Văzută de unii ca o „terapie miraculoasă”, isotretinoina este un medicament utilizat pe scară largă pentru pacienții cu acnee vulgară refractară moderată până la severă. Medicamentul a făcut de ceva timp obiectul unui control public în ceea ce privește potențialele efecte secundare, inclusiv depresia și defectele congenitale. Deși programul iPledge abordează în mod eficient multe dintre aceste preocupări, unii pacienți și mulți părinți își exprimă în continuare îngrijorarea cu privire la siguranța medicamentului.
Când se ia în considerare terapia cu izotretinoină, este important ca medicii să le explice pacienților și părinților că, în condițiile unei monitorizări și conformări adecvate, izotretinoina este un tratament sigur și eficient. O educație solidă a pacienților reprezintă fundamentul terapiei. Inclusă în această educație ar trebui să fie o prezentare generală a efectelor secundare potențiale asociate cu terapia cu izotretinoină. Acest articol va trece în revistă aceste efecte secundare și va oferi măsuri simple pe care pacienții le pot lua pentru a le preveni sau gestiona.
Ghidul efectelor secundare
Defecte congenitale. Înainte de a începe tratamentul cu izotretinoină, femeile de vârstă fertilă trebuie să fie absolut sigure că nu sunt însărcinate și nu rămân însărcinate în timpul tratamentului cu medicamentul sau în luna următoare finalizării tratamentului. Este imperativ ca pacientele să știe că isotretinoina va provoca probabil malformații congenitale severe la un copil conceput în timpul tratamentului sau în luna următoare tratamentului. Studiile ample de urmărire au arătat că, după o lună de la finalizarea tratamentului, nu există un risc crescut de malformații congenitale în comparație cu femeile care nu au luat niciodată medicamentul.
Deși înregistrarea iPledge poate fi văzută ca un proces laborios, aceasta ar trebui să servească la consolidarea și sporirea eforturilor dvs. de a îndruma pacienții printr-un curs de succes al tratamentului cu isotretinoină. Acest lucru include informarea completă a acestora cu privire la riscul pentru făt în cazul în care pacienta ar rămâne însărcinată și la necesitatea de a efectua periodic teste de laborator pentru sarcină. Conform programului iPledge, femeile active din punct de vedere sexual aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze două forme aprobate de contracepție, una primară și una secundară, timp de o lună înainte, în timpul și timp de o lună după terapie. În schimb, femeile pot alege abstinența completă pentru acest interval de timp. Unii medici insistă ca toate pacientele de sex feminin cu potențial fertil să ia un contraceptiv oral în această perioadă, chiar dacă nu sunt active sexual. Este important faptul că toți pacienții, bărbați și femei, trebuie să fie conștienți de problema sarcinii, deoarece iPledge cere ca tuturor utilizatorilor medicamentului să li se reamintească la fiecare vizită la cabinet să nu împartă medicamentul cu nimeni și să nu doneze sânge în timpul tratamentului sau în luna următoare tratamentului.
Foto-sensibilitate. Majoritatea pacienților raportează că se ard mai ușor la soare în timpul tratamentului cu isotretinoină. Medicii ar trebui să-i avertizeze pe pacienți să nu se expună la soare sau să folosească saloane de bronzare artificială – un mesaj bun pentru toți pacienții. Înainte de expunerea anticipată la soare, pacienții trebuie să aplice o cremă de protecție solară cu spectru larg cu SPF 30 sau mai mare, cum ar fi Neutrogena Ultra Sheer™ și un balsam de buze care conține cremă de protecție solară (vezi secțiunea Buze uscate de mai jos) și să poarte îmbrăcăminte de protecție solară. Se recomandă utilizarea unei umbrele de soare în timp ce se află la piscină sau pe plajă și evitarea expunerii excesive la soare în timpul orelor de maximă însorire, între orele 10:00 și 15:00.
Tratamentul arsurilor solare poate include utilizarea de comprese cu apă rece de la robinet timp de 10 minute de câteva ori pe zi și aspirină (sau, dacă este alergic la aspirină, alegeți paracetamol) în dozele recomandate de producător. În cazul în care arsura solară face bășici, pacienții trebuie să solicite asistență medicală. Biafine Topical Emulsion (OrthoDermatologics) poate ajuta la calmarea și vindecarea unei arsuri solare.
Cheilită. Majoritatea indivizilor dezvoltă crăpături ușoare deranjante ale buzelor în timpul tratamentului cu isotretinoină. Acesta este unul dintre cele mai frecvente efecte ale medicamentului. Ocazional, buzele devin mai inflamate, determinându-i pe pacienți să caute ajutor. Pentru a preveni crăparea, sugerați 10 sau mai multe aplicări zilnice ale unui balsam de buze cu protecție solară, cum ar fi ChapStick Ultra 30 sau Blistex Ultra Protection. Dacă crăpăturile persistă, luați în considerare Vaselina sau unguentul cicatrizant Aquaphor. O altă opțiune este ca pacientul să țină o lavetă caldă și umedă între buze timp de cinci minute, de mai multe ori pe zi, urmată de aplicații de balsam de buze.
Pentru o inflamație mai severă, pacienții pot folosi unguent OTC cu hidrocortizon 1% sau un unguent cu corticosteroizi cu prescripție medicală de potență mică, la alegere, de două-trei ori pe zi, timp de câteva zile la rând, pe lângă măsurile precedente. Este important să nu se utilizeze unguentele cu corticosteroizi mai mult de câteva zile la rând din cauza efectelor secundare potențiale ale utilizării excesive a acestora.
Xeroza/dermatită eczematoasă steatozică. Pielea uscată și dermatita eczematoasă asteotică sunt, de asemenea, destul de frecvente în timpul tratamentului cu izotretinoină, în special pe față, brațe și mâini. Rareori, pot apărea impetiginizare, descuamare a palmelor și tălpilor sau paronichie. Pacienților cu tendința de a se îmbăta excesiv trebuie să li se reamintească faptul că acest comportament este contraproductiv. Le sugerez pacienților să nu facă mai mult de o baie sau un duș confortabil de călduț (nu fierbinte) pe zi decât dacă este absolut necesar. Săpunurile blânde, cum ar fi Dove®, Oil of Olay® sau Purpose® Gentle Cleansing Bar, sau produsele de curățare fără săpun, cum ar fi Cetaphil® Gentle Skin Cleanser sau Aquanil® Cleansing Lotion, folosite cu moderație, sunt, de asemenea, utile pentru a minimiza uscăciunea. Cele mai multe persoane au nevoie de săpun doar pentru axile, zonele de lenjerie intimă și picioare, pe lângă o cantitate normală de spălare a mâinilor și șamponare.
După duș, se recomandă aplicarea unei loțiuni hidratante bune, cum ar fi Lacticare® sau CeraVe® Lotion. Triple Cream® este o excelentă cremă de mâini, iar Neutrogena Healthy Defense Daily Moisturizer™ SPF 30 este o excelentă cremă hidratantă/protectoare solară pentru față. Printre măsurile suplimentare de combatere a uscăciunii se numără un umidificator pentru dormitor în timpul vremii reci și menținerea ferestrei dormitorului deschisă puțin pe timpul nopții. Deoarece medicamentele topice pentru acnee pot accentua uscăciunea, se recomandă întreruperea tuturor celorlalte medicamente pentru acnee în timpul tratamentului cu isotretinoină.
Dacă apare dermatita eczematoasă, pacienții pot încerca o cremă sau un unguent cu hidrocortizon OTC 1% pentru perioade scurte de timp sau pot avea nevoie de o cremă de corticosteroizi cu prescripție medicală de potență mică sau medie, care, de obicei, controlează și elimină rapid erupția cutanată. Poate fi nevoie de unguente cu antibiotice antistafilococice/strepice pe bază de prescripție medicală, topice sau orale, pentru rarele situații în care apare o infecție. Unguentele cu antibiotice OTC nu sunt, în general, eficiente în tratarea infecției bacteriene.
Epistaxis. Pacienții pot prezenta ocazional sângerări nazale din cauza uscăciunii mucoaselor nazale cu fragilitatea vaselor de sânge care rezultă. Vaselina aplicată de două ori pe zi pe mucoasa nazală și sprayul nazal salin OTC Ocean® Saline pot ajuta la prevenirea acestei probleme. Pacienților trebuie să li se reamintească faptul că aplicarea de presiune sau împachetarea nasului va ajuta la oprirea sângerării nazale. În cazul în care sângerarea nu este oprită cu ușurință, trebuie solicitată asistență medicală.
Acneea Flaring. În timp ce o înrăutățire ușoară a acneei apare ocazional în timpul tratamentului cu isotretinoină, este posibilă, de asemenea, deși rară, o înrăutățire severă (acnee fulminantă). Explicați pacienților că, de obicei, va dura până la două luni înainte de a începe să observe o ameliorare cu terapia cu izotretinoină. Pentru a evita înrăutățirea, este util să începeți pacienții cu o doză mică (0,5mg/kg/zi sau mai mică) și să creșteți treptat doza până la ținta de obicei de aproximativ 1mg/kg/zi în timpul vizitelor de urmărire. Este important faptul că este esențială comunicarea cu pacienții în această privință. Ocazional, poate fi necesară o cură limitată de corticosteroizi sistemici conici pentru a controla o acutizare severă.
Xeroftalmie. Uscăciunea oculară este de obicei ușoară, dar poate apărea. Ocazional, uscăciunea determină o vedere ușor încețoșată sau iritarea ochilor. În aceste cazuri, lentilele de contact, în special cele dure, pot fi mai dificil de purtat. Pentru pacienții care se confruntă cu uscăciunea sau iritarea ochilor, lacrimile artificiale, cum ar fi Celluvisc sau HypoTears, pot fi de ajutor. Un consult oftalmologic poate fi justificat dacă simptomele nu se reduc.
Simptomele musculo-scheletice. Mialgii sau artralgii apar la aproximativ 15 la sută dintre utilizatorii de izotretinoină. De obicei, acestea sunt ușoare și tolerabile; ocazional sunt mai severe. Pacienții pot participa la orice activitate fizică pe care o pot tolera, dar dacă durerea este severă, poate fi necesară întreruperea administrării isotretinoinei sau reducerea dozei. Sportivii care sunt candidați la isotretinoină și care practică sporturi de contact pot fi cel mai bine deserviți prin utilizarea agentului în afara sezonului.
Alopecia. Informați pacienții că subțierea părului apare la aproximativ 10 la sută dintre utilizatorii de izotretinoină. De obicei, este ușoară și nu este vizibilă pentru ceilalți și foarte rar persistă. Rareori, întreruperea tratamentului cu izotretinoină este necesară din cauza subțierii părului. Am sfătuit întreruperea tratamentului cel mai adesea ca urmare a solicitării pacientului, mai degrabă decât din cauza unei necesități absolute.
Nyctalopia. Scăderea vederii nocturne apare la aproximativ cinci la sută dintre utilizatorii de izotretinoină. Avertizați pacienții să fie atenți atunci când conduc noaptea sau să evite să conducă noaptea dacă afecțiunea devine severă.
Sensibilitate cutanată/sarcini. Este important ca pacienții să evite epilarea cu ceară („epilarea cu ceară”) și resurfacingul cu laser non-ablativ în timpul și timp de șase luni după tratament, din cauza riscului de cicatrizare. Mai mult, aceștia ar trebui să evite resurfacingul ablativ cu laser, dermabraziunea și revopsirea cicatricilor de acnee în timpul și timp de cel puțin 12 luni după tratament.
Mielosupresie. Apariția ocazională a anemiei, leucopeniei sau trombocitopeniei este de obicei detectată cu ajutorul hemogramei complete de rutină.1 Informați pacienții că modificările sunt minime și, de obicei, nu au nicio consecință, atâta timp cât pacientul este monitorizat îndeaproape. În cazul puțin probabil al unei supresii marcate, medicii pot alege să ajusteze tratamentul sau să îl întrerupă cu totul.
Hiperlipidemie. Nivelurile crescute ale trigliceridelor și colesterolului sunt destul de frecvente și sunt detectate cu ajutorul profilelor lipidice de rutină la post. Ele apar cel mai adesea la persoanele care au diabet zaharat, sunt supraponderale sau au un istoric personal sau familial de trigliceride sau colesterol ridicat. Elevațiile sunt de obicei ușoare și fără consecințe și se vor normaliza într-o lună sau două după terminarea tratamentului. Rareori, apare o hipertrigliceridemie marcată, pancreatita acută fiind o potențială complicație.
Semnele și simptomele pancreatitei includ dureri abdominale superioare, dureri la mijlocul spatelui, greață, vărsături, febră, icter și icter. Informați pacienții că, cu o monitorizare adecvată, pancreatita este complet evitabilă. În cazul în care nivelul trigliceridelor este ridicat, puteți ajusta terapia în consecință. O dietă cu un nivel scăzut de trigliceride poate fi utilă pentru pacienți, de aceea este util să furnizați o listă de diete cu un nivel scăzut de trigliceride.
Dacă este necesar, una dintre statine, cum ar fi Zocor (simvastatină, Merck) sau Lipitor (atorvastatină, Pfizer), poate ajuta la controlul acestor niveluri.
Hepatotoxicitate. Acesta este un efect secundar ocazional, cel mai adesea detectat prin monitorizarea de rutină a panelului hepatic. De obicei, nivelurile crescute ale enzimelor hepatice sunt ușoare și nu necesită modificări ale tratamentului. Dacă sunt semnificativ în afara intervalului, poate fi necesară ajustarea dozei sau întreruperea tratamentului cu isotretinoină. Din cauza suprapunerii efectelor secundare dintre izotretinoină și vitamina A, FDA avertizează împotriva administrării oricărui supliment de vitamina A, chiar și a dozei mici din multivitamine, atunci când se ia izotretinoină. Cu o monitorizare de laborator și un răspuns adecvat, riscul pentru ficat este neglijabil.
Majoritatea multivitaminelor conțin vitamina A sau beta-caroten în intervalul de 3.500 UI (70 la sută DV într-un produs de marcă popular) până la 5.000 UI într-o formulă organică de specialitate, conform ofertelor de pe drugstore.com. În cazul în care pacienții doresc să continue sau să înceapă o multivitamină, ebA Multivitamin Supplement® (everything but „A”®) este o multivitamină care nu conține vitamina A.
Asigurați-vă că vă întrebați pacienții despre orice probleme hepatice anterioare, cum ar fi hepatita virală sau alcoolică sau ciroza. Solicitați o listă cu toate medicamentele pe care pacienții le iau în prezent, acordând o atenție deosebită oricăror medicamente cu potențial hepatoxic. Pacienții ar trebui să evite ingestia excesivă de alcool în timpul tratamentului, așa că fiți deschiși în discuțiile cu pacienții pentru a vă asigura că aceștia sunt conștienți de limitele adecvate.
Schimbări de dispoziție. Pacienții pot prezenta depresie sau alte tulburări psihiatrice în timpul tratamentului cu izotretinoină, deși legătura dintre isotretinoină și depresie rămâne controversată.2-6 Au existat rapoarte rare de sinucidere în timpul tratamentului cu izotretinoină, dar acestea au apărut mai puțin frecvent decât ar fi de așteptat în populația generală. Astfel, nu pare să existe o corelație statistică între terapia cu izotretinoină și sinucidere. Cu toate acestea, este important să se abordeze orice antecedente de boală psihiatrică, ideații suicidare sau tentative de suicid atunci când se ia în considerare terapia cu izotretinoină. Dacă este relevant, se recomandă implicarea medicului primar și/sau a psihiatrului în procesul decizional.
Pseudotumor Cerebri. Mai puțin de un procent dintre utilizatorii de izotretinoină dezvoltă o presiune intracerebrală crescută. Pacienții trebuie să știe să vă contacteze în cazul în care prezintă dureri de cap, greață/vomă și sau vedere încețoșată care par ieșite din comun sau care nu dispar într-o zi sau două. Asigurați-vă că treceți în revistă împreună cu pacienții dumneavoastră toate medicamentele pe bază de prescripție medicală și fără prescripție medicală pe care le iau înainte de a le administra isotretinoină. Conform informațiilor de prescriere aprobate de FDA, antibioticele din familia tetraciclinelor și orice supliment de vitamina A, inclusiv vitamina A din multivitamine, sunt contraindicate în timpul tratamentului cu isotretinoină. Din nou, se poate lua o multivitamină fără vitamina A dacă pacientul dorește să continue o multivitamină în timpul tratamentului.
Pseudotumor Cerebri se rezolvă spontan dacă este detectat precoce și isotretinoina este oprită. Dacă astfel de simptome sunt ignorate sau nu sunt raportate, afecțiunea se poate agrava lent și poate deveni potențial amenințătoare pentru viață. Consultul neurologic este prudent în cazul în care există o îngrijorare semnificativă. Examinarea fundoscopică pentru depistarea edemului papilar și, ocazional, o scanare RMN pot fi necesare pentru o evaluare suplimentară.
Boala inflamatorie intestinală. Mai puțin de un procent dintre pacienții care iau izotretinoină dezvoltă boli inflamatorii intestinale.7,8 Înainte de începerea tratamentului, întrebați dacă pacientul a avut vreodată sânge în scaun, simptome gastrointestinale inexplicabile sau antecedente de colită ulcerativă sau boala Crohn. Dacă în timpul tratamentului apar sângerări rectale, diaree cu sânge sau orice simptome GI neobișnuite persistente și neobișnuite, pacienții trebuie să își contacteze imediat medicii.
Hiperglicemie. Ocazional, persoanele cu diabet zaharat vor observa că nivelul zahărului din sânge este mai greu de controlat în timpul tratamentului cu isotretinoină. Pentru pacienții cu diabet zaharat, monitorizarea atentă a glicemiei serice este esențială. Solicitați-le să vă contacteze pe dumneavoastră și pe medicul lor de familie sau pe medicul endocrinolog în cazul în care au dificultăți în a-și controla nivelurile, astfel încât regimul de tratament să poată fi ajustat în consecință.
Există și alte reacții adverse prea rare pentru a fi menționate aici. Acestea sunt enumerate în informațiile de prescriere a isotretinoinei.
Mesajul pe care pacienții trebuie să îl primească acasă
Mesajul pe care pacienții trebuie să îl primească acasă este că efectele secundare ale isotretinoinei pot fi minimizate și în mare parte prevenite cu o educație adecvată, o respectare atentă a tratamentului și o monitorizare și gestionare corespunzătoare. Astfel, atunci când luați în considerare și ulterior inițiați terapia, asigurați pacienții că isotretinoina în doze și pe o durată corespunzătoare este atât sigură, cât și eficientă sub supravegherea dumneavoastră medicală. Să sperăm că aceste măsuri vor ajuta la realizarea unui curs fără probleme al terapiei și vor oferi o mare îmbunătățire sau vindecare pentru pacienții dumneavoastră cu acnee.
Dr. Stierstorfer este un dezvoltator al multivitaminelor ebA, care este disponibil online la www.ebAMultivitamin.com. El nu are alte dezvăluiri relevante.
- Friedman SJ. Leucopenia și neutropenia asociate cu terapia cu izotretinoină. Arch Dermatol. 1987 Mar;123(3):293-5.
- Kontaxakis VP, Skourides D, Ferentinos P, Havaki-Kontaxaki BJ, Papadimitriou GN. Isotretinoina și psihopatologia: o revizuire. Ann Gen Psychiatry. 2009 Jan 20;8:2.
- Bremner JD, McCaffery P. Neurobiologia acidului retinoic în tulburările afective. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008 Feb 15;32(2):315-31.
- Cohen J, Adams S, Patten S. Nu s-a găsit nicio asociere între pacienții care primesc isotretinoină pentru acnee și dezvoltarea depresiei într-o cohortă prospectivă canadiană. Can J Clin Pharmacol. 2007 Summer;14(2):e227-33.
- Strahan JE, Raimer S. Isotretinoin și controversa efectelor adverse psihiatrice. Int J Dermatol. 2006 Jul;45(7):789-99.
- Chia CY, Lane W, Chibnall J, Allen A, Siegfried E. Terapia cu izotretinoină și schimbările de dispoziție la adolescenții cu acnee moderată până la severă: un studiu de cohortă. Arch Dermatol. 2005 May;141(5):557-60.
- Passier JL, Srivastava N, van Puijenbroek EP. Boala inflamatorie intestinală indusă de izotretinoină. Neth J Med. 2006 Feb;64(2):52-4.
- Spada C, Riccioni ME, Marchese M, Familiari P, Costamagna G. Pan-enterită asociată cu izotretinoină. J Clin Gastroenterol. 2008 Sep;42(8):923-5.
- Brelsford M, Beute TC. Prevenirea și gestionarea efectelor secundare ale isotretinoinei. Semin Cutan Med Surg. 2008 Sep;27(3):197-206.
- Hanson N, Leachman S. Probleme de siguranță în terapia cu izotretinoină. Semin Cutan Med Surg. 2001 Sep;20(3):166-83.
- Charakida A, Mouser PE, Chu AC. Siguranța și efectele secundare ale medicamentului pentru acnee, isotretinoina orală. Expert Opin Drug Saf. 2004 Mar;3(2):119-29.
- Isotretinoin Prescribing Information.
.