Infarctul ventricular drept

Infarctul miocardic ventricular drept

I. Ce trebuie să știe fiecare medic.

Când se abordează pacienții cu insuficiență cardiacă dreaptă acută sau insuficiență cardiacă dreaptă acută-cronică, este important să se ia în considerare diagnosticul de infarct ventricular drept. Acest diagnostic trebuie luat în considerare și la pacienții care prezintă un infarct miocardic, în special infarctul miocardic inferior.

În mod clasic, pacienții cu infarct ventricular drept se prezintă cu hipotensiune arterială și semne de presiune cardiacă dreaptă crescută, respectiv pulsații venoase jugulare ridicate. Cu toate acestea, prezentarea poate fi variabilă în funcție de factori precum gradul de disfuncție ventriculară stângă însoțitoare și statusul de volum al pacientului. Pentru a stabili diagnosticul, clinicienii vor trebui să solicite derivații electrocardiografice precordiale drepte și biomarkeri cardiaci, precum și să ia în considerare solicitarea unei ecocardiograme.

Primar, clinicienii trebuie să ia în considerare implicațiile hemodinamice ale unui infarct ventricular drept. Un ventricul drept sănătos pompează același debit cardiac ca și ventriculul stâng, dar pompează împotriva rezistenței scăzute a vasculaturii pulmonare. Prin urmare, are mai puțină masă musculară și este potrivit pentru mult mai puțin lucru cardiac. În cazul unui infarct ventricular drept, ventriculul drept poate avea atât disfuncție diastolică, cât și sistolică, ceea ce duce la afectarea umplerii și la o contractilitate redusă.

Aceasta duce la o dependență de creșterea volumului/preîncărcării pentru a menține volumul cerebral în contextul unei fracții de ejecție reduse. Prin urmare, un ventricul drept afectat poate necesita o expansiune a volumului plasmatic circulant pentru a menține preîncărcarea, în timp ce terapiile care reduc preîncărcarea, cum ar fi nitroglicerina, pot avea efecte dăunătoare asupra tensiunii arteriale sistemice.

II. Confirmarea diagnosticului: Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are infarct ventricular drept?

Diagnosticul de infarct ventricular drept se face prin examenul fizic, utilizarea biomarkerilor cardiaci pentru a identifica infarctul miocardic, rezultatele electrocardiografice și imagistica cardiacă.

A. Istoric Partea I: Recunoașterea tiparelor:

Descrierea originală a infarctului ventricular drept includea triada de hipotensiune arterială, câmpuri pulmonare clare și pulsații venoase jugulare crescute. Cu toate acestea, în funcție de prezența infarctului ventricular stâng coexistent, pacienții se pot prezenta și cu semne de insuficiență cardiacă stângă. O altă prezentare tipică ar include un pacient cu simptome de ischemie miocardică care dezvoltă hipotensiune marcată după administrarea de nitroglicerină sau morfină.

B. Istoric Partea 2: Prevalența:

În funcție de definiția și metodele de studiu utilizate, incidența raportată este variabilă. Infarctele ventriculare drepte sunt cel mai frecvent întâlnite în infarcturile miocardice inferioare și pot complica până la 50% din infarcturile miocardice inferioare. Infarctele ventriculare drepte sunt observate doar în aproximativ 10% din infarctele miocardice anterioare. Infarctele ventriculare drepte izolate sunt rare și reprezintă mai puțin de 3% din toate infarcturile miocardice.

Aceste cifre pot fi explicate luând în considerare alimentarea tipică cu sânge a ventriculului drept. Artera coronară dreaptă furnizează fluxul sanguin către cea mai mare parte a ventriculului drept, inclusiv către peretele lateral, iar la majoritatea pacienților continuă, de asemenea, să furnizeze fluxul sanguin către aspectele posterioare și inferioare ale ventriculului stâng. Prin urmare, o ocluzie proximală a arterei coronare drepte ar afecta fluxul sanguin atât către ventriculul drept, cât și către ventriculul stâng inferior. Un infarct ventricular drept izolat ar necesita afectarea unor ramuri specifice ale arterei coronare drepte sau a unei artere coronare drepte non-dominante.

Artera coronară stângă și ramurile sale furnizează mult mai puțin flux sanguin către ventriculul drept. O arteră circumflexă stângă dominantă poate furniza fluxul sanguin către ventriculul drept, dar o ocluzie a unui astfel de vas ar afecta, de asemenea, fluxul sanguin către ventriculul stâng inferior. Ramurile arterei descendente anterioare stângi pot, de asemenea, să furnizeze flux sanguin către anumite aspecte ale peretelui anterior al ventriculului drept. Astfel, ocluzia arterei descendente anterioare stângi și infarctele ventriculare anterioare stângi pot fi complicate de implicarea asociată a ventriculului drept.

C. Istoric Partea a 3-a: Diagnostice concurente care pot mima infarctul ventricular drept.

Alte diagnostice care trebuie luate în considerare la pacienții cu insuficiență cardiacă dreaptă acută includ embolia pulmonară acută, hipertensiunea pulmonară, boala pericardică, cum ar fi tamponada sau pericardită constrictivă, afecțiuni valvulare primare, cum ar fi endocardita valvei tricuspide, și insuficiența cardiacă dreaptă de la o boală cardiacă stângă.

D. Constatări la examenul fizic.

Constatările la examenul fizic sunt un indiciu important pentru diagnosticul de infarct ventricular drept. Reamintim că descrierea clasică a unui pacient cu infarct ventricular drept include hipotensiune și câmpuri pulmonare clare. Venele ridicate ale gâtului pot fi, de asemenea, utile și aceste aspecte ale examenului fizic trebuie evaluate. Este deosebit de important să se efectueze o examinare dedicată a venelor gâtului. Cea mai sensibilă constatare a examenului fizic pentru infarctul ventricular drept este prezența unei presiuni venoase jugulare ridicate.

Într-o prezentare acută, ar fi neobișnuit să se observe alte constatări ale insuficienței cardiace drepte severe, cum ar fi edemul periferic, ascita sau mărirea hepatică. O altă constatare sensibilă a examenului este semnul Kussmaul, care reprezintă o umplere crescută a venelor gâtului în timpul inspirației. Această constatare de examinare, frecvent asociată cu pericardită constrictivă, este o consecință a umplerii deficitare a unui ventricul drept rigid și ischemic. Alte constatări notabile ale examenului descrise în contextul infarctului ventricular drept includ galopul drept la auscultația cardiacă, pulsusparadoxus și suflul de regurgitare tricuspidiană dacă există disfuncție a mușchilor papilari sau dilatare marcată a ventriculului drept.

E. Ce teste de diagnostic ar trebui efectuate?

Cele mai informative teste de diagnostic pentru evaluarea unui infarct ventricular drept sunt o electrocardiogramă (atât cu cele 12 derivații standard, cât și cu derivațiile precordiale din partea dreaptă), biomarkeri cardiaci și o ecocardiografie transtoracică. Alte studii imagistice, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă, pot oferi indicii pentru diagnostic, dar nu sunt necesare în îngrijirea de rutină. Un alt test de diagnostic merită o mențiune specială; măsurătorile hemodinamice invazive cu un cateter de arteră pulmonară. Tiparele hemodinamice tipice ale infarctului ventricular drept sunt bine descrise, dar depășesc scopul acestui capitol. Este important de menționat totuși că aceste măsurători sunt rareori necesare pentru a pune diagnosticul inițial al unui infarct ventricular drept, dar pot fi utile în orientarea terapiei la anumiți pacienți.

Datorită importanței electrocardiogramei pentru diagnosticul infarctului ventricular drept, acest test de diagnostic merită un comentariu special. Actualele ghiduri ACC/AHA pentru pacienții cu infarct miocardic cu supradenivelare ST (STEMI) recomandă derivații electrocardiografice drepte la toți pacienții cu un STEMI inferior (recomandare de clasă I, nivel de evidență B). Obținerea de derivații electrocardiografice precordiale drepte înseamnă plasarea a 4 derivații suplimentare pe partea dreaptă a toracelui în mod similar cu V3-V6 în electrocardiograma standard cu 12 derivații. V2 devine V1R, V1, care devine V2R, iar derivația opusă lui V3 devine V3R, și așa mai departe.

Cea mai sensibilă descoperire electrocardiografică într-un infarct ventricular drept este supradenivelarea segmentului ST în derivația V4R. Cu toate acestea, este important să ne amintim că modificările electrocardiografice pot fi tranzitorii și nu toți pacienții cu un infarct ventricular drept vor avea creșteri ale segmentului ST pe derivațiile precordiale drepte. În cazul în care suspiciunea clinică pentru un infarct ventricular drept este ridicată și derivațiile precordiale drepte nu evidențiază supradenivelări ale segmentului ST, trebuie obținută o ecocardiografie transtoracică.

Ce studii de laborator (dacă este cazul) ar trebui să se solicite pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum trebuie interpretate rezultatele?

După cum se discută în capitolul despre infarctul miocardic acut, biomarkerii cardiaci sunt utilizați pentru a identifica și cuantifica infarctul.

Ce studii imagistice (dacă există) trebuie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

Cum ar trebui interpretate rezultatele?

O ecocardiogramă poate ajuta la diferențierea între un infarct ventricular drept și alte cauze de hipotensiune cu semne de presiuni de umplere a inimii drepte crescute, și anume tamponada pericardică.

F. Teste diagnostice suprautilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic.

N/A

III. Managementul implicit.

Managementul unui infarct ventricular drept include îngrijirea obișnuită pentru sindromul coronarian acut, inclusiv agenți antiplachetarieni, anticoagulare, terapie cu statine și luarea în considerare a revascularizării. Cu toate acestea, managementul unui infarct ventricular drept include, de asemenea, anticiparea complicațiilor, și anume hipotensiunea, aritmiile bradicardice și alte aritmii atriale.

A. Managementul imediat.

Hipotensiunea arterială este o problemă frecventă la pacienții cu un infarct ventricular drept și trebuie anticipată. Medicamentele care pot reduce preîncărcarea trebuie evitate sau administrate cu un grad ridicat de precauție; astfel de medicamente includ diureticele, nitrații, opioidele, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și beta-blocantele. Atunci când este prezentă hipotensiunea, trebuie administrată o probă de 250-500 cc de lichid intravenos, iar pacientul trebuie monitorizat pentru o schimbare a tensiunii arteriale.

Chiar dacă pacienții cu infarct ventricular drept sunt dependenți de preîncărcare, este posibil ca administrarea unui volum circulant suplimentar să nu fie întotdeauna benefică. De exemplu, un ventricul drept dilatat poate cauza arcuirea septului interventricular în ventriculul stâng și/sau creșterea presiunii intrapericardice, ambele putând afecta debitul cardiac al ventriculului stâng. De asemenea, dacă există o disfuncție ventriculară stângă asociată, atunci administrarea de lichide poate duce la edem pulmonar.

Dacă preîncărcarea ventriculară dreaptă este optimizată și pacientul are în continuare hipotensiune, atunci vor fi necesare intervenții mai avansate. Acestea includ următoarele: tratamentul pentru aritmii, așa cum este prezentat mai jos, tratamentul disfuncției ventriculare stângi concomitente, suport inotropic cu agenți precum dobutamina și suport mecanic cu dispozitive precum pompele cu balon intraaortic sau dispozitivele de asistență ventriculară.

Un alt set de complicații care trebuie anticipate sunt aritmiile, în special blocurile atrioventriculare și fibrilația atrială. În plus față de furnizarea de flux sanguin către ventriculul drept, artera coronară dreaptă furnizează flux sanguin către nodul AV la majoritatea pacienților, iar ischemia nodului AV și blocajul atrioventricular de grad înalt sunt frecvente la pacienții cu infarct ventricular drept. Pacienții trebuie monitorizați pentru bradicardie și pot avea nevoie de stimulare temporară pentru a menține frecvența cardiacă adecvată.

În plus, ventriculul drept afectat poate fi dependent de funcția atrială pentru a menține preîncărcarea. Disfuncția nodului sinusal, blocajul atrioventricular complet și aritmiile atriale, cum ar fi fibrilația atrială, toate pot perturba sincronia atrioventriculară și au efecte profunde asupra hemodinamicii. Stimularea cu două camere sau restabilirea ritmului sinusal poate fi necesară pentru a menține debitul cardiac.

A. Considerații privind ieșirea din spital în timpul spitalizării.

Planurile de contingență pentru pacienții cu infarct ventricular drept ar trebui să discute cum să abordeze hipotensiunea și aritmiile și un memento privind medicamentele care trebuie evitate.

F. Prognosticul și consilierea pacientului.

Inclusiv fără revascularizare, ventriculul drept poate recupera adesea o bună parte din funcția sistolică în lunile care urmează unui infarct. În absența unei disfuncții ventriculare stângi severe, majoritatea pacienților cu un infarct ventricular drept au un prognostic favorabil pe termen lung, deși unele studii au sugerat că infarctul ventricular drept este un factor de risc independent pentru creșterea mortalității pe termen lung. Cu toate acestea, este destul de clar că, la pacienții cu un infarct miocardic inferior, implicarea ventriculului drept prevestește un prognostic mai prost pe termen scurt, cu o mortalitate intraspitalicească crescută din cauza complicațiilor asociate discutate mai sus.

.