Înrăutățirea AG prin administrarea pe termen lung de IPP a fost descrisă pentru prima dată la gerbilii mongoli pozitivi la H. pylori27 , iar ulterior această relație negativă a fost confirmată la om28. Utilizarea IPP la pacienții cu AG ar trebui evitată din două motive: în primul rând, deoarece tratamentul cu IPP poate fi dăunător în ceea ce privește progresia modificărilor mucoasei gastrice și poate crește riscul de CG, precum și al carcinoizilor gastrici de tip 1; în al doilea rând, tratamentul pe bază de IPP este practic inutil în această afecțiune, deoarece secreția acidă gastrică este redusă din cauza atrofiei celulelor parietale; ca urmare, lipsește ținta medicamentului, pompa de protoni H+/K+ a celulelor parietale.
Diagnosticul în timp util al AG este important din punct de vedere clinic. Potențialele deficiențe de micronutrienți, de exemplu malabsorbția fierului și a vitaminei B12, asociate cu AG pot duce la consecințe clinice grave, cum ar fi anemia cronică severă. Acest lucru poate fi deosebit de relevant la vârstnicii cu comorbidități cardiace, la care se poate observa o scădere cronică lentă a hemoglobinei, iar întârzierea poate duce la complicații care pun viața în pericol. Deficitul de vitamina B12 este o cauză frecventă a mai multor tulburări neurologice și neuropsihiatrice, inclusiv tulburări cognitive, demență, depresie și mielopatie cu sau fără o neuropatie asociată. Deficitul de vitamina B12 a fost asociat cu simptome neurologice, cognitive, psihotice și de dispoziție și ar trebui să fie diagnosticat cu acuratețe și tratat la timp pentru a preveni afectarea structurală ireversibilă a creierului și pentru a reduce morbiditatea în rândul pacienților vârstnici.29,30 Deficitul de fier a fost, de asemenea, recunoscut ca având un impact negativ asupra cogniției, comportamentului și abilităților motorii.31 Având în vedere că în AG pot coexista atât deficitul de fier, cât și cel de vitamina B12, un diagnostic corect și la timp al acestei afecțiuni este deosebit de important la vârstnici.
AG crește riscul de CG și de carcinoizi gastrici de tip 1. Deși incidența GC a scăzut în ultimele decenii, în special în țările occidentale, rata mortalității datorate GC rămâne ridicată.32 Detectarea și supravegherea pacienților cu afecțiuni premaligne, inclusiv AG și IM, ar putea duce la detectarea leziunilor într-un stadiu incipient.33 În țările occidentale, standardul de aur pentru diagnosticul AG este evaluarea histopatologică a biopsiilor gastrice, care ar trebui să includă cel puțin cinci probe de biopsie din mucoasa antrală și corporală.34 Această metodă poate fi nepractică pentru practica de rutină din cauza timpului, eforturilor și costurilor necesare pentru obținerea biopsiilor și a rezultatelor anatomopatologice. Recenta declarație de poziție a Societății Britanice de Gastroenterologie (BSG) privind standardele de calitate în endoscopia gastrointestinală superioară confirmă necesitatea de a obține două biopsii nemijlocite din antrul și corp și una din incisura, ca probe separate. Acest lucru se efectuează în plus față de biopsiile țintite ale oricăror leziuni vizibile, în cazul în care caracteristicile endoscopice sugerează o potențială atrofie sau metaplazie gastrică, pentru a confirma acest diagnostic și pentru a exclude displazia, deși gradul de evidență este slab.35 În Japonia, atrofia mucoasei gastrice este diagnosticată în mod obișnuit după aspectul endoscopic, constatările endoscopice ale mucoasei atrofice fiind în concordanță cu constatările histologice ale gastritei atrofice.36
S-a raportat că imagistica cu banda îngustă de mărire (M-NBI) este utilă pentru a prezice prezența și distribuția MI în corpul gastric. Imagistica în bandă îngustă este o cromoendoscopie electronică care permite o vizualizare îmbunătățită a arhitecturii microvasculare și a structurii microsuprafeței. Mai multe studii au raportat o bună corelație între aspectul imagisticii în bandă îngustă și patologia IM și GC.37 În M-NBI a stomacului, se știe că o creastă albastru deschis este un marker endoscopic util al IM și, mai recent, a fost observat un alt marker, o substanță albă opacă fără creastă albastru deschis.38 Această tehnică endoscopică inovatoare prezintă o valoare diagnostică ridicată pentru leziunile precanceroase gastrice cu o specificitate ridicată, permițând astfel, eventual, direcționarea biopsiilor pentru a optimiza randamentul diagnosticului în raport cu protocoalele de biopsii aleatorii.39 Declarația de poziție a BSG, citată mai sus, recomandă ca minimum o examinare atentă a stomacului prin endoscopie cu lumină albă să fie efectuată, luându-se în considerare evaluarea prin cromoendoscopie.35
În ceea ce privește diagnosticul patologic al AG, au fost propuse mai multe clasificări pentru AG și modificările preneoplastice. Sistemul Sydney actualizat este cel mai frecvent utilizat, care combină informațiile topografice, morfologice și etiologice pentru a standardiza raportarea histologică.34 Mai recent, au fost propuse legături operative pentru evaluarea gastritei și a MI pentru stadializarea gastritei și a MI.40 Din păcate, clasificările sunt adesea dificil de utilizat în practica clinică. Un studiu italian a arătat că, în practica de rutină, doar o treime din rapoartele histologice au fost create respectând Sistemul Sydney, ceea ce arată că liniile directoare sunt slab respectate în practica clinică, reprezentând probabil un element critic pentru strategiile de supraveghere a GC.41 Respectarea integrală a Sistemului Sydney a crescut semnificativ probabilitatea de detectare a IM gastrice (OR: 9,6) și a atrofiei (OR: 1,9),41 subliniind astfel beneficiile sale potențiale.
O abordare diagnostică non-endoscopică pentru diagnosticarea AG este reprezentată de biopsia gastrică serologică, incluzând pepsinogenul seric I și II și gastrina, precum și anticorpii H. pylori. Potențialul de diagnostic al markerilor serici în predicția mtopografiei și severității tulburărilor mucoasei gastrice a fost stabilit42,43. Conform unei meta-analize, un panel de markeri serologici (gastrină 17, pepsinogen I și II și anticorpi H. pylori) a prezentat o sensibilitate cumulată de 70,2% și o specificitate cumulată de 93,9% în diagnosticul non-invaziv al AG.44
PCA pot fi considerați markeri serologici ai AG, al căror rol potențial în screeningul sau diagnosticul non-invaziv este subestimat. PCA sunt imunoglobuline G împotriva H+/K+ ATPazei celulelor parietale, sunt considerați în principal markeri serologici ai gastritei autoimune și sunt utilizați pentru depistarea acestei afecțiuni la pacienții cu alte afecțiuni autoimune14,19. S-a demonstrat recent că PCA, în special împotriva subunităților ATP4A și ATP4B ale pompei gastrice de protoni H+/K+ ATPază, sunt practic întotdeauna prezente la pacienții cu un diagnostic cunoscut de AG, prin utilizarea unui sistem inovator de imunoprecipitare luminescentă (sensibilitate de 100 % pentru ATP4A și de 95 % pentru subunitățile ATP4B) și, prin urmare, reprezintă markeri fiabili ai atrofiei mucoasei oxinetice.45 Evaluarea autoanticorpilor de imunoglobulină G împotriva subunităților ATP4A și/sau ATP4B poate fi propusă ca biomarker nu numai pentru gastrita autoimună, ci și pentru alte forme de AG, iar pacienții pozitivi ar trebui sfătuiți să fie supuși unei gastroscopii cu biopsii pentru a stabili diagnosticul de AG și pentru a exclude complicațiile neoplazice ale acestei afecțiuni.
SURPRIZA GASTRITELOR ATROFICE: O CONDIȚIE PRECANCEROASĂ
Atrofia mucoasei gastrice și MI sunt cunoscute pentru a conferi un risc ridicat de CG, reprezentând astfel condiții precanceroase. Dezvoltarea adenocarcinomului gastric de tip intestinal reprezintă etapa finală a unei secvențe inflamație-metaplazie-displazie-carcinom, numită cascada lui Correa.46,47 Distribuția intragastrică a modificărilor premaligne ale mucoasei gastrice este un factor determinant al riscului de CG: cazurile de atrofie a glandei oxinice și/sau MI distribuite într-un model multifocal, incluzând curbura mică a corpului și fundul, sunt denumite gastrite atrofice multifocale, iar acest fenotip, descris ca fiind extins, a fost asociat cu un risc mai mare de CG. Conceptul de gastrită a fenotipului de carcinom propune că gastrita cu preponderență de corp crește riscul de CG, probabil din cauza modificărilor mediului intragastric (creșterea pH-ului, reducerea acidului ascorbic și eliminarea nitriților).48,49
Displazia gastrică constituie penultimul stadiu al secvenței de carcinogeneză gastrică și trebuie considerată o leziune precanceroasă neoplazică directă. Clasificările de la Padova și Viena sunt instrumente de standardizare a terminologiei pentru spectrul morfologic al leziunilor displazice gastrice. Clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății (OMS)50 oferă categoriile de diagnostic: 1) negativă, 2) nedeterminată, 3) grad scăzut, 4) neoplazie/displazie intraepitelială de grad înalt și 5) neoplazie invazivă intramucoasă sau carcinom intramucoasă.
AG este, de asemenea, asociată cu carcinoidele gastrice de tip 1, care sunt tumori dependente de gastrină, bine diferențiate, cu un comportament în general benign, reprezentând până la 80% din toate carcinoidele gastrice.51 Hipergastrinemia datorată AG este principalul factor patogenetic pentru carcinoizii gastrici de tip 1, acționând ca un factor de creștere pentru celulele asemănătoare enterochromafinei; printr-un proces în mai multe etape, care trece de la hiperplazie la displazie, se pot dezvolta carcinoizi.51
S-au făcut multe eforturi pentru a cuantifica riscul de neoplasme gastrice la pacienții cu AG. La perioade de urmărire de până la 16 ani, a fost raportată o rată variabilă de progresie a AG către GC, de până la 2% pe an.52,53 O analiză sistematică a arătat la pacienții AG cu PA un risc relativ estimat de șapte ori mai mare de GC.54 Datele privind incidența pe termen lung a carcinoizilor gastrici de tip 1 sunt puține; un studiu de cohortă a raportat o rată anuală de incidență pentru carcinoidul gastric de tip 1 de 0,4%.53
La pacienții AG, nu este stabilită rentabilitatea urmăririi endoscopice regulate pentru supravegherea GC. Ghidul Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS) recomandă o supraveghere a GC pentru pacienții cu gastrită atrofică extinsă sau IM,55 dar aceste ghiduri nu se adresează pacienților cu PA, deoarece PA nu este considerată ca făcând parte din cascada precanceroasă.46 Conform studiilor raportate mai sus,53,54 un management clinic diferit al pacienților cu AG cu sau fără PA nu pare să fie justificat. O analiză a costurilor prin endoscopie de supraveghere în AG în Italia a arătat că, la cele 361 de gastroscopii de supraveghere, au fost detectate 20 de neoplasme, ceea ce corespunde unui număr necesar de screening de 19 și unui cost per leziune neoplazică gastrică de 2.945 EUR. Prin limitarea supravegherii la pacienții cu PA, numărul de teste necesare și costul per neoplazie a fost redus la 13,8 și, respectiv, la 2 139 de euro, fiind detectate în continuare 74,0% dintre neoplazii, confirmând astfel asocierea PA cu GC și susținând necesitatea supravegherii în această afecțiune. AP poate fi privită ca unul dintre factorii de risc care permite o alocare eficientă a supravegherii endoscopiceîn AG într-o țară cu risc scăzut.56
În ceea ce privește riscul combinat de CG și carcinoizi, un studiu recent57 a evaluat apariția CG și a carcinoizilor într-o cohortă de pacienți cu AG la o urmărire pe termen lung, începând cu 4 ani. Ratele anuale de incidență per persoană-an au fost de 0,25 %, 0,43 % și 0,68 % pentru CG, displazie și, respectiv, carcinoizi gastrici de tip 1; ratele de incidență a CG și a carcinoidului gastric de tip 1 au fost identice (p=0.07), ceea ce indică faptul că pacienții cu AG sunt expuși în mod similar la ambele riscuri.
Apariția CG la pacienții cu carcinoide gastrice de tip 1 a fost descrisă la 23,0% (4 din 17) pacienți cu carcinoide gastrice de tip 1 într-o perioadă mediană de urmărire de 6 ani.57 Trei cazuri au fost adenocarcinoame de tip intestinal și unul a fost un CG difuz cu celule signet ring, localizat în trei cazuri în antrum. Astfel, supravegherea pacienților cu carcinoizi gastrici de tip 1 cu o prelevare bioptică precisă a mucoasei antrale pare a fi benefică. Hipergastrinemia de lungă durată ar putea explica de ce pacienții cu carcinoizi gastrici de tip 1 ar putea dezvolta mai frecvent CG. Hipergastrinemia a fost propusă în multe modele de carcinogeneză gastrică și pare a fi un factor cauzal comun în circumstanțe altfel diferite.58 De asemenea, managementul conservator pe termen lung al carcinoizilor gastrici de tip 1 expune acești pacienți la un risc mai mare de CG.
CONCLUZII
AG este o afecțiune subdiagnosticată și în principal benignă, care se poate prezenta clinic cu simptome gastrointestinale superioare, dar și cu semne sau simptome extragastrointestinale. Această afecțiune poate adăposti două consecințe subtile; în primul rând, riscul crescut pentru două tipuri de neoplasme gastrice, CG și carcinoidele gastrice de tip 1; în al doilea rând, apariția deficiențelor eritropoietice de micronutrienți care pot duce la anemie din cauza deficitului de fier sau de vitamina B12, care necesită un tratament prompt. Pacienții cu suspiciune clinică de AG ar trebui să fie supuși unui screening serologic prin pepsinogen seric I și II, gastrină și/sau anticorpi H. pylori, pentru a aborda mai bine gastroscopia. Un alt instrument util de screening al AG este reprezentat de evaluarea PCA. Diagnosticul definitiv întârzie în continuare pe gastroscopie și evaluarea anatomopatologică a mai multor biopsii de corp și antrale, eventual stadializate prin Sistemul Sydney actualizat, legătura operatorie pentru gastrită și evaluarea IM. Tehnicile inovatoare de endoscopie, cum ar fi M-NBI, ar putea permite într-un viitor apropiat direcționarea biopsiilor la endoscopia de supraveghere, îmbunătățind detectarea precoce a neoplasmelor gastrice.