum ar fi delirul și depresia.

Delirul

Rata de prevalență a delirului la adulții în vârstă cu demență din Statele Unite variază de la 22 % în comunitate la 89 % în spital. Delirul la pacienții cu demență este frecvent nerecunoscut din cauza suprapunerii simptomelor, a lipsei unei valori de referință a stării mentale și a tendinței de a atribui simptomele de delirium agravării demenței. Aproximativ 10% până la 31% dintre pacienții internați în spital au delirium, iar 14% până la 42% dintre adulții în vârstă dezvoltă delirium în timp ce sunt internați. (Vezi Identificarea riscurilor și cauzelor deliriumului.)

Identificarea riscurilor și cauzelor deliriumului

Depresia

Depresia este o afecțiune tratabilă care poate cauza afectarea funcțiilor cognitive și executive. Adulții mai în vârstă cu depresie pot avea simptome mai puțin evidente sau pot fi mai puțin predispuși să recunoască sentimente de tristețe sau durere. Cu toate acestea, este mai probabil ca aceștia să aibă afecțiuni medicale, cum ar fi bolile de inimă, care pot provoca sau contribui la depresie.

Primul pas în tratarea depresiei este vizitarea unui profesionist în domeniul sănătății mintale. La adulții în vârstă, este important să se excludă alte afecțiuni de sănătate, cum ar fi cancerul sau accidentul vascular cerebral, care pot avea aceleași simptome ca și depresia. După ce pacientul este diagnosticat corect, depresia poate fi tratată cu medicamente, psihoterapie sau o combinație a celor două. Dacă aceste tratamente nu reduc simptomele, terapia de stimulare a creierului poate fi o altă opțiune. Terapiile de stimulare a creierului sunt utilizate mai frecvent pentru tulburările somatice.

Intervenții nonfarmacologice

Intervențiile nonfarmacologice pentru prevenirea și tratamentul declinului cognitiv au fost studiate pe scară largă la populațiile care îmbătrânesc. Studiile au inclus antrenamentul tradițional al memoriei în sala de clasă, tratamentul somatic și programele de antrenare a creierului bazate pe tehnologie.

Antrenamentul memoriei în sala de clasă

Studiul Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration) realizat de McDougall și colegii săi a fost un studiu clinic randomizat de fază III cu 265 de adulți în vârstă fără demență care locuiau în comunitate. Cadrul teoretic care a ghidat studiul s-a bazat pe teoria autoeficacității, care explică modul în care oamenii își exercită influența asupra propriei motivații și a comportamentului – cantitatea de efort dedicată unei sarcini, precum și durata de persistență atunci când sunt întâmpinate dificultăți.

Studiul a constat în opt cursuri de 90 de minute și patru sesiuni de rapel de 90 de minute. Participanții au fost repartizați aleatoriu fie în grupuri de memorie (n = 135), fie în grupuri de antrenament pentru sănătate (n = 130). Subiectele cursurilor de memorie au inclus memoria și sănătatea, funcțiile și mecanismele memoriei, factorii care afectează memoria persoanelor de toate vârstele, convingerile legate de memorie și îmbătrânirea și utilizarea strategiilor de memorie internă și externă. Componenta de clasă a cursului de formare a memoriei a inclus 30 de minute de practică cu strategii de memorie pentru a consolida experiența de măiestrie enactivă (validarea primită atunci când se realizează cu succes o sarcină după ce s-a investit efort pentru a stăpâni o abilitate), cea mai puternică componentă a autoeficacitatea. La trei luni după intervenție, patru sesiuni de rapel au fost livrate o dată pe săptămână.

Grupul de formare a memoriei a înregistrat câștiguri mai mari în ceea ce privește cogniția globală și a avut mai puține plângeri legate de memorie în comparație cu grupul de formare în domeniul sănătății, al cărui program de studiu a inclus 18 subiecte de sănătate diferite privind îmbătrânirea cu succes, cum ar fi medicina alternativă, exercițiile fizice și spiritualitatea.

Ambele grupuri și-au menținut performanțele în ceea ce privește celelalte măsuri cognitive (de exemplu, cogniția globală și memoria episodică, verbală și vizuală) și activitățile de viață zilnică pe parcursul celor 24 de luni de studiu. Participanții de culoare și hispanici au înregistrat câștiguri mai mari decât albii în ceea ce privește măsurile de performanță a memoriei vizuale și verbale.

Tratament somatic

Stimularea transcraniană cu curent direct (tDCS) a fost utilizată ca intervenție în peste 200 de studii. Primele studii tDCS au testat tratamentul pe persoane cu leziuni cerebrale, cum ar fi accidentele vasculare cerebrale, iar rezultatele au propus mecanisme care pot explica dezvoltarea neuroplasticității.

Utilizările terapeutice ale tDCS au demonstrat, de asemenea, eficacitatea în îmbunătățirea memoriei la adulții sănătoși. Tehnicile de neurostimulare au dus la o mai bună înțelegere a relațiilor anatomice funcționale, ceea ce a condus la dezvoltarea unor noi intervenții terapeutice, inclusiv tratamentul depresiei și anxietății și pentru reabilitarea motorie a pacienților cu accident vascular cerebral.

Învățarea creierului bazată pe tehnologie

Tehnologia a devenit o platformă preferată pentru furnizarea de instruire a creierului. Aceasta include participarea la activități noi, cum ar fi învățarea unei limbi noi sau a unei sarcini noi, pentru a dezvolta capacitatea și rezerva creierului. Unele programe de antrenare a creierului susțin că vor ajuta la menținerea și îmbunătățirea memoriei și a altor funcții cognitive. Aceste programe sunt livrate prin intermediul jocurilor video, al programelor de calculator, al aplicațiilor pentru telefoane mobile și al dispozitivelor portabile.

Exercițiile cerebrale cu ajutorul jocurilor pe calculator au fost testate de Smith și colegii săi folosind software-ul de antrenament cerebral Posit Science. Participanții (N = 487) care aveau 65 de ani sau mai mult au primit 40 de ore de antrenament pentru memorie pe parcursul mai multor sesiuni și săptămâni. Aceștia au fost repartizați aleatoriu pentru a primi un program de antrenament cognitiv computerizat bazat pe plasticitate cerebrală (grup experimental) sau un program de stimulare cognitivă generală de noutate și intensitate corespunzătoare (grup de control). O îmbunătățire semnificativă a măsurilor generalizate ale memoriei și atenției a fost observată în grupul experimental.

Un alt studiu de antrenare a creierului, realizat de Owen și colegii săi, pe un eșantion de 11.430 de adulți cu vârste cuprinse între 18 și 60 de ani, a folosit ca intervenție un curs online de 6 săptămâni. Constatările nu au arătat îmbunătățiri în ceea ce privește cogniția sau transferul la sarcinile de zi cu zi, deși rezultatele cognitive au fost mai bune. (A se vedea Antrenament cerebral: Recenzii sistematice.)

Antrenament cerebral: Revizuiri sistematice

Învățarea memoriei a evoluat de-a lungul a 40 de ani de la un model tradițional de învățare în clasă la programe software computerizate personalizate individual care se ajustează și se adaptează pe măsură ce indivizii progresează în cadrul instruirii. O preocupare permanentă este legată de transferul materialului învățat din aceste programe la funcția de zi cu zi. De exemplu, nu este probabil ca un program de formare cognitivă generalizată să îmbunătățească capacitatea unui individ de a organiza și de a respecta respectarea zilnică a medicației, cu excepția cazului în care această sarcină este o componentă a programului de formare. Cu toate acestea, programele de antrenare a creierului ajută la stimularea mentală.

Remedierea tulburării cognitive ușoare

Cercetătorii au raportat rezultate mixte pentru intervențiile cognitive testate pe persoane diagnosticate cu MCI. Un subgrup de participanți cu deficiențe de memorie (N = 193) din cadrul studiului Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly (ACTIVE), realizat de Unverzagt și colegii săi, a fost evaluat pentru posibilele câștiguri din formare. Studiul ACTIVE a inclus trei grupuri de intervenție care au constat în formare în memorie, raționament și viteză de procesare. Fiecare grup a beneficiat de o intervenție de 10 sesiuni de 60 de minute, livrate pe parcursul a 6 săptămâni. Participanții din grupurile de raționament și viteză de procesare au beneficiat în mai multe momente ale studiului, atunci când au fost testați în momente diferite; în timp ce cei din grupul de formare a memoriei nu au reușit să beneficieze de intervenție.

Într-un alt studiu, realizat de Greenway și colegii săi, 40 de persoane cu MCI amnezică cu un singur domeniu și partenerii lor (soți, persoane semnificative sau membri ai familiei) au folosit sistemul de sprijinire a memoriei (MSS), un calendar de două pagini pe zi și un sistem de luare de notițe suficient de mic pentru a încăpea într-un buzunar sau într-o poșetă. MSS includea trei secțiuni: evenimente care au loc la un anumit moment (de exemplu, întâlniri), evenimente care pot avea loc oricând (de exemplu, lucruri de făcut zilnic) și evenimente importante care au avut loc în ziua respectivă, înregistrate într-o secțiune de jurnal. Fiecare pereche de participanți a beneficiat de 12 ore de formare pe parcursul a 6 săptămâni. Conformitatea cu documentarea activităților din viața de zi cu zi și impactul emoțional au fost măsurate pe tot parcursul studiului.

Acest antrenament de memorie a condus la îmbunătățiri post-test în ceea ce privește capacitatea funcțională și autoeficacitatea și la o scădere a simptomelor depresive. Cercetătorii speră că MCI poate fi ameliorat sau inversat cu un antrenament cerebral țintit, dar sunt necesare mai multe investigații.

Îngrijiri de îngrijire

Descreșterea și afectarea cognitivă nu este o consecință inevitabilă a îmbătrânirii. Multe persoane în vârstă de 80, 90 de ani și chiar mai mult sunt pe deplin implicate în viața lor. Cu toate acestea, s-a demonstrat că comportamentele legate de stilul de viață care au un impact asupra sănătății și bunăstării influențează memoria și cogniția. O alimentație sănătoasă și echilibrată, o activitate fizică de cel puțin 30 de minute pe zi și un somn suficient pot contribui la prevenirea bolilor cronice și la îmbunătățirea funcției cognitive. Cercetările epidemiologice și de intervenție susțin o abordare în trei direcții pentru o îmbătrânire cognitivă de succes, care include activitatea fizică, stimularea mentală și implicarea socială. Antrenamentul creierului vine în multe forme – poate fi la fel de simplu ca și cum ai face puzzle-uri, ai citi o carte sau ai juca cărți cu prietenii. Niciunul dintre aceste exerciții nu va preveni demența, dar stimularea mentală îi poate ajuta pe mulți adulți în vârstă să rămână implicați.

În calitate de asistent medical, fiți atenți la modificările subtile ale memoriei sau ale funcțiilor la pacienții dumneavoastră. În mediul de îngrijire acută, acest lucru poate fi o provocare dacă aveți puține sau deloc cunoștințe despre pacient. Dar la prima interacțiune, stabiliți o linie de bază și apoi folosiți-o pentru a evalua îmbunătățirile sau pierderile subtile. Fiți atenți la delirium, depresie și alte afecțiuni reversibile care sunt tranzitorii și pe termen scurt. Folosiți protocolul de evaluare a delirului din unitatea dumneavoastră sau sugerați implementarea unuia.

Nevoia de a îngriji pacienții cu tulburări cognitive, MCI și AD nu va face decât să crească. Cercetătorii avansează cu proiecte care abordează diagnosticul, intervenția și tratamentul. În viitor, ar putea fi posibilă diagnosticarea DA în stadii incipiente (în prezent, poate fi diagnosticată cu exactitate doar la autopsie) și punerea în aplicare a intervențiilor pentru a încetini sau opri progresia acesteia. Ar putea fi dezvoltat chiar și un vaccin pentru a preveni boala. Dar până atunci, asistenții medicali și alți profesioniști din domeniul sănătății trebuie să își folosească abilitățile de evaluare și intervenție, precum și cunoștințele despre cele mai bune dovezi actuale, pentru a îngriji pacienții care prezintă risc sau se confruntă cu deteriorarea și declinul cognitiv.

Graham J. McDougall Jr. a dezvoltat și testat Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration), un program de stimulare mentală premiat. El este profesor adjunct la Florida State University College of Nursing din Tallahassee.

Referințe selectate

Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: Recomandări ale grupurilor de lucru ale National Institute on Aging-Alzheimer’s Association privind ghidurile de diagnostic pentru boala Alzheimer. Alzheimers Dement. 2011;7(3):270-9.

Alves MR, Yamamoto T, Arias-Carrión O, et al. Tulburări ale funcției executive la pacienții cu depresie. CNS Neurol Disord Neurol Disord Drug Targets. 2014;13(6):1026-40.

Alzheimer’s Association, Centers for Disease Control and Prevention. Inițiativa pentru un creier sănătos: Foaia de parcurs în domeniul sănătății publice pentru parteneriate naționale și de stat, 2013-2018. Chicago, IL: Alzheimer’s Association; 2013.

American Psychological Association. Orientări pentru evaluarea demenței și a schimbărilor cognitive legate de vârstă. Am Psychol. 2012;67(1):1-9.

American Psychiatric Association. DSM-5™: Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale. Ediția a 5-a. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.

Anderson LA, Egge R. Extinderea eforturilor pentru a aborda boala Alzheimer: Inițiativa pentru un creier sănătos. Alzheimers Dement. 2014;10(suppl 5):S453-6.

Bandura A. Autoeficacitatea: The Exercise of Control. New York: Freeman; 1997.

Baune BT, Renger L. Intervenții farmacologice și non-farmacologice pentru a îmbunătăți disfuncția cognitivă și capacitatea funcțională în depresia clinică – o revizuire sistematică. Psychiatry Res. 2014;219(1):25-50.

Centers for Disease Control and Prevention. Confuzie crescută sau pierdere de memorie auto-raportată și dificultăți funcționale asociate în rândul adulților cu vârsta ≥ 60 de ani-21 de state, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(18):347-50.

Chui HC, Ramirez Gomez L. Vascular contributions to cognitive impairment in late life. Neurol Clin. 2017;35(2):295-323.

Cohen Kadosh K, Luo Q, de Burca C, et al. Utilizarea fMRI în timp real pentru a influența conectivitatea efectivă în rețeaua de reglementare a emoțiilor în curs de dezvoltare. Neuroimage. 2016;125:616-26.

Cordell CB, Borson S, Boustani M, et al; Grupul de lucru pentru detectarea Medicare a deficiențelor cognitive. Recomandările Asociației Alzheimer pentru operaționalizarea detectării tulburărilor cognitive în timpul vizitei anuale de wellness Medicare într-un cadru de îngrijire primară. Alzheimers Dement. 2013;9(2):141-50.

American Association of Critical-Care Nurses. AACN alerte de practică: Evaluarea și managementul delirului. Crit Care Nurse. 2012;32(1):79-82.

Dubljević V, Saigle V, Racine E. The rising tide of tDCS in the media and academic literature. Neuron. 2014;82(4):731-6.

Fernandez A, Goldberg E, Michelon P. The SharpBrains Guide to Brain Fitness: Cum să optimizați sănătatea și performanța creierului la orice vârstă. 2nd ed. San Francisco: SharpBrains, Inc.; 2013.

George DR, Whitehouse PJ. Piața memoriei: Ce spune despre noi industria tehnologiei de fitness cerebral și cum putem face mai bine. Gerontolog. 2011;51(5):590-6.

Gnjidic D, Stanaway FF, Cumming R, et al. Deficiența cognitivă ușoară prezice instituționalizarea în rândul bărbaților în vârstă: Un studiu de cohortă bazat pe populație. PLoS One. 2012;7(9):e46061.

Greenaway MC, Duncan NL, Smith GE. Sistemul de susținere a memoriei pentru tulburări cognitive ușoare: Studiu randomizat al unei intervenții de reabilitare cognitivă. Int J Geriatr Psychiatry. 2013;28(4):402-9.

Hartley P, Gibbins N, Saunders A, et al. The association between cognitive impairment and functional outcome in hospitalised older patients: O revizuire sistematică și o meta-analiză. Îmbătrânirea vârstei. .

Hill NT, Mowszowski L, Naismith SL, Chadwick VL, Valenzuela M, Lampit A. Antrenamentul cognitiv computerizat la adulții în vârstă cu tulburări cognitive ușoare sau demență: O revizuire sistematică și o meta-analiză. Am J Psychiatry. 2017;174(4):329-40.

Hummel F, Cohen LG. Îmbunătățirea funcției motorii cu stimularea corticală neinvazivă la un pacient cu accident vascular cerebral cronic. Neuroreabilitare Reparația neurală. 2005;19(1):14-9.

Inouye SK. Delirul la persoanele în vârstă. N Engl J Med. 2006;354(11):1157-65.

Kane RA, Kane RL. Evaluarea persoanelor vârstnice: Un ghid practic de măsurare. Lexington, MA: Lexington Books; 1981.

Karri V, Schuhmacher M, Kumar V. Metalele grele (Pb, Cd, As și MeHg) ca factori de risc pentru disfuncția cognitivă: O revizuire generală a mecanismului amestecului de metale în creier. Environ Toxicol Pharmacol. 2016;48:203-13.

Lacy M, Kaemmerer T, Czipri S. Scorurile standardizate ale examenului mini-mental de stat și performanța memoriei verbale la un centru de memorie: Implicații pentru screeningul cognitiv. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2015;30(2):145-52.

Lampit A, Hallock H, Valenzuela M. Antrenament cognitiv computerizat la adulții în vârstă sănătoși din punct de vedere cognitiv: O revizuire sistematică și o meta-analiză a modificatorilor de efect. PLoS Med. 2014;11(11):e1001756.

Lenehan ME, Klekociuk SZ, Summers MJ. Absența unei relații între plângerea subiectivă a memoriei și afectarea obiectivă a memoriei în afectarea cognitivă ușoară (MCI): Este timpul să renunțăm la plângerea subiectivă a memoriei ca un criteriu de diagnostic MCI? Int Psychogeriatr. 2012;24(9):1505-14.

McDougall GJ Jr, Vance DE, Wayde E, Ford K, Ross J. Antrenament de memorie plus yoga pentru adulții în vârstă. J Neurosci Nurs. 2015;47(3):178-88.

McDougall GJ, Pituch KA, Stanton MP, Chang W. Performanța memoriei și afecțiunea: Există diferențe de gen la adulții în vârstă care locuiesc în comunitate? Probleme Ment Health Nurs. 2014;35(8):620-7.

Miller MA, Govindan S, Watson SR, Hyzy RC, Iwashyna TJ. ABCDE, dar în această ordine? Un studiu transversal al practicilor de sedare, delir și mobilitate timpurie din unitatea de terapie intensivă din Michigan. Ann Am Thorac Soc. 2015;12(7):1066-71.

Mitchell AJ, Beaumont H, Ferguson D, Yadegarfar M, Stubbs B. Riscul de demență și deficiență cognitivă ușoară la persoanele în vârstă cu plângeri subiective de memorie: Meta-analiză. Acta Psychiatr Scand. 2014;130(6):439-51.

Mondino M, Bennabi D, Poulet E, Galvao F, Brunelin J, Haffen E. Poate stimularea transcraniană a curentului direct (tDCS) să atenueze simptomele și să îmbunătățească cogniția în tulburările psihiatrice? World J Biol Psychiatry. 2014;15(4):261-75.

Prince M, Comas-Herrera A, Knapp M, Guerchet M, Karagiannidou M. World Alzheimer Report 2016: Improving Healthcare for People Living with Dementia (Îmbunătățirea asistenței medicale pentru persoanele care trăiesc cu demență): Acoperire, calitate și costuri acum și în viitor. Londra, Marea Britanie: Alzheimer’s Disease International; 2016.

Rabin LA, Smart CM, Crane PK, et al. Subjective cognitive decline in older adults: O prezentare generală a măsurilor de auto-raportare utilizate în 19 studii de cercetare internaționale. J Alzheimers Dis. 2015;48(suppl 1):S63-86.

Rovner BW, Casten RJ, Leiby BE. Determinanți ai nivelurilor de activitate la afro-americanii cu deficiență cognitivă ușoară. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2016;30(1):41-6.

Sperling RA, Aisen PS, Beckett LA, et al. Toward defining the preclinical stages of Alzheimer’s disease: Recomandări ale grupurilor de lucru ale Institutului Național pentru Îmbătrânire-Alzheimer’s Association privind orientările de diagnostic pentru boala Alzheimer. Alzheimers Dement. 2011;7(3):280-92.

Stanton M, Houser R, Riechel M, Burnham J, McDougall GJ. Efectul stimulării curenților direcți transcranieni (tDCS) asupra rezilienței, oboselii compasiunii, stresului și empatiei la asistenții medicali profesioniști. Adv Res. 2015;5(2):1-11.

Wade DM, Howell DC, Weinman JA, et al. Investigarea factorilor de risc pentru morbiditatea psihologică la trei luni după terapie intensivă: Un studiu de cohortă prospectiv. Crit Care. 2012;16(5):R192.

Whittaker TA, Pituch KA, McDougall GJ Jr. Modelarea creșterii latente cu rezultate specifice domeniului alcătuite din tipuri de răspunsuri mixte în studiile de intervenție. J Consult Clin Psychol. 2014;82(5):746-59.