Considerații anatomice
Articulațiile zigapofizare toracice sunt adevărate articulații sinoviale. Articulațiile și capsulele prezintă formațiuni de plexuri nervoase și unele terminații nervoase libere capabile de transmitere nociceptivă. Advenția vaselor de sânge care alimentează articulațiile în Z și osul spongios al corpurilor vertebrale conțin plexuri de fibre nervoase nemielinizate care dau naștere la durere atunci când sunt iritate prin diverse mecanisme. Mecanismele includ stresul postural anormal cauzat de cifoză și scolioză, edemul provocat de traumatisme sau inflamații directe, compresia directă a țesuturilor conjunctive inervate de către fragmente osoase, neoplasmele și răspunsul inflamator natural acut sau răspunsurile inflamatorii iatrogene secundare soluțiilor saline hipertonice injectate.
Fibrele nervoase converg în ramura medială a ramurii posterioare primare și se retransmit în ganglionul rădăcinii dorsale înainte de a intra în măduva spinării. Deoarece conexiunile intersegmentare la nivelul coloanei vertebrale toracice nu sunt la fel de pronunțate ca în cazul omologilor săi cervicali și lombari, durerea care apare în orice segment particular al coloanei vertebrale toracice este localizată mai precis decât leziunile segmentare comparabile din regiunile superioare sau inferioare ale coloanei vertebrale.14
Mecanoreceptorii și nociceptorii încapsulați în capsulele articulare ale coloanei vertebrale toracice și lombare au fost demonstrați histologic15 și imunohistochimic.16 Acești mecanoreceptori răspund la diferite stări de excursie, oferă un simț proprioceptiv, modulează reflexele musculare de protecție și, prin intermediul nocicepției, semnalează potențiale leziuni tisulare în cazul în care se aplică o forță excesivă. În concordanță cu mobilitatea gâtului, cu nevoia de a poziționa cu precizie capul în spațiu și cu nevoia de control muscular coordonat pentru protecție și postură, coloana cervicală are mai mulți mecanoreceptori decât coloana toracică.
În studiul experimental efectuat pe subiecți sănătoși, durerea a fost provocată în 72,5% din cele 40 de articulații zigapofizare toracice T3-4 până la T10-11 testate atunci când un mediu de contrast injectat a distins capsula articulară.17 Tiparele durerii referate, deși se suprapun între nivelurile segmentare, au fost mai localizate în comparație cu tiparele obținute prin stimularea articulațiilor lombare și cervicale. Cea mai intensă durere a fost raportată la un segment mai jos și lateral față de articulația injectată (Fig. 73.1). Nu au putut fi delimitate granițe precise. Cea mai mare sesizare inferioară a fost de 2,5 segmente, în timp ce sesizarea laterală nu a depășit linia axilară posterioară. Doi subiecți au raportat modele interesante de trimitere. Într-un caz, injecția T3-4 a produs durere în spate, iar subiectul a declarat, de asemenea, că „durerea s-a dus în plămânul meu din spatele sternului”. Într-un alt caz, injecția T3-4 a produs durere în spate, iar subiectul a declarat, de asemenea, că durerea ‘ca un cilindru de mărimea unui sfert s-a îndreptat spre osul pieptului meu.’
Programele de durere de referință în urma stimulării articulațiilor zigapofizare C7-T1 prin T2-3 și T11-12 au fost descrise de Fukui et al. în 1997 (Fig. 73.2).18 Un total de 21 de articulații au fost injectate la 15 pacienți cu dureri ale articulațiilor zigapofizare documentate anterior. La C7-T1 toți pacienții au descris durere în regiunea paravertebrală care se extinde spre unghiul superior al scapulei, în regiunea interscapulară și în unghiul inferior al scapulei. Extinderea laterală spre umăr și regiunea suprascapulară a fost descrisă de doi pacienți. Stimularea T1-2 s-a referit în regiunea interscapulară și la unghiul inferior al scapulei. La doi subiecți a fost raportată trimiterea în unghiul superior al scapulei și în regiunea suprascapulară. Stimularea la nivelul articulației T2-3 a provocat durere lateral spre zona interscapulară și caudală spre unghiul inferior al scapulei. Injecția în articulația T11-12 a referit durerea în zona localizată în jurul injecției și un pacient a descris durere peste creasta iliacă. Autorii concluzionează că hărțile de trimitere de la stimularea articulațiilor de la nivelul C7-T1 la T2-3 au oferit o suprapunere atât de mare încât utilitatea lor clinică în urmărirea originii durerii este limitată. Disecția anatomică care confirmă ramurile mediale C7 și C8 care se deplasează până la nivelul T2 și T317 poate explica această observație.
Deși denervația fațetelor lombare a fost introdusă în 1974,19 procedura nu a fost realizată în mod corespunzător până când Bogduk20 a descris traseul anatomic al ramurilor mediale lombare în 1979.
A fost raportată denervația fațetelor percutanate în articulațiile în Z toracice,3 dar studiul nu a oferit date privind anatomia chirurgicală detaliată a ramurilor mediale toracice. Punctele vizate pentru ramurile mediale toracice se aflau într-o locație care era analogă cu poziția ramurilor mediale lombare propusă anterior20 la joncțiunea dintre procesul articular superior și procesul transvers. În 1994, Stolker et al. au publicat datele studiului anatomic a două coloane vertebrale toracice cadaverice, în care canula a fost plasată sub ghidare fluoroscopică într-un punct țintă la joncțiunea dintre baza procesului articular superior și procesul transversal.21 Probele au fost apoi congelate și secționate cu criomicrotomul de mare putere. S-a observat că, deși canulele au fost plasate în mod reproductibil pe țintele osoase, „tulpina” ramurii mediale nu a fost niciodată găsită în raza de acțiune a electrozilor. Autorii au concluzionat că, dacă „tulpina” ramurii mediale ar trebui să fie ținta, o poziție mai anterioară, mai craniană și mai laterală ar fi poate mai eficientă.
În contrast cu traseul ramurilor mediale lombare, care se află la joncțiunea procesului articular superior și a procesului transvers, ramura medială a ramurii dorsale toracice are o localizare anatomică diferită (figurile 73.3, 73.4). Disecția cadaverică a 84 de ramuri mediale de către Chua și Bogduk a arătat că ramura medială toracică a luat naștere din ramul dorsal, de obicei la 5 mm lateral de foramenul intervertebral, a traversat lateral, dorsal și inferior și a rămas posterior de ligamentul costotransversal superior.22 După ce a părăsit spațiul intertransversal, ramura medială a traversat colțul superolateral al apofizei transversale inferioare (de exemplu, ramura medială T3 și apofiza transversală T4) și apoi a trecut medial și inferior pe suprafața posterioară a apofizei transversale. În traseul său pe fața dorsală a procesului transversal, nervul a fost intercalat între mușchiul multifidus în partea anterioară și semispinalis thoracis în partea posterioară. Acesta a fost traseul tipic la nivelurile T1-4 și T9-10. Ramura medială a T11 a traversat aspectul lateral al bazei procesului articular superior al vertebrei T12, al cărei proces transversal este mult mai scurt decât celelalte procese transversale. Ramura medială a T12 a avut un traseu analog cu cel al ramurilor mediale lombare la joncțiunea dintre articulația superioară și procesul transversal al L1. La nivelurile toracice medii (T5-8), ramura medială nu și-a asumat întotdeauna contactul cu procesul transvers și a prezentat adesea o deplasare cefalică. Nervul, după ce a făcut un viraj medial în spațiul intertransversal, a coborât doar puțin inferior și a rămas separat de procesul transversal prin fasciculele mușchiului multifidus.22
S-a observat că din ramurile mediale se nasc două ramuri articulare. O ramură ascendentă scurtă s-a separat de ramura medială în partea inferioară a articulației Z și a inervat capsula inferioară a articulației. O ramură articulară descendentă a luat naștere din ramura medială la marginea superolaterală a procesului transversal și, în traseul său sinuos prin mușchiul multifidus, a ajuns și a inervat capsula superioară a articulației inferioare.22
Ramificațiile mediale din segmentele toracice superioare sunt musculocutanate, în timp ce cele inferioare au doar distribuție musculară.7
Pe baza acestor date, ținta adecvată pentru blocajul ramurii mediale toracice la nivelurile T1-3 și T9-10 este colțul superolateral al procesului transvers unde nervul se sprijină pe structura osoasă. Pentru denervația prin radiofrecvență, sonda, la contactul cu colțul superolateral, trebuie să fie trecută peste marginea procesului transversal pentru a fi în contact cu ramura medială. Țintirea ramurilor mediale medio-toracice, din cauza poziției lor diferite, ar fi mai dificilă și mai puțin fiabilă. Ramurile mediale T11 și T12 sunt blocate în același mod ca și omologii lor lombari (joncțiunea procesului transversal și a procesului articular superior). În mod interesant, mai multe manuale intervenționale care au fost publicate recent încă descriu tehnicile de blocare a ramurii mediale toracice și de denervație care nu sunt în concordanță cu cunoștințele actuale de anatomie.