Abstract
Scopul acestui studiu este de a determina eficacitatea ultrasunetelor în diferențierea ganglionilor limfatici cervicali benigni și metastatici. Studiul a inclus patruzeci și cinci de subiecți care au fost împărțiți în trei grupuri cu câte 15 în fiecare, prin metoda de eșantionare aleatorie stratificată. Grupul 1 a cuprins cincisprezece pacienți fără semne și simptome de vreo infecție și neoplasme în regiunea capului și gâtului (grupul de control). Grupul 2 a inclus cincisprezece pacienți cu semne și simptome de tumori maligne în regiunea capului și gâtului. Grupul 3 a fost alcătuit din cincisprezece pacienți cu semne și simptome de infecții odontogene. Pentru detectarea ganglionilor limfatici cervicali a fost utilizat aparatul cu ultrasunete „MY LAB-40” cu transductor linear array de frecvență 7,5 MHZ, conform clasificării lui Hajek. În continuare, pacienții au fost supuși FNAC ghidat cu ultrasunete în cadrul unui protocol aseptic standard, iar probele au fost supuse evaluării citopatologice. Analiza Chi pătrat și testul ANOVA one way au fost aplicate pentru a obține rezultatele. Am concluzionat că ultrasunetele și FNAC USG pot fi utilizate cu acuratețe pentru a evalua starea ganglionilor limfatici. Caracteristicile ultrasonografice ale ganglionilor limfatici cu formă rotundă, absența ecoului hilar, margini ganglionare clare, ecogenitate internă hiperechoică și prezența necrozei intranodale au fost foarte sugestive pentru ganglionii limfatici cervicali metastatici.
1. Introducere
Tehnicile imagistice joacă un rol foarte important în diagnosticarea patologiilor capului și gâtului, în special a celor care implică țesuturile moi mai profunde. Limfadenopatia este una dintre aceste afecțiuni în care evaluarea critică devine obligatorie nu numai pentru a evalua severitatea bolii, ci și pentru a determina prognosticul bolii și planificarea adecvată a tratamentului. Examinarea clinică a ganglionilor limfatici cervicali este importantă la astfel de pacienți, dar de cele mai multe ori rămâne dificilă din cauza localizării lor diverse și a numărului lor multiplu. Ecografia are o sensibilitate mai mare (96,8%) decât palparea (73,3%) pentru detectarea ganglionilor limfatici cervicali. CT și RMN pot fi utilizate pentru evaluarea ganglionilor limfatici, dar sunt mai puțin sensibile decât ecografia în detectarea ganglionilor <5 mm în diametru , în timp ce ecografia poate detecta ganglionii chiar și cu diametrul mai mic de 2 mm . Ecografia a câștigat recent popularitate în imagistica maxilo-facială deoarece este neionizantă, neinvazivă și eficientă din punct de vedere al costurilor .
Citologia prin aspirație cu ac fin este o tehnică de diagnostic rapidă, sigură, simplă și necostisitoare. Citologia prin aspirație cu ac fin ghidată cu ultrasunete a arătat o acuratețe diagnostică îmbunătățită cu o sensibilitate de 97,9% și o specificitate de 100% mai mult decât citologia prin aspirație cu ac fin convențională .
Din acest motiv, studiul a fost conceput pentru a evalua fiabilitatea ecografiei cu scala de gri în diferențierea patologiilor ganglionilor limfatici cervicali și pentru a sublinia sensibilitatea și specificitatea acesteia.
2. Materiale și metode
Studiul a inclus patruzeci și cinci de subiecți care au fost împărțiți în trei grupuri prin metoda de eșantionare aleatorie stratificată.
Cerințele de includere pentru fiecare grup au fost următoarele. Grupul 1 a cuprins cincisprezece eșantioane de studiu fără semne și simptome de infecție și neoplazii în regiunea capului și gâtului. Aceștia au fost considerați drept grup de control. Grupul 2 a inclus cincisprezece pacienți cu semne și simptome de tumori maligne în regiunea capului și gâtului, cum ar fi ulcere persistente sau excrescențe proliferative, mobilitate inexplicabilă a dinților care nu este asociată cu boala parodontală, toate leziunile roșii sau roșii și albe pe mucoasa orală, răgușeală a vocii, disfagie persistentă și mase nerezolvate la nivelul gâtului. Grupul 3 a fost format din cincisprezece pacienți cu semne și simptome de infecții în regiunea capului și gâtului, cum ar fi infecții odontogene în regiunea dentoalveolară.
Criteriile de excludere au fost pacienții cu infecții granulomatoase, cum ar fi tuberculoza, sarcoidoza și așa mai departe; limfadenopatie asociată cu HIV; limfadenopatie nespecifică; afecțiuni limfadenopatice benigne, cum ar fi boala Kikuchi, boala Kimura, boala Rosai-Dorfman; și tumori maligne primare ale ganglionilor limfatici, cum ar fi limfoamele. Studiul a fost efectuat după ce s-a obținut aprobarea comitetului etic instituțional.
Pacienții care îndeplinesc toate criteriile de includere și excludere au fost informați în detaliu despre studiu și s-a obținut consimțământul. Toate procedurile au fost în conformitate cu Declarația de la Helsinki. Pacienții care au dorit să facă parte din studiu au fost supuși unui examen clinic amănunțit. La toți indivizii din grupul 2, sediul primar al malignității a fost confirmat prin biopsie incizională. Ecografia a fost apoi efectuată de un singur radiolog cu experiență, care a fost orbit în ceea ce privește diagnosticul clinic. Aparatul cu ultrasunete „MY LAB-40” (ESOATA Biomedica Ltd.) cu transductor cu matrice liniară de frecvență de 7,5 MHZ a fost utilizat pentru a studia ganglionii limfatici cervicali detectabili în conformitate cu clasificarea lui Hajek (figura 1) . Caracteristicile ecografice pe scară gri luate în considerare pentru analiza limfadenopatiei cervicale au fost următoarele:(i)dimensiunea ganglionului limfatic: evaluată prin măsurarea diametrului transversal maxim;(ii)forma ganglionului limfatic: evaluată luând în considerare raportul dintre axa scurtă și axa lungă (S/L); dacă raportul S/L a fost mai mic de 0,6 au fost considerați ganglioni de formă rotundă, iar dacă a fost mai mare de 0.6 au fost considerați ganglioni de formă ovală ;(iii)marginile ganglionare: clasificate ca fiind ascuțite sau netede;(iv)ecogenitatea internă: clasificată ca hipo- sau hiperechoică;(v)hilul ecogen;(vi)necroza ganglionară au fost evaluate și înregistrate dacă sunt prezente sau absente.
Clasificarea lui Hajek pentru examinarea ecografică a ganglionilor limfatici cervicali.
Toate criteriile ecografice menționate mai sus au fost evaluate și înregistrate în proforma pacienților.
Pacienții au fost supuși în continuare FNAC ghidat ecografic în cadrul unui protocol aseptic standard, iar probele au fost supuse evaluării citopatologice și au fost clasificate după cum urmează: grupul 1:pozitiv-evidență de patologie (celulă inflamatorie reactivă), negativ- fără patologie evidentă/studiu normal; grupul 2:pozitiv-cu trăsături displastice evidente, negativ-nu există patologie evidentă/studiu normal sau dovezi de celule inflamatorii reactive; grupul 3:pozitiv-cu celule inflamatorii reactive evidente, negativ-nu există dovezi de patologie/studiu normal sau trăsături displastice evidente.
Diagnosticul citopatologic a fost considerat gold standard. Datele obținute în urma examenului ecografic și a FNAC au fost tabulate pentru corelație și analiză statistică.
3. Rezultate
Datele obținute au fost supuse analizei Chi pătrat și testului ANOVA one way. Datele demografice au fost reprezentate în figurile 5 și 6. Dimensiunea medie a ganglionilor limfatici în grupul 1 a fost de 0,82 mm, în grupul 2 a fost de 2,29 mm, iar în grupul 3 a fost de 1,24 mm cu o valoare foarte semnificativă de 0,0000 atunci când a fost comparată cu testul one way ANOVA, așa cum se arată în tabelele 1 și 2. Distribuția procentuală a subiecților studiului în funcție de criteriile ecografice, cum ar fi forma, marginile ganglionare, hilul ecogen, ecogenitatea internă și necroza intranodală pentru diferențierea ganglionilor limfatici cervicali benigni și metastatici din grupul cervical, împreună cu valorile obținute, a fost ilustrată în figurile 7, 8, 9, 10 și 11, care au evidențiat valori foarte semnificative din punct de vedere statistic (). La USGFNAC, probele din grupul 1 au arătat 20% rezultate pozitive și 80% au fost negative; grupul 2 a arătat 100% rezultate pozitive. Grupul 3 a arătat 86,67% rezultate pozitive și 13% rezultate negative, așa cum este reprezentat în figura 12. Sensibilitatea și specificitatea criteriilor ultrasonografice pentru diferențierea grupului benign și metastatic al ganglionilor limfatici cervicali au fost reprezentate în tabelul 3.
|
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Represents highly significant value. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
Thorough clinical evaluation of cervical lymph nodes will be a difficult task as there are about 300 cervical lymph nodes in the neck varying in size from 3 to 25 mm which were embedded within soft tissues of the neck. Especially in head and neck malignancies presence of metastatic nodes on one side of the neck reduces 5-year survival rate to 50% where as bilateral involvement of neck further reduces survival rate to 25%. Prin urmare, evaluarea limfadenopatiei cervicale este vitală, deoarece ajută la selectarea modalităților de tratament și la predicția prognosticului. Ganglionii limfatici cervicali metastatici sunt specifici locului. La pacienții cu o tumoră primară cunoscută, distribuția ganglionilor metastatici ajută la stadializarea tumorii; cu toate acestea, dacă tumora primară nu este identificată, distribuția ganglionilor metastatici dovediți poate oferi un indiciu pentru identificarea tumorii primare .
Studiul de față a arătat că distribuția vârstei și a sexului în grupul 1 (grupul de control) și în grupul 3 a fost aproape aceeași la pacienții aflați în a doua decadă, în timp ce s-a observat o ușoară predilecție masculină în grupul 1 și o predominanță feminină în grupul 3. Grupul metastatic a avut vârsta medie de 57,87 ani, cu o predominanță masculină de 66,67%.
În studiul de față, ecografia a fost utilizată pentru a evalua ganglionii limfatici normali, metastatici și reactivi prin observarea anumitor caracteristici ecografice, cum ar fi dimensiunea, forma, marginile ganglionare, hilul ecogen, ecogenitatea internă și necroza intranodală.
În studiul actual, dimensiunea medie a ganglionilor limfatici cervicali normali a fost de 0,82 cm, cea a ganglionilor limfatici cervicali metastatici a fost de 2,29 cm, iar cea a ganglionilor limfatici cervicali reactivi a fost de 1,24 cm, cu o valoare foarte semnificativă (). Aceste rezultate au fost în concordanță cu Hajek et al. și Solbiati et al. Limita superioară a diametrului axial maxim pe axa scurtă pentru ganglionii cervicali normali este controversată, fiind luate în considerare două valori: 5 și 8 mm . Cu toate acestea, Bruneton et al. au raportat că ganglionii limfatici cervicali normali au avut un diametru axial maxim pe axa scurtă de 8 mm sau mai puțin . În general, ganglionii maligni tind să fie mai mari; cu toate acestea, ganglionii inflamatori pot fi la fel de mari ca și ganglionii maligni și, în schimb, depozitul metastatic poate fi găsit în ganglioni mici .
Majoritatea cercetătorilor au sugerat raportul axă scurtă/ axă lungă ca fiind cel mai fiabil indicator pentru ganglionii metastatici . În acest studiu 86,6% dintre ganglionii limfatici cervicali metastatici au avut o formă rotundă (raportul axă scurtă/ axă lungă > 0,60) în comparație cu ganglionii normali și reactivi care au fost ovale (raportul axă scurtă/ axă lungă < 0.60) cu o valoare semnificativă (), așa cum a fost observat de Toriyabe et al. unde 68% din ganglionii benigni raportul S/L a fost mai mic de 0,6 și 81% din ganglionii metastatici raportul a fost mai mare de 0,6 și de formă rotundă . Yusha et al. au raportat că raportul diametrului axei scurte / axei lungi >0,73 (rotund) indică ganglionul metastatic în comparație cu ganglionii limfatici cervicali reactivi cu raportul <0,54 .
Studiul de față a arătat că 100% din marginile ganglionare ale ganglionilor limfatici cervicali metastatici au fost ascuțite (Figura 2) și 100% din ganglionii limfatici cervicali normali și reactivi au avut margini netede (Figura 3) cu valoare foarte semnificativă (). Se crede că marginile ascuțite se datorează infiltrației tumorale și depunerii reduse de grăsime în interiorul ganglionilor limfatici, care cresc diferența de impedanță acustică între ganglionul limfatic și țesuturile înconjurătoare. Marginile neclare sunt frecvente în ganglionii reactivi și acestea se datorează edemului și inflamației țesuturilor moi din jur . Rezultate similare au fost raportate de Ahuja și Ying, unde 94% dintre ganglionii limfatici cervicali metastatici au avut margini ganglionare ascuțite și 100% dintre ganglionii limfatici cervicali reactivi au avut margini ganglionare netede . Esen a găsit, de asemenea, rezultate similare în studiile lor .
Nodul limfatic cervical superior stâng metastatic care măsoară cm cu margini nodale clare și absența hilului ecogen.
Nodul limfatic submandibular drept reactiv care măsoară cm cu margini nodale netede, structură internă hipoecogenă și prezența hilului ecogen.
Hilul ecogeneste zona în care vasele sanguine și limfatice se drenează în ganglionii limfatici . Vassallo et al. au raportat că hilul ecogen corespunde abundenței sinusurilor colectoare și oferă interfețe acustice pentru a reflecta o parte din unda ultrasonică făcând hilul ecogen . Yusha et al. au constatat absența ecografiei hilare în 97% din ganglionii limfatici cervicali metastatici, în timp ce 73% din ganglionii limfatici cervicali nemetastatici au prezentat ecogenitate hilară cu valoarea <0.001 În studiul nostru, niciunul (100%) dintre ganglionii limfatici cervicali metastatici nu a prezentat absența ecoului hilar (Figura 2) în comparație cu ganglionii limfatici cervicali normali și reactivi, unde ecoul hilar a fost observat în toate probele (Figura 3) cu o valoare foarte semnificativă (). Constatări similare au fost raportate de Ying et al. care au constatat că hilul ecogen este o caracteristică ecografică normală a ganglionilor limfatici cervicali normali în 96% din cazuri; aceștia au afirmat că, deși ganglionilor metastatici le lipsește această caracteristică, hilul poate fi prezent în stadiul incipient de afectare în care sinusurile medulare nu au fost suficient de perturbate pentru a-l eradica . Constatările din prezentul studiu pot fi atribuite faptului că toate cazurile maligne au fost în stadiu avansat.
Nodulii normali și reactivi au fost predominant hipoecogeni în comparație cu mușchii adiacenți. Ganglionii metastatici au fost de obicei hiperechoici. Prin urmare, hiperecogenitatea este un semn util pentru a identifica ganglionii metastatici, așa cum au afirmat Ying și Ahuja . Luând în considerare ecogenitatea internă, studiul de față a confirmat că 60% dintre ganglionii limfatici cervicali metastatici au prezentat un model hiperecoic de ecogenitate (Figura 2), în timp ce ganglionii normali și reactivi au dezvăluit un model hipoecogen de ecogenitate de 100% (Figura 3) cu o valoare foarte semnificativă (). Yusha a constatat, de asemenea, că modelul interechogenic a fost hiperechoic în 86% și 2% din ganglionii limfatici cervicali metastatici și, respectiv, reactivi .
În studiul actual, necroza intranodală a fost găsită în 26,67% din ganglionii limfatici cervicali metastatici (Figura 4) și nu a existat necroză intranodală în ganglionii limfatici cervicali reactivi cu valoare semnificativă (). Acest rezultat a fost comparabil cu raportul dat de Rosário et al. . Ganglionii limfatici cu necroză intranodală au fost considerați ca fiind patologici. Necroza intranodală poate fi clasificată în necroză de coagulare și necroză chistică, unde necroza chistică este mai frecventă decât necroza de coagulare. Coagulation necrosis appears as an intranodal echogenic focus, while cystic necrosis appears as hypoechoic area within the lymph nodes. Cystic necrosis is commonly found in metastatic nodes from squamous cell carcinomas and papillary carcinoma of the thyroid . In the current study metastatic lymph nodes revealed cystic necrosis.
Metastatic left submandibular lymph node depicting intranodal necrosis.
Percentage distribution of study subjects according to study groups and gender.
Comparison of mean and SD of age according to study groups.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and shape of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and nodal borders of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and echogenic hilum of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and internal echogenicity of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) with respect to intranodal necrosis of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) with respect to U/S guided FNAC.
The sensitivity is the ability of a test to correctly identify those with the disease (true positive rate), whereas specificity is the ability of the test to correctly identify those without disease (true negative rate). Sensibilitatea și specificitatea ecografiei în diferențierea ganglionilor limfatici cervicali metastatici și nemetastatici, care includ ganglionii normali și reactivi, au fost analizate și interpretate, deoarece criteriile ecografice, cum ar fi marginile ganglionare și hilul ecogen, au avut o sensibilitate ridicată și o specificitate de 100%.
5. Concluzie
Evaluarea ganglionilor limfatici poate fi realizată cu diverse modalități, cum ar fi CT, RMN, PET și imagistica cu radionuclizi; cu toate acestea, acestea sunt costisitoare și nu sunt disponibile pe scară largă. Studiul de față a fost o astfel de încercare de a dovedi eficacitatea ultrasunetelor, care sunt neionizante, neinvazive, eficiente din punct de vedere al costurilor și ușor de obținut în diferențierea grupului de ganglioni limfatici cervicali benigni și metastatici. Din studiul actual concluzionăm că grupul cervical de ganglioni limfatici cu caracteristici ultrasonografice precum forma rotundă, absența ecografiei hilare, margini nodale ascuțite, ecogenitate internă hipoehoică și prezența necrozei intranodale au fost foarte sugestive pentru ganglionii limfatici cervicali metastatici; cu toate acestea, marginile ganglionare și criteriile hilului ecogen au evidențiat o sensibilitate ridicată și o specificitate de 100%.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.