Implicațiile economice ale creșterii ratelor de alăptare în cadrul WIC

de Victor Oliveira, Mark Prell și Xinzhe Cheng

Comitetul Senatului SUA pentru credite din martie 2018 a solicitat ERS să efectueze un studiu privind beneficiile economice ale alăptării, inclusiv efectele asupra costurilor WIC și Medicaid. WIC se referă la Programul special de nutriție suplimentară pentru femei, sugari și copii, administrat de Serviciul de alimentație și nutriție al USDA. Cercetătorii ERS au constatat că un nivel mai ridicat de alăptare la sân ar crește costurile programului WIC. Pe de altă parte, ratele mai ridicate de alăptare WIC ar reduce costurile actuale și viitoare legate de sănătate pentru mamele și sugarii care participă la WIC.

Alimentarea la sân oferă beneficii pentru sănătate atât pentru sugar, cât și pentru mamă. Potrivit Comitetului pentru alăptare din SUA, sugarii care sunt alăptați la sân prezintă riscuri reduse de apariție a unui număr de boli, inclusiv sindromul morții subite a sugarului (SIDS), infecții ale urechii și respiratorii și boli gastro-intestinale. Mamele care alăptează la sân au un risc redus pentru diverse boli, inclusiv infarct miocardic, diabet și cancer de sân. Aceste beneficii pentru sănătate se pot traduce în beneficii economice, cum ar fi costuri medicale mai mici sau mai puține zile de concediu medical.

Academia Americană de Pediatrie și alte organizații de sănătate din SUA recomandă alăptarea exclusivă la sân timp de aproximativ 6 luni, urmată de continuarea alăptării la sân până la vârsta de cel puțin 12 luni, pe măsură ce sunt introduse alimente complementare. Cu toate acestea, ratele de alăptare din Statele Unite – în special în ceea ce privește durata și exclusivitatea – sunt sub nivelul recomandat. Datele de la Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor din SUA indică faptul că, deși 83% dintre copiii americani născuți în 2015 au început să fie alăptați la sân, 58% au fost alăptați la 6 luni și 36% au fost alăptați la 12 luni. Ratele de alăptare în rândul sugarilor participanți la WIC în 2015 au fost mai mici decât cele ale sugarilor neparticipanți cu venituri mici și ale sugarilor din gospodăriile cu venituri mai mari care nu sunt eligibile pentru WIC.

Ca răspuns la directiva Congresului de a studia beneficiile economice ale alăptării, cercetătorii ERS au estimat impactul economic dacă 90 la sută dintre sugarii WIC din 2016 ar fi fost alăptați la sân timp de 12 luni și nu ar fi primit nicio formulă pentru sugari în această perioadă. Nivelul de 90 la sută ia nivelul recomandat din punct de vedere medical de alăptare universală și presupune că 10 la sută dintre mamele care participă la WIC nu sunt în măsură să alăpteze.

Creșterea alăptării la sân ar crește numărul lunar de participanți la WIC…

WIC este al treilea cel mai mare program de asistență alimentară din țară, fiind urmat doar de Programul de asistență nutrițională suplimentară (SNAP) și de Programul național de prânz la școală. WIC oferă alimente suplimentare, educație nutrițională, sprijin pentru alăptare și trimiteri către servicii sociale și de sănătate pentru femeile gravide, care alăptează și postpartum cu venituri mici, aflate în risc nutrițional; sugari și copii până la vârsta de 5 ani. WIC se bazează pe premisa că intervenția timpurie în timpul perioadelor critice de creștere și dezvoltare poate ajuta la prevenirea viitoarelor probleme medicale și de dezvoltare.

Pentru a fi eligibil pentru WIC, un solicitant trebuie să se afle în situație de risc nutrițional și să aibă un venit anual al gospodăriei egal sau mai mic de 185 la sută din liniile directoare federale privind sărăcia (de exemplu, linia directoare federală privind sărăcia pentru o familie de patru persoane în iulie 2018 a fost de 25.100 USD). O persoană îndeplinește automat cerința de eligibilitate a venitului dacă persoana respectivă participă la SNAP, Medicaid sau Asistența temporară pentru familii nevoiașe (TANF).

WIC are o acoperire largă. În anul fiscal 2016, WIC a deservit aproape 1,9 milioane de sugari pe lună (48% din toți sugarii din SUA) și 1,1 milioane de femei postnatale pe lună (28% din toate femeile postnatale din SUA). În timp ce mamele care alăptează pot participa la WIC timp de 12 luni postpartum pentru a suplimenta dieta maternă în timpul alăptării, reglementările federale limitează participarea mamelor care nu alăptează la 6 luni postpartum. În anul fiscal 2016, 47% din cele 1,1 milioane de mame care primeau lunar beneficii WIC nu alăptau și, prin urmare, nu au participat la WIC după 6 luni postpartum. Dacă ratele de alăptare ar crește la nivelurile recomandate din punct de vedere medical, numărul de mame eligibile pentru a participa la WIC timp de 12 luni în loc de 6 luni ar crește, crescând numărul mediu de mame eligibile pentru WIC în fiecare lună.

Cercetătorii WIC au estimat că, dacă ratele de alăptare WIC ar fi crescut de la nivelurile din 2016 (de ex, 45 la sută la vârsta de 6 luni și 25 la sută la vârsta de 12 luni) la nivelurile recomandate din punct de vedere medical (90 la sută pentru 12 luni), aproape 646.000 de mame suplimentare ar fi participat la WIC în fiecare lună – o creștere de 8 la sută a numărului mediu lunar total de femei, sugari și copii care participă la WIC. Aproape o treime a fost destinată serviciilor de nutriție și de administrare, inclusiv costurile legate de promovarea și susținerea alăptării, educația nutrițională, certificarea participanților, trimiterile către alte servicii sociale și de sănătate, precum și cheltuielile generale și de gestionare (a se vedea caseta „Activități de promovare și susținere a alăptării în cadrul WIC”). Pachetele de alimente au reprezentat aproximativ două treimi din costurile totale ale programului.

Tipurile și cantitățile de alimente incluse în pachetele pentru sugari și mame diferă în funcție de statutul lor de alăptare și, pentru sugari, în funcție de vârsta lor (măsurată în luni), iar pentru mame, în funcție de lunile postpartum. Pachetele pentru alăptarea completă sunt destinate sugarilor și mamelor care nu primesc lapte praf prin intermediul WIC. Pachetele cu alăptare parțială sunt pentru sugari și mame care alăptează în cea mai mare parte, dar care primesc o parte din formula de lapte praf prin WIC. Pachetele de hrănire integrală cu formulă sunt pentru sugari și mame care nu alăptează sau care alăptează doar o cantitate minimă. Prin urmare, costurile lunare ale pachetului alimentar per participant variază în funcție de statutul de alăptare și de vârstă/luni postpartum.

Pentru sugari, pachetele alimentare pentru alăptare completă sunt cele mai puțin costisitoare, iar pachetele alimentare pentru sugari alimentați complet cu formulă sunt cele mai costisitoare pentru fiecare dintre cele 12 luni (sugarii alăptați complet la sân nu primesc un pachet alimentar WIC până la vârsta de 6 luni). De exemplu, costul mediu lunar estimat al pachetului alimentar pentru un sugar de 6 luni în 2016 a fost de 34,66 USD dacă este alăptat complet la sân, de 37,36 USD dacă este alăptat parțial la sân și de 57,05 USD dacă este alimentat complet cu formulă.

Pentru mame, este adevărat contrariul. Ca o recunoaștere a nevoilor sporite de nutrienți și calorii ale unei mame care alăptează și pentru a stimula mamele să alăpteze, pachetele pentru alăptarea completă oferă alimente suplimentare, cum ar fi brânza și conservele de pește, precum și cantități mai mari de alte alimente, cum ar fi laptele și ouăle. Ca urmare, pachetele alimentare pentru mamele care alăptează complet sunt cele mai scumpe, iar pachetele alimentare pentru femeile care nu alăptează sunt cele mai puțin costisitoare. De exemplu, costul mediu lunar estimat ca fiind răscumpărat al pachetului alimentar pentru mamele aflate la 5 luni postpartum în 2016 a fost de 48,01 USD pentru mamele care alăptează complet, 37,14 USD pentru mamele care alăptează parțial și 30,14 USD pentru mamele care nu alăptează. Mai mult, mamele care alăptează complet sunt eligibile pentru a participa până la 12 luni postpartum; mamele care hrănesc complet cu lapte praf nu sunt eligibile pentru a participa după 6 luni postpartum.

În scenariul în care ratele de alăptare în cadrul WIC au crescut de la nivelurile din 2016 la nivelurile recomandate din punct de vedere medical, costurile pachetului alimentar pentru sugari ar scădea cu aproximativ 546,7 milioane de dolari. Cu toate acestea, din cauza creșterii numărului de mame participante și a costurilor mai mari ale pachetelor alimentare pentru mamele care alăptează, costurile totale ale pachetelor alimentare pentru mame ar crește cu aproximativ 512,9 milioane de dolari. Prin urmare, costurile pachetelor alimentare pentru mame și sugari combinate ar scădea cu 33,8 milioane de dolari dacă ratele de alăptare recomandate din punct de vedere medical ar fi fost atinse în acel an.

Ca și în cazul pachetelor alimentare, costurile pentru serviciile de nutriție și administrare variază în funcție de categoria de participanți. De exemplu, în 2016, aceste costuri au fost în medie de 19,29 USD pe lună pentru femeile postpartum care nu alăptează și, parțial din cauza costurilor de promovare și sprijin pentru alăptare, de 29,71 USD pentru femeile însărcinate și cele care alăptează. Acest cost mai mare pentru femeile care alăptează, împreună cu mamele suplimentare care participă la WIC pe lună, ar crește costurile serviciilor de nutriție și de administrare în 2016 cu 286,2 milioane de dolari dacă ratele de alăptare recomandate din punct de vedere medical ar fi fost atinse în acel an.

Efectul net estimat al creșterii ratelor de alăptare asupra costurilor programului WIC ar fi o creștere de 252,4 milioane de dolari. Acest lucru ar reprezenta o creștere de 4 la sută din costurile totale WIC în anul fiscal 2016.

Beneficiile economice legate de sănătate ar reveni gospodăriilor WIC ca urmare a ratelor mai mari de alăptare…

Impactul economic al creșterii ratelor de alăptare în cadrul WIC se extinde dincolo de costul programului. Deoarece alăptarea este asociată cu numeroase beneficii pentru sănătate, o creștere a alăptării în rândul participanților WIC reduce costurile legate de sănătate pentru gospodăriile WIC și/sau pentru furnizorii de asigurări de sănătate ai acestora (guvernamentali sau privați).

Comitetul pentru alăptare din S.U.A., o organizație independentă fără scop lucrativ, a dezvoltat un Calculator al economiilor legate de alăptare bazat pe internet, care produce estimări ale economiilor de costuri rezultate din îmbunătățirea ratelor de alăptare pentru populația din S.U.A., folosind dovezi din literatura medicală și de nutriție. Pentru nouă boli pediatrice și cinci boli materne, calculatorul estimează numărul de cazuri – și decese, dacă este cazul – evitate datorită unei creșteri a inițierii, duratei și exclusivității alăptării. Apoi, pornind de la numărul de boli și decese evitate, calculatorul calculează economiile rezultate din reducerea a trei tipuri de costuri:

• Costuri medicale, cum ar fi onorariile medicilor și costurile spitalicești, împreună cu costurile pentru medicamente eliberate pe bază de rețetă și consumabile medicale. Cheltuielile medicale reprezintă un cost indiferent dacă sunt plătite direct de o gospodărie, de o companie de asigurări sau de un program guvernamental, cum ar fi Medicaid.
• Costuri nemedicale, care rezultă în principal din salariile pierdute din cauza absenței de la locul de muncă în timp ce o mamă se recuperează după o boală sau în timp ce un părinte are grijă de un bebeluș sau de un copil bolnav.
• Costuri ale deceselor timpurii, care rezultă din cazurile de boli care cresc riscul de deces. Astfel de decese sunt premature în sensul că, în condițiile unei sănătăți îmbunătățite, riscul de deces ar fi mai mic, ceea ce se adaugă la longevitate. Pot fi atribuite valori monetare, cel puțin aproximativ, acestor modificări ale riscurilor la adresa vieții. Calculatorul evaluează costul unui deces timpuriu la aproximativ 3 milioane de dolari până la 13,5 milioane de dolari, în funcție de vârsta la care are loc decesul timpuriu. Aceste valori se bazează pe disponibilitatea oamenilor de a plăti pentru reduceri mici ale riscului pentru viață, care sunt apoi extrapolate la o valoare echivalentă pentru pierderea aleatorie a unei vieți într-un grup mare de persoane.

Cercetătorii de laERS au modificat calculatorul prin încorporarea datelor privind numărul de sugari din WIC și ratele de alăptare a sugarilor și a mamelor din WIC, și au stabilit rata țintă de alăptare a sugarilor și a mamelor din WIC la 90 la sută timp de 12 luni.

Concluziile studiului indică faptul că, dacă mamele din gospodăriile WIC ar crește ratele de alăptare de la nivelurile din 2016 la nivelurile recomandate din punct de vedere medical, economiile de costuri legate de sănătate s-ar ridica la aproximativ 9,1 miliarde de dolari. Economiile de costuri medicale reprezintă 1,5 miliarde de dolari din totalul economiilor de costuri, în timp ce economiile de costuri nemedicale reprezintă alte 0,6 miliarde de dolari. Reducerea numărului de decese timpurii ale mamelor și ale sugarilor reprezintă 6,9 miliarde de dolari – sau peste trei sferturi – din totalul economiilor de costuri rezultate din ipoteza unor rate de alăptare mai mari în rândul mamelor care participă la WIC în 2016. Deoarece decesele timpurii evitate ale mamelor WIC au loc în anii următori, adică după 2016, s-a utilizat actualizarea economică pentru a converti valorile viitoare în valori din 2016.

Reducerile celor cinci boli materne combinate reprezintă 5,0 miliarde de dolari, sau 55 % din totalul de 9,1 miliarde de dolari de economii de costuri legate de sănătate în 2016. Reducerea a trei boli materne – cancerul de sân, diabetul de tip 2 și infarctul miocardic – a contribuit cu 1,4 miliarde de dolari până la 1,6 miliarde de dolari fiecare la beneficiile estimate, economiile rezultate din prevenirea deceselor timpurii depășind economiile combinate ale costurilor medicale și nemedicale.

Reducerile în cazul celor nouă boli pediatrice combinate reprezintă 4,1 miliarde de dolari, sau 45 la sută, din totalul economiilor de costuri din 2016. Scăderile în sindromul morții subite a sugarului (SIDS) au reprezentat cea mai mare parte a economiilor de costuri rezultate din reducerea bolilor pediatrice. Bolile gastrointestinale, cu 422 de milioane de dolari, au a doua cea mai mare economie de costuri. Această boală a fost o excepție prin faptul că economiile sale de costuri rezultă în primul rând dintr-o reducere a costurilor nemedicale, reflectând faptul că mulți părinți își iau liber de la serviciu pentru a avea grijă de copiii cu această boală comună, dar care nu este costisitoare din punct de vedere medical.

…și costurile federale Medicaid ar scădea

O parte din economiile de costuri estimate ca urmare a creșterii alăptării la sân ar merge direct în buzunarele și bugetele gospodăriilor WIC. Părinții nu ar pierde salarii din cauza absenței de la locul de muncă, iar gospodăriile ar avea costuri medicale mai mici din buzunar. O parte din costurile medicale reduse ar reveni asiguratorilor de sănătate privați sau guvernamentali, în măsura în care participanții WIC sunt acoperiți de planuri de asigurare de sănătate. În cazul Medicaid, contribuabilii primesc economiile mai degrabă decât gospodăriile WIC.

În 2016, se estimează că 71% dintre participanții WIC au participat la Medicaid, care oferă acoperire medicală persoanelor eligibile cu venituri mici. Pentru a estima economiile de costuri pentru Medicaid care rezultă din creșterea ratelor de alăptare în rândul participanților WIC, cercetătorii ERS au început prin înmulțirea economiilor totale de costuri medicale atribuite unor rate mai mari de alăptare în cadrul WIC (1,5 miliarde de dolari) cu ponderea estimată a participanților WIC care participă la Medicaid (0,5 miliarde de dolari).71).

Câteva dintre bolile incluse în studiu au orizonturi de timp lungi – în special bolile materne, cum ar fi cancerul de sân – care pot să nu apară decât după mulți ani. Deoarece unii participanți la WIC care participă concomitent la Medicaid nu rămân la Medicaid pe termen lung, studiul a estimat economiile pe termen scurt pentru Medicaid datorate creșterii ratelor de alăptare în cadrul WIC care s-ar acumula în timp ce participantul era încă susceptibil de a fi înscris la Medicaid. Pentru a face acest lucru, analiza a fost limitată la cele cinci boli pediatrice cu un orizont de timp scurt: infecția urechii, boala gastrointestinală, infecția tractului respirator inferior, leucemia limfoblastică acută și enterocolita necrozantă. Rezultatele analizei indică faptul că, dacă ratele de alăptare în cadrul WIC ar crește până la nivelurile recomandate din punct de vedere medical în 2016, economiile estimate pentru Medicaid s-ar ridica la cel puțin 176,2 milioane de dolari.

Medicaid este finanțat în comun de state și de guvernul federal, guvernul federal asigurând 63,3 la sută din finanțarea programului în 2016. Prin urmare, partea federală din economiile realizate de Medicaid ca urmare a ratelor mai mari de alăptare în cadrul WIC a fost estimată la 111,6 milioane de dolari în 2016, iar statele au economisit 64,7 milioane de dolari.

Scăzând economiile federale din Medicaid (111,6 milioane de dolari) din costurile federale crescute ale programului WIC (252,4 milioane de dolari) rezultă o creștere netă estimată a cheltuielilor federale de 140,9 milioane de dolari dacă mamele participante la WIC și-ar fi alăptat copiii la sân la nivelurile recomandate din punct de vedere medical în 2016. Această creștere netă a cheltuielilor federale nu include economiile rezultate din reducerea costurilor medicale și a costurilor nemedicale non-federale (2,0 miliarde de dolari) și valoarea deceselor timpurii evitate (6,9 miliarde de dolari) ca urmare a sănătății mai bune și prelungite a mamelor și a sugarilor care participă la WIC.

Un scenariu alternativ bazat pe obiectivele Healthy People 2020

Acest studiu a examinat impactul economic în cazul în care ratele de alăptare la sân pentru sugarii care primeau beneficii WIC în 2016 ar fi crescut ipotetic până la nivelurile recomandate de Academia Americană de Pediatrie și de alte organizații de sănătate din SUA (definite în acest studiu ca 90 % dintre sugari alăptați la sân timp de 12 luni). Cu toate acestea, atingerea acestui obiectiv ambițios ar necesita creșteri substanțiale ale prevalenței alăptării la sân și o creștere a investițiilor în sprijinul alăptării. În 2015, 44,5 la sută dintre sugarii care primeau beneficii WIC erau alăptați la 6 luni și doar 25,4 la sută erau încă alăptați la sân la 12 luni. Acest decalaj mare între nivelurile actuale și cele recomandate de alăptare ridică semne de întrebare cu privire la probabilitatea ca ratele de alăptare recomandate din punct de vedere medical să poată fi atinse în viitorul apropiat, având în vedere nivelul actual al investițiilor în activitățile de promovare și sprijinire a alăptării.

Cercetătorii de laERS au examinat, de asemenea, impactul economic în cadrul mai multor scenarii diferite. În fiecare scenariu, ratele ipotezate de alăptare pentru sugarii și mamele participante la WIC în 2016 au crescut, dar cu mai puțin decât nivelurile recomandate din punct de vedere medical. Într-unul dintre aceste scenarii, s-a presupus că ratele de alăptare WIC au atins obiectivele specificate în programul Healthy People 2020 al Departamentului de Sănătate și Servicii U.S., un set de obiective naționale pentru îmbunătățirea sănătății tuturor americanilor.

Healthy People 2020 are cinci obiective de alăptare, inclusiv 60,6 la sută la 6 luni și 34,1 la sută la 12 luni. În cadrul acestui scenariu Healthy People 2020, participarea medie lunară estimată la WIC ar crește cu 3,6 la sută; costurile WIC ar crește cu 1,6 la sută, adică 94,1 milioane de dolari; costurile federale Medicaid ar scădea cu 15,4 milioane de dolari; iar economiile din costurile legate de sănătate, inclusiv costurile medicale, costurile nemedicale și costurile legate de decesele premature ar fi fost în valoare totală de 2,4 miliarde de dolari. În comparație cu scenariul alăptării recomandate din punct de vedere medical, aceste economii de costuri mai modeste sunt de așteptat, având în vedere că obiectivele Healthy People 2020 – care sunt considerate provocatoare, dar realizabile – în ceea ce privește alăptarea sunt relativ apropiate de nivelurile actuale de alăptare.