Tehnica operatorie: Anastomoza laparoscopică în două etape a punguței ileale-anale
Pacientul este așezat în poziție de litotomie dorsală, lăsând un spațiu adecvat între picioare pentru a permite accesul la anus și pentru ca operatorul să stea în picioare. Se poate folosi un sac de fasole cu înveliș toracic pentru a fixa pacientul în timpul poziționării abrupte Trendelenburg. Brațele pacientului sunt căptușite și îndesate în lateral. Șoldurile sunt poziționate cu 0 grade de flexie pentru a ajuta la menținerea coapselor la distanță în timpul disecției în cadranele superioare.
Peritoneul este introdus printr-o incizie periombilicală folosind fie o tehnică de inserție deschisă, fie una închisă. Un port de 12 mm ar trebui să fie plasat în mod ideal în linia mediană, la jumătatea distanței dintre simfiza pubiană și procesul xifoid, ceea ce permite ca aparatul de fotografiat să se afle la vârful pneumoperitoneului de 12 mm Hg. Se poate utiliza un laparoscop de 10 mm, 0 sau 30 de grade. Într-una dintre abordările mai frecvent utilizate, sunt plasate cel puțin trei orificii de lucru de 5 mm (a se vedea figurile).
Extracția specimenului este posibilă printr-un situs de ileostomie planificat, un situs periumbilical, incizia Pfannenstiel sau incizia de divizare a mușchilor cvadrantului inferior stâng.
Secvența noastră de proceduri urmează mobilizarea colonului drept, deschiderea sacului mic și mobilizarea colonului transvers, ligatura mezenterului colonului drept și transvers, mobilizarea colonului stâng și ligatura mezenterului acestuia și disecția rectală. Mobilizarea colonului drept începe cu accesarea retroperitoneului, urmată de mobilizarea colonului drept în afara retroperitoneului, divizarea atașamentelor laterale, intrarea în sacul mic și ligatura mezenterului. Indiferent de abordarea posterioară, de la medial la lateral sau de la lateral, pașii sunt aceiași, dar ordinea în care se efectuează sunt diferiți. Abordul posterior va fi prezentat în acest capitol.
Se explorează abdomenul (inclusiv evaluarea intestinului subțire pentru a căuta boala Crohn), pacientul este așezat într-o poziție abruptă Trendelenburg, astfel încât intestinul subțire să poată fi plasat în cadranul superior drept. Fața posterioară a mezenterului intestinului subțire este expusă de la a patra porțiune a duodenului până la cecum. Dispozitivul de prindere cu mâna dreaptă ridică mezenterul intestinului subțire pentru a expune a patra porțiune a duodenului. Sursa de energie se află în mâna stângă (pentru un chirurg stângaci), iar peritoneul este incizat. Duodenul este măturat de mezenterul colonului drept, care este ridicat de pe retroperitoneu în direcția medială spre lateral. Pacientul este apoi așezat cu partea dreaptă în sus pentru a permite intestinului subțire să cadă în partea stângă a abdomenului. Atașamentele laterale sunt în cele din urmă divizate de la cecum spre flexura hepatică.
Pacientul este așezat în poziția Trendelenburg invers, iar sacul mic este introdus prin ligamentul gastrocolic, separând micul omentum de atașamentele sale la mezenterul colonului transvers. Provocarea majoră cu această manevră este evitarea disecției în mezenterul colonului transvers. Prin urmare, marginea tăiată a micului omentum este ridicată pentru a expune legăturile sale avasculare cu colonul transvers și mezenterul acestuia. În apropierea pilorusului, omentul mic și mezenterul colonului transvers par fuzionate, dar cu o disecție atentă și sub tensiune, omentul și mezocolonul pot fi separate. Omentul mai mic este apoi divizat spre flexura splenică, ceea ce expune complet sacul mai mic și facilitează expunerea mezenterului colonului transvers.
Vasele mezenterice pot fi acum ligaturate. Joncțiunea ileocecală este apucată și trasă spre cadranul inferior drept pentru a facilita expunerea pediculului ileocolic. Pediculul ileocolic este legat la nivelul arterei mezenterice superioare (SMA), departe de a doua porțiune a duodenului. Se ridică mezenterul colonului transvers pentru a expune zona goală din stânga vaselor colice medii. Peritoneul este incizat spre ramura dreaptă a vaselor colice medii și spre marginea anterior tăiată a mezenterului colic drept. Vasele colice medii sunt libere pentru a fi izolate și ligaturate.
Atenția se îndreaptă acum spre mobilizarea colonului stâng. Pacientul este așezat într-o poziție Trendelenburg abruptă și cu partea dreaptă în jos pentru a facilita plasarea intestinului subțire în cadranul superior drept. Colonul stâng este mobilizat printr-o abordare de la medial la lateral. Retroperitoneul poate fi accesat fie la nivelul promontoriului sacral, fie medial față de vena mezenterică inferioară. La nivelul promontoriului sacral, vasele rectale superioare sunt ridicate și peritoneul este incizat, evitându-se în același timp afectarea nervilor simpatici. Cu cât incizia este mai largă și fereastra creată este mai mare, cu atât mai mare este mobilitatea vaselor și expunerea retroperitoneului. După ce ureterul stâng a fost identificat și este scos liber în retroperitoneu, artera mezenterică inferioară este izolată și ligaturată la originea sa. Artera mezenterică inferioară poate fi, de asemenea, divizată distal față de ramificarea vasului. Vena mezenterică inferioară se ridică din retroperitoneu, se izolează și se secționează în apropierea marginii inferioare a pancreasului. Primul asistent ridică marginea tăiată a mezenterului colonului transvers, iar chirurgul ridică pediculul venei mezenterice inferioare ligaturat, expunând mezenterul colonic rămas. În funcție de amploarea mezenterului colonului transvers divizat în timpul mobilizării pe partea dreaptă, rămân doar câțiva pediculi vasculari pe mezocolonul transvers stâng pentru divizare. Mezenterul colonului stâng este eliberat din retroperitoneu dincolo de fața laterală a colonului, de la nivelul colonului sigmoid până la flexura splenică. Atașamentele laterale sunt incizate începând de la marginea pelviană în timpul tracțiunii mediale asupra colonului sigmoid. Se intră în planul anterior de disecție ș i se separă anexele laterale până la flexura splenică. Orice aderențe omentale intacte sunt divizate, iar atașamentele mezenterice de-a lungul marginii inferioare a pancreasului pot fi tăiate pentru a finaliza mobilizarea colonului abdominal.
Disecția rectală poate fi aspectul cel mai dificil din punct de vedere tehnic al procedurii din cauza spațiului restrâns al pelvisului, a unghiularității limitate a instrumentelor, a dificultăților de capsare la nivelul planșeului pelvin și a inflamației mezenterice din cauza proctitei. Cel mai simplu este să se efectueze disecția imediat în afara fasciei proprii a mezorectului, dar trebuie să se aibă grijă să se evite lezarea nervilor simpatici și parasimpatici. Având în vedere spațiul limitat al pelvisului și unghiurile de vizualizare, realizarea unei expuneri și a unei tensiuni adecvate poate fi dificilă. Din punct de vedere conceptual, rectul și mezorectul formează un cilindru în interiorul cilindrului pelvisului. Disecția se realizează cu incizii curbilinii de măturare în planul țesutului areolar, urmând curbele pelvisului. Tensiunea ideală este obținută atunci când tracțiunea este perpendiculară pe punctul de disecție (de exemplu, de la anterior la posterior, de la medial la lateral), în loc să tragă rectul în afara pelvisului. Modificările mici ale vectorilor de forță de retracție pot avea un impact profund asupra tensiunii și expunerii. Disecția începe cu intrarea în planul presacral prin retragerea rectului direct anterior. Pe măsură ce disecția se deplasează lateral, unghiul de retracție este rotit spre partea contralaterală pentru a menține tensiunea și expunerea.
Disecția posterioară este dusă până la planșeul pelvian, iar la vârful coccisului, planul de disecție mătură anterior până la ieșirea pelviană. Peritoneul de pe fețele laterale ale mezorectului este divizat până la reflexul peritoneal anterior, ceea ce expune planurile laterale anterioare și profunde. Disecția laterală pe ambele părți ale pelvisului progresează prin retragerea rectului în sens medial și superior, astfel încât planul să poată fi disecat în mod posterior spre anterior. Disecția anterioară începe, după terminarea disecției laterale, prin tragerea peritoneului care acoperă colul uterin sau vezica urinară/prostată posterioară în direcție anterioară și a rectului în sens posterior. Se rotește rectul spre partea contralaterală pentru a menține tensiunea într-un plan perpendicular pe punctul de disecție. Un capsator laparoscopic este dirijat în pelvis pentru a diviza rectul într-o singură împușcătură, dacă este posibil. Cel mai bine este să se împartă rectul cu trei sau mai puține capse orientate în aceeași direcție. Pentru a diviza rectul se poate accesa un port în cvadrantul inferior drept sau un port suprapubian sau o incizie Pfannenstiel.
Privind extragerea specimenului printr-o incizie a peretelui abdominal, este important să se asigure că colonul este anterior intestinului subțire pentru a evita avulsia mezenterului intestinului subțire sau un volvulus al mezenterului intestinului subțire. Orientarea corectă a ileonului în timpul extragerii specimenului facilitează construirea sacului ileal. După construirea pungii (a se vedea mai târziu), se fixează o nicovală circulară de capsare în vârful pungii ileale, iar punga este readusă în abdomen. Locul de extracție este închis, iar IPAA este finalizată sub vizualizare laparoscopică directă. O ansa proximală de ileon este maturizată într-o ileostomie cu ansa de deviere în cadranul inferior drept. Stomacul trebuie adus prin deschiderea stomei sub vizibilitate laparoscopică directă pentru a se asigura orientarea corectă. Un drenaj de aspirație închis poate fi plasat în pelvis prin portul din cvadrantul inferior stâng pentru a facilita evacuarea sângelui și a lichidului care pot duce la fibroză pelvină și pot avea un impact asupra complianței pungii.