Inhibitorii ECA reduc eficient rezistența vasculară sistemică la pacienții cu hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă sau boală renală cronică. Această eficacitate antihipertensivă explică probabil o parte importantă a efectelor renoprotectoare pe termen lung ale acestora la pacienții cu boală renală diabetică și non-diabetică. Mecanismele renale care stau la baza efectelor adverse renale ale inhibitorilor ECA – vasodilatația eferentă intrarenală cu o scădere consecutivă a presiunii de filtrare – sunt considerate a fi implicate și în efectele renoprotectoare ale acestora. Se presupune că scăderea presiunii de filtrare contribuie la efectul antiproteinuric, precum și la renoprotecția pe termen lung. Primul aspect este sugerat de corelația pozitivă dintre scăderea fracției de filtrare și reducerea proteinuriei constatată în timpul inhibiției ACE. Cea de-a doua este sugerată de corelația dintre reducerea (ușoară) a ratei de filtrare glomerulară la debutul tratamentului și o evoluție mai favorabilă a funcției renale pe termen lung. O astfel de scădere a ratei de filtrare la debutul tratamentului cu inhibitori ECA este reversibilă după retragere și poate fi considerată compromisul pentru protecția renală pe termen lung la pacienții cu boală renală cronică diabetică și non-diabetică. În condițiile în care filtrarea glomerulară este dependentă în mod critic de tonusul vascular eferent mediat de angiotensina II (cum ar fi un rinichi post-stenotic sau pacienții cu insuficiență cardiacă și depleție severă a volumului circulant), inhibarea ACE poate induce insuficiență renală acută, care este reversibilă după retragerea medicamentului. Efectele hemodinamice sistemice și renale ale inhibiției ACE, atât cele benefice, cât și cele adverse, sunt potențate de depleția de sodiu. În consecință, reîncărcarea cu sodiu contribuie la restabilirea funcției renale la pacienții cu insuficiență renală acută indusă de inhibitorul ECA. Pe de altă parte, co-tratamentul cu diuretice și restricție de sodiu poate îmbunătăți eficacitatea terapeutică la pacienții la care răspunsul terapeutic al tensiunii arteriale sau al proteinuriei este insuficient. Pacienții cu cel mai mare risc de efecte adverse renale (cei cu insuficiență cardiacă, diabet zaharat și/sau insuficiență renală cronică) se pot aștepta, de asemenea, la cel mai mare beneficiu. Prin urmare, inhibitorii ECA nu trebuie suspendați la acești pacienți, dar dozele trebuie titrate cu atenție, cu monitorizarea funcției renale și a nivelului seric de potasiu.