Sapte sute paisprezece articole au fost identificate din cinci baze de date diferite, alte 64 au fost preluate de pe site-uri web instituționale, iar 16 din căutări suplimentare pe Google sau Google scholar. Rezumatele tuturor studiilor au fost examinate, iar textele complete ale celor 63 de studii care au fost considerate relevante au fost descărcate pentru examinare. 24 dintre acestea au îndeplinit criteriile noastre de includere. În plus, au fost identificate patru studii de revizuire relevante.
Dintre cele 24 de articole incluse, 11 analizează rezultatele sau biomarkerii de sănătate legați de alimentație, inclusiv subponderabilitatea, supraponderabilitatea, obezitatea, diabetul, prevalența bolilor cardiovasculare și IMC. Alte 13 articole au utilizat proxy-uri relevante pentru context ale rezultatelor nutriționale, inclusiv aportul de energie (kcal) pe zi, diversitatea alimentației și markeri ai calității alimentației, cum ar fi consumul de produse alimentare nesănătoase, aportul de grăsimi, consumul de proteine și proteine animale. Jumătate dintre studii (12 din 24) s-au axat pe LMIC. Majoritatea studiilor au utilizat date la nivel de țară, în timp ce numai trei studii au utilizat modele pe mai multe niveluri pentru a lua în considerare efectele care apar la diferite niveluri de agregare. În trei studii au fost utilizate experimente naturale sau modele de diferență în diferență, iar un studiu s-a bazat pe serii de date temporale dintr-o singură țară. Două studii au utilizat abordări mai puțin convenționale, cum ar fi corelația neparametrică sau modelarea ecuațiilor structurale. Detaliile privind variabilele utilizate, designul studiului, sursele de date și principalele constatări sunt prezentate în tabelul 2.
Datorită naturii complexe a subiectului și imposibilității intrinseci de a realiza studii de intervenție, am constatat că evaluarea calității studiilor nu numai că a fost extrem de dificilă, dar a riscat, de asemenea, să fie suprasimplificată. Din acest motiv, am furnizat o evaluare a metodelor folosind cinci criterii (a se vedea Fișierul suplimentar 2: Tipul de dovezi). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, în acest context, diferite tipuri de studii pot furniza dovezi complementare și că această clasificare reflectă diferite „tipuri de dovezi”, mai degrabă decât calitatea generală.
Prezentăm rezultatele urmând structura cadrului (Fig. 1) privind comerțul, investițiile, dimensiunile socioeconomice, cum ar fi fluxurile globale de informații, și aspectele politice și impactul acestora asupra rezultatelor nutriționale. De asemenea, comentăm rezultatele diferențiate în funcție de grupurile de populație, definite de principalele variabile socioeconomice, care moderează impactul globalizării.
Globalizarea economică: Comerț și investiții
Șase dintre studiile analizate au utilizat măsuri de indexare a globalizării economice , care includ fluxurile de bunuri, servicii și investiții, precum și barierele în calea comerțului și a investițiilor. Trei dintre aceste studii constată că globalizarea economică tinde să reducă obezitatea și excesul de greutate, precum și aportul caloric și de grăsimi, deși efectele sunt mici sau nesemnificative după ce se controlează variabilele suplimentare, cum ar fi urbanizarea, prețurile alimentelor, participarea femeilor la forța de muncă sau numărul de McDonalds pe cap de locuitor , ceea ce poate reflecta o potențială confuzie, dar ar putea, de asemenea, să capteze mecanisme parțiale de impact .
Celelalte trei studii rămase constată că globalizarea economică are un impact negativ asupra rezultatelor în materie de sănătate legate de nutriție, ducând la creșterea diabetului , la supraponderabilitate și obezitate și la creșterea IMC . Oberlander și colab. , constată că, în ciuda asocierilor cu prevalența diabetului și IMC, nu pare să existe un impact semnificativ al globalizării economice asupra modelelor alimentare.
Constatările aparent contradictorii pot fi atribuite, cel mai probabil, într-o anumită măsură, diferențelor de date. Oberlander et al. utilizează cele mai lungi serii de timp, incluzând date despre 70 de țări timp de 40 de ani, în timp ce de Soysa et al. utilizează cel mai mare număr de țări, incluzând date despre 180 de țări timp de 23 de ani, în timp ce Costa-i-Font et al. includ doar țările cu venituri mai mari.
În plus, studiile diferă în ceea ce privește abordarea estimării și metodele alese pentru a trata potențialele efecte de confuzie. Schram et al. utilizează modelarea cu ecuații sistemice (SEM) pentru a efectua analiza căilor de acces pe date transversale, Costa-i-Font et al. și de Soysa et al. utilizează erori standard corectate de panel, care este o metodă pentru a ține cont de heteroskedasticitate în datele de tip serie temporală-secțiune transversală. Oberlander et al. între timp, utilizează erori standard de grup și un decalaj de cinci ani pentru principalele variabile explicative. În cele din urmă, în timp ce unele variabile de control cheie, cum ar fi venitul, inegalitatea și urbanizarea, sunt incluse în toate studiile, există diferențe în ceea ce privește variabilele de control suplimentare, care pot modifica interpretarea rezultatelor (de exemplu, Schram et al. iau în considerare consumul de tutun, în timp ce de Vogli et al. controlează ratele sărăciei).
În general, rezultatele privind globalizarea economică în ansamblu nu sunt concludente. Neconcordanțele, atât între studii, cât și în cadrul acestora, sugerează că asocierea dintre indicii globalizării economice și rezultatele nutriționale este complexă și ușor de confundat sau capturat de variabile mai simple. Cu toate acestea, studiile care analizează indicii agregați sunt relevante pentru a evidenția importanța aspectelor globalizării care nu sunt surprinse de componenta economică a indicelui, inclusiv fluxurile de informații sau spațiul politic, politic și de reglementare, pe care le discutăm în secțiunea „Spațiul politic și de reglementare”.
Comerț
Am identificat 11 studii care analizează impactul nutrițional al deschiderii comerțului sau al reducerii barierelor comerciale. Controlând o gamă largă de variabile, inclusiv PIB-ul, nivelurile de venit, urbanizarea și alte variabile socioeconomice, cum ar fi ocupația și structura gospodăriei, aceste studii au rezultate mixte în ceea ce privește subnutriția, unele dovezi recente sugerând că deschiderea comercială ar putea fi asociată cu reduceri ale subponderalității și cu creșteri ale ofertei și aportului de nutrienți, precum și cu diverse indicii ale calității alimentației. Nu există dovezi convingătoare care să facă legătura între deschiderea comercială și creșterea excesului de greutate, a obezității sau a altor măsuri ale bolilor netransmisibile legate de alimentație.
Trei studii timpurii bazate pe date la nivel de țară au constatat o asociere negativă între dependența de exporturile de produse neservicii sau primare și disponibilitatea medie pe cap de locuitor a caloriilor și, în special, a proteinelor în contextul latino-american și pentru țările în curs de dezvoltare în general . Această relație negativă a fost atribuită parțial restricțiilor la importuri, inclusiv contingente și alte bariere netarifare, care au însoțit frecvent politicile de promovare a exporturilor . Cu toate acestea, aceste studii au constatat că impactul a fost mic în comparație cu efectele investițiilor străine sau nesemnificativ după controlul investițiilor și al altor variabile economice . Mai mult, Jenkins și Scanlan au constatat că dependența de exporturile primare nu a avut niciun impact asupra subponderalității copiilor.
Șase studii au analizat relația dintre deschiderea comercială globală și modelele alimentare, subponderalitatea sau IMC. Bezuneh și Yiheyis au constatat că eliminarea barierelor comerciale a fost asociată cu scăderi pe termen scurt ale disponibilității nutrienților pe cap de locuitor, cu efecte pozitive pe termen lung și cu efecte „nete” nesemnificative. Cu toate acestea, acest studiu, se bazează pe un eșantion relativ mic, în comparație cu studii mai recente .
Del Ninno, Dorosh și Smith au folosit o abordare cvasi-experimentală, comparând trei episoade de inundații grave în Bangladesh. Aceștia au constatat că, în absența importurilor private, aportul caloric pe cap de locuitor al săracilor din mediul rural ar fi scăzut semnificativ, măsurat la nivelul gospodăriei, din cauza penuriei și a creșterii prețurilor la orez. Cu toate acestea, autorii constată că intervențiile publice în ceea ce privește reglementarea prețurilor și transferurile au jucat, de asemenea, un rol important în atenuarea foametei în urma episoadelor de dezastre naturale.
Bazându-se pe date mai recente, trei studii au constatat că deschiderea comercială și reducerea tarifelor sunt asociate cu creșterea disponibilității calorice pe cap de locuitor , îmbunătățirea indicatorilor agregați ai diversității și calității alimentației și scăderea șanselor de a fi subponderal atât pentru bărbații și femeile din mediul rural, cât și pentru cele din mediul urban . Cu toate acestea, ultimul studiu se bazează pe date transversale la nivel de gospodărie, astfel încât ar fi necesare cercetări suplimentare pentru a determina dacă această asociere ar putea fi cauzală. Neuman și colab. , între timp, nu au găsit nicio dovadă a unei asocieri semnificative între ratele tarifare medii și IMC mediu sau subponderalitate într-o analiză multinațională pe mai multe niveluri a 30 de țări LMIC, deși au constatat că ratele tarifare mai mari au fost asociate cu un IMC mai mic pentru populațiile rurale mai sărace.
În general, nici comerțul ca proporție din PIB, nici nivelurile tarifare nu par să fie direct asociate cu o prevalență crescută a excesului de greutate, a obezității sau a bolilor netransmisibile. În studiul realizat de Nandi et al. s-a constatat că asocierea dintre deschiderea comercială măsurată prin intermediul nivelurilor tarifare și excesul de greutate, spre deosebire de asocierea cu subponderabilitatea, a fost nesemnificativă. Miljkovic raportează un impact pozitiv al comerțului asupra ratelor de obezitate într-un model cu efecte fixe care controlează eterogenitatea țărilor, dar nu și venitul, urbanizarea sau inegalitatea. Același studiu raportează efecte nesemnificative ale deschiderii comerciale asupra ratelor de obezitate la nivelul adulților la nivel de țară, utilizând un model de regresie cuantilă. Poate și mai surprinzător, de Soysa și de Soysa raportează o asociere negativă între deschiderea comercială și ratele de supraponderabilitate pentru copii și adolescenți. Autorii susțin că, în cazul în care globalizarea crește randamentul muncii, acest lucru ar putea crește stimulentele pentru a investi în sănătatea copiilor, ceea ce ar duce la diete mai sănătoase și la reducerea nivelurilor de obezitate și supraponderalitate.
Investiții străine directe
În general, studiile care analizează rolul ISD sugerează că ISD ar putea fi asociate cu un consum mai mare de alimente zaharoase și foarte procesate și cu creșteri ale supraponderalității și obezității în special în țările cu economie mică și mijlocie. Patru studii au găsit asocieri pozitive cu obezitatea, supraponderabilitatea sau indicatorii dietetici înrudiți, unul a găsit o asociere pozitivă care, cu toate acestea, nu a fost totuși robustă la schimbările în specificarea modelului , iar trei studii au găsit asocieri nesemnificative.
Schram , folosind un design de experiment natural, a găsit o creștere semnificativă a vânzărilor de băuturi îndulcite cu zahăr pe cap de locuitor, care poate fi atribuită eliminării restricțiilor la ISD în Vietnam. Baker et al. au utilizat o abordare similară în Peru și au constatat că, în urma liberalizării comerțului și a investițiilor care a crescut semnificativ intrările de ISD, vânzările de băuturi carbogazoase au stagnat, în timp ce vânzările de sucuri, băuturi energizante și sportive, precum și de apă îmbuteliată, au crescut. Aceste rezultate mai nuanțate evidențiază rolul brandingului, al diversificării brandingului și al schimbării preferințelor, care pot duce la modificări ale cererii în favoarea sucurilor și a băuturilor pentru sportivi, care au adesea un conținut ridicat de zahăr și de energie, dar sunt comercializate ca fiind sănătoase, putând ajunge la o bază de consumatori mai largă. Aceste constatări coroborează cercetările anterioare ale lui Stuckler et al. care au arătat că nivelurile de ISD moderează impactul PIB-ului asupra consumului de produse alimentare nesănătoase, inclusiv băuturi răcoritoare, înghețată și produse de cofetărie, alimente ultraprocesate și ambalate.
Miljkovic et al. au utilizat o specificație de regresie cuantică cu date de panel la nivel de țară, constatând că ISD a fost asociat cu creșterea ratelor de obezitate doar în țările cu economie mică și mijlocie, deși asocierea a fost nesemnificativă în specificația lor cu efecte fixe care include toate țările. Într-o analiză pe mai multe niveluri a adulților din țările cu economii mici și mijlocii, Nandi et al. au constatat că ISD a fost asociat cu creșterea prevalenței excesului de greutate numai în cazul bărbaților din mediul rural. Același studiu nu a constatat nicio asociere cu prevalența subponderalității.
Cu toate acestea, Neuman et al. și de Soysa și de Soysa nu constată nicio asociere semnificativă a ISD cu supraponderalitatea și obezitatea, în timp ce Sudharsanan et al. constată că impactul ISD asupra prevalenței diabetului este nesemnificativ după controlul îmbătrânirii populației.
Discrepanțele privind semnificația efectelor s-ar putea datora diferențelor în ceea ce privește acoperirea datelor (Miljkovic et al. utilizează un număr mai mic de țări decât de Soysa și de Soysa sau Sudharsanan et al. , de exemplu, dar o perioadă de timp mai lungă) și designul studiului (Miljkovic et al. , de exemplu, găsesc asocieri semnificative doar atunci când utilizează un design de regresie cuantică, care nu este implementat în alte studii).
Deși se pare că există unele dovezi ale unei asocieri între ISD și unii indicatori ai calității alimentației, nu am găsit dovezi care să le lege de subponderabilitate sau subnutriție. Literatura anterioară a analizat această problemă în cadrul dezbaterii privind impactul „dependenței versus modernizare” al investițiilor străine și al pătrunderii companiilor transnaționale (TNC) în țările în curs de dezvoltare. Două studii au constatat un puternic impact negativ al investițiilor TNC asupra disponibilității caloriilor și proteinelor pe cap de locuitor în țările cu venituri mici și mijlocii, în timp ce Jenkins și Scanlan au constatat o asociere pozitivă, care este mică în comparație cu efectele investițiilor interne. Studii mai recente au adus unele nuanțe la această dezbatere, arătând că impactul ISD asupra indicatorilor nutriționali pare să varieze în funcție de sector. Primul studiu a concluzionat că investițiile străine directe în sectorul primar au avut tendința de a afecta securitatea alimentară în țările cu economie mică și mijlocie printr-o combinație de exploatare a resurselor, efecte asupra pieței muncii și externalități negative de mediu și demografice. Cu toate acestea, investițiile străine directe în sectorul manufacturier duc la modernizare, la efecte de propagare a capitalului tehnologic și uman și la creșterea salariilor, îmbunătățind rezultatele nutriționale. Impactul negativ al ISD în agricultură asupra aportului de calorii și proteine este confirmat de Djokoto în cazul Ghanei. Au fost identificate trei studii care au examinat în mod explicit relația dintre ISD și insuficiența ponderală, toate nereușind să găsească nicio asociere semnificativă nici pentru adulți, nici pentru copii .
Aspecte socio-culturale ale globalizării
Cinci studii au analizat impactul componentelor sociale ale globalizării alături de componentele economice . Componentele sociale includ fluxurile de informații prin intermediul televiziunii (TV), internetului și telefonului, contactele interpersonale și aspectele culturale. Primele două dintre aceste studii constată că globalizarea în ansamblu tinde să fie asociată cu o creștere a ratelor de obezitate, iar acest efect este determinat în mare măsură de componenta socială. Acest lucru este în concordanță cu concluziile lui Miljkovic et al. care constată că globalizarea socială duce la o prevalență mai mare a obezității. Oberlander et al. constată că, în timp ce globalizarea economică este asociată cu o prevalență mai mare a diabetului și cu un IMC mai ridicat, numai globalizarea socială este asociată cu creșterea ofertei de zahăr și de proteine animale, rezultatele fiind determinate în principal de creșterea fluxurilor de informații (de exemplu, prin intermediul internetului și al televiziunii). de Soysa et al. găsesc un impact nesemnificativ al globalizării sociale asupra prevalenței obezității , într-un model care controlează componenta de globalizare economică a indicelui KOF și variabilele de control standard, precum și incluzând efecte fixe de țară și de timp.
Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a interpreta aceste constatări în contextul sistemelor alimentare și al rezultatelor nutriționale, examinând impactul variabilelor specifice din cadrul acestor indici. Deși aceste studii nu au raportat o coliniaritate multiplă puternică între variabilele de control, complexitatea mecanismelor implicate și potențialele interrelații între variabilele și indicii incluși ar trebui luate în considerare atunci când se interpretează aceste rezultate.
Spațiu politic și de reglementare
Trei studii analizează impactul nutrițional al schimbărilor politice și de politici care stau la baza proceselor de globalizare, comparându-le cu efectele proceselor de integrare economică folosind componenta politică a indicelui KOF, precum și un Indice de libertate economică . Goryakin et al. sugerează că există o relație pozitivă și convexă între globalizarea politică, măsurată prin indicele KOF, și excesul de greutate. Acest lucru implică faptul că asocierea nu este proporțională și nu tinde să se stabilizeze pe măsură ce integrarea crește, ci tinde să fie mai mare la niveluri mai ridicate de integrare politică. De Soysa et al. pe de altă parte, folosind un eșantion mai mare, constată că atât globalizarea politică, măsurată prin indicele KOF, cât și gradul de capitalism de piață liberă, măsurat prin indicele de libertate economică, par a fi asociate cu rate reduse de obezitate infantilă și juvenilă. Costa-i-Font et al. verifică efectele globalizării politice ca parte a analizei lor de sensibilitate și nu găsesc niciun impact semnificativ asupra obezității sau a aportului caloric, deși pare să existe o asociere cu un consum mai mare de grăsimi.
Studiile cantitative din această trecere în revistă oferă dovezi limitate cu privire la impactul direct al schimbărilor politice și de reglementare asociate cu liberalizarea comerțului și a investițiilor, sugerând unele asocieri potențiale care merită o analiză suplimentară, dar care, în general, conduc la constatări mixte și neconcludente. Diferențele dintre rezultate, ca și în alte cazuri, pot fi atribuite atât acoperirii datelor, cât și, potențial, designului studiului și alegerii variabilelor de control. de Soysa et al. utilizează cel mai mare eșantion de țări, în timp ce Goryakin et al. includ controale suplimentare, cum ar fi Indicele de Dezvoltare Umană (IDH), în toate specificațiile lor cu efecte fixe, în care eterogenitatea țărilor este controlată.
Factori socio-economici și demografici ca moderatori ai impactului
Numai patru articole au fost găsite pentru a controla factorii la nivel individual . Dintre acestea, doar trei estimează asocieri diferențiale ale globalizării sau ale variabilelor macroeconomice cu rezultatele nutriționale în diferite subgrupuri. Două dintre aceste studii au constatat efecte diferențiale semnificative între subgrupuri. Nandi și colab. , de exemplu, constată că creșterea ISD este asociată cu o creștere cu 17% a șanselor de supraponderabilitate numai pentru bărbații din mediul rural. Neuman et al. constată că, deși ISD este asociat pozitiv cu excesul de greutate în majoritatea subgrupurilor, asocierea este negativă pentru cea mai bogată categorie urbană, ceea ce este în concordanță cu practicile de segmentare a pieței prin care produsele mai sănătoase sunt destinate consumatorilor cu venituri ridicate. de Soysa și de Soysa este singurul studiu care se concentrează asupra copiilor și tinerilor. Autorii comentează că impactul asupra adulților, inclus ca parte a analizei lor de sensibilitate, dar care nu a fost raportat, este foarte asemănător cu cel obținut pentru persoanele cu vârsta sub 19 ani.