Malaria

Malaria este cauzată de paraziții Plasmodium. Paraziții sunt răspândiți la oameni prin înțepăturile țânțarilor Anopheles femele infectate, numiți „vectori ai malariei”. Există 5 specii de paraziți care provoacă malaria la om, iar 2 dintre aceste specii – P. falciparum și P. vivax – reprezintă cea mai mare amenințare.

În 2018, P. falciparum a reprezentat 99.7% din cazurile de malarie estimate în Regiunea Africană a OMS, 50% din cazurile din Regiunea Asia de Sud-Est a OMS, 71% din cazurile din Mediterana de Est și 65% din cazurile din Pacificul de Vest.

P. vivax este parazitul predominant în Regiunea OMS din Americi, reprezentând 75% din cazurile de malarie.

Simptome

Malaria este o boală febrilă acută. La o persoană neimună, simptomele apar de obicei la 10-15 zile de la înțepătura infecțioasă de țânțar. Primele simptome – febră, dureri de cap și frisoane – pot fi ușoare și greu de recunoscut ca fiind malarie. Dacă nu este tratată în termen de 24 de ore, malaria P. falciparum poate evolua spre o boală severă, ducând adesea la deces.

Copiii cu malarie severă dezvoltă frecvent unul sau mai multe dintre următoarele simptome: anemie severă, detresă respiratorie în legătură cu acidoza metabolică sau malarie cerebrală. La adulți, insuficiența multiorganică este, de asemenea, frecventă. În zonele endemice de malarie, oamenii pot dezvolta o imunitate parțială, permițând apariția unor infecții asimptomatice.

Cine este expus riscului?

În 2019, aproape jumătate din populația lumii era expusă riscului de malarie. Majoritatea cazurilor de malarie și a deceselor apar în Africa subsahariană. Cu toate acestea, regiunile OMS din Asia de Sud-Est, Mediterana de Est, Pacificul de Vest și America sunt, de asemenea, expuse riscului.

Câteva grupuri de populație prezintă un risc considerabil mai mare de a contracta malarie și de a dezvolta o boală severă decât altele. Printre acestea se numără sugarii, copiii cu vârsta sub 5 ani, femeile însărcinate și pacienții cu HIV/SIDA, precum și migranții neimunizați, populațiile mobile și călătorii. Programele naționale de combatere a malariei trebuie să ia măsuri speciale pentru a proteja aceste grupuri de populație de infecția cu malarie, ținând cont de circumstanțele lor specifice.

Pestele bolii

Potrivit celui mai recent Raport mondial privind malaria, publicat la 30 noiembrie 2020, au existat 229 de milioane de cazuri de malarie în 2019, comparativ cu 228 de milioane de cazuri în 2018. Numărul estimat de decese cauzate de malarie a fost de 409 000 în 2019, comparativ cu 411 000 de decese în 2018.

Regiunea africană a OMS continuă să suporte o parte disproporționat de mare din povara globală a malariei. În 2019, regiunea a găzduit 94% din toate cazurile și decesele cauzate de malarie.

În 2019, 6 țări au reprezentat aproximativ jumătate din toate decesele cauzate de malarie la nivel mondial: Nigeria (23 %), Republica Democrată Congo (11 %), Republica Unită a Tanzaniei (5 %), Burkina Faso (4 %), Mozambic (4 %) și Niger (4 % fiecare).

Copiii cu vârsta sub 5 ani sunt grupul cel mai vulnerabil afectat de malarie; în 2019, aceștia au reprezentat 67% (274 000) din totalul deceselor cauzate de malarie la nivel mondial.

Transmitere

În majoritatea cazurilor, malaria este transmisă prin înțepăturile țânțarilor Anopheles femele. Există peste 400 de specii diferite de țânțari Anopheles; aproximativ 30 sunt vectori de malarie de importanță majoră. Toate speciile de vectori importanți mușcă între asfințit și răsărit. Intensitatea transmiterii depinde de factori legați de parazit, de vector, de gazda umană și de mediul înconjurător.

Tânțarii Anopheles își depun ouăle în apă, care eclozează în larve, ieșind în cele din urmă ca țânțari adulți. Țânțarii femele caută o masă de sânge pentru a-și hrăni ouăle. Fiecare specie de țânțar Anopheles are propriul habitat acvatic preferat; de exemplu, unele preferă colecțiile mici și puțin adânci de apă dulce, cum ar fi bălțile și urmele de copite, care sunt abundente în timpul sezonului ploios în țările tropicale.

Transmiterea este mai intensă în locurile în care durata de viață a țânțarului este mai lungă (astfel încât parazitul are timp să își completeze dezvoltarea în interiorul țânțarului) și unde acesta preferă să muște oameni decât alte animale. Durata lungă de viață și obiceiul puternic de a mușca oamenii al speciilor africane de vectori reprezintă principalul motiv pentru care aproximativ 90% din cazurile de malarie din lume se înregistrează în Africa.

Transmiterea depinde, de asemenea, de condițiile climatice care pot afecta numărul și supraviețuirea țânțarilor, cum ar fi regimul pluviometric, temperatura și umiditatea. În multe locuri, transmiterea este sezonieră, cu un vârf în timpul și imediat după sezonul ploios. Epidemiile de malarie pot apărea atunci când condițiile climatice și alte condiții favorizează brusc transmiterea în zone în care oamenii au o imunitate redusă sau inexistentă la malarie. De asemenea, pot apărea atunci când persoanele cu imunitate scăzută se mută în zone cu transmitere intensă a malariei, de exemplu pentru a găsi un loc de muncă sau ca refugiați.

Imunitatea umană este un alt factor important, în special în rândul adulților din zonele cu condiții de transmitere moderată sau intensă. Imunitatea parțială se dezvoltă de-a lungul anilor de expunere și, deși nu oferă niciodată o protecție completă, reduce riscul ca infecția cu malarie să provoace boli grave. Din acest motiv, cele mai multe decese cauzate de malarie în Africa se înregistrează la copiii mici, în timp ce în zonele cu transmitere mai redusă și imunitate scăzută, toate grupele de vârstă sunt expuse riscului.

Prevenirea

Controlul vectorilor este principala modalitate de a preveni și reduce transmiterea malariei. Dacă acoperirea intervențiilor de control al vectorilor într-o anumită zonă este suficient de mare, atunci o anumită măsură de protecție va fi conferită în întreaga comunitate.

OMS recomandă protecția tuturor persoanelor expuse riscului de malarie cu un control eficient al vectorilor malariei. Două forme de control al vectorilor – plasele de țânțari tratate cu insecticid și pulverizarea cu efect rezidual în interior – sunt eficiente într-o gamă largă de circumstanțe.

Plantele de țânțari tratate cu insecticid

Dormirea sub o plasă tratată cu insecticid (ITN) poate reduce contactul dintre țânțari și oameni prin asigurarea atât a unei bariere fizice, cât și a unui efect insecticid. Protecția la nivelul întregii populații poate rezulta din uciderea țânțarilor pe scară largă în cazul în care există un acces și o utilizare ridicată a acestor plase în cadrul unei comunități.

În 2019, se estimează că 46% din toate persoanele expuse riscului de malarie din Africa au fost protejate de o plasă tratată cu insecticide, comparativ cu 2% în 2000. Cu toate acestea, acoperirea cu ITN a stagnat din 2016.Pulverizarea interioară cu insecticide reziduale

Prin pulverizarea interioară reziduală (IRS) cu insecticide este o altă modalitate puternică de a reduce rapid transmiterea malariei. Aceasta presupune pulverizarea interiorului structurilor de locuit cu un insecticid, de obicei o dată sau de două ori pe an. Pentru a conferi o protecție semnificativă a comunității, IRS ar trebui să fie implementată la un nivel ridicat de acoperire.

La nivel mondial, protecția IRS a scăzut de la un vârf de 5 % în 2010 la 2 % în 2019, cu scăderi observate în toate regiunile OMS, cu excepția Regiunii OMS din estul Mediteranei. Scăderile în ceea ce privește acoperirea IRS au loc pe măsură ce țările trec de la insecticidele piretroide la alternative mai scumpe pentru a atenua rezistența țânțarilor la piretroizi.

Medicamente antimalarice

Medicamentele antimalarice pot fi, de asemenea, utilizate pentru a preveni malaria. În cazul călătorilor, malaria poate fi prevenită prin chimioprofilaxie, care suprimă stadiul sanguin al infecțiilor malariene, prevenind astfel îmbolnăvirea de malarie. Pentru femeile însărcinate care locuiesc în zone cu transmitere moderată sau ridicată, OMS recomandă cel puțin 3 doze de tratament preventiv intermitent cu sulfadoxină-pirimetamină la fiecare vizită prenatală programată după primul trimestru. În mod similar, pentru sugarii care trăiesc în zonele cu transmitere ridicată din Africa, se recomandă 3 doze de tratament preventiv intermitent cu sulfadoxină-pirimetamină, administrate în paralel cu vaccinările de rutină.

Din 2012, OMS a recomandat chimioprevenția sezonieră a malariei ca strategie suplimentară de prevenire a malariei pentru zonele din subregiunea Sahel din Africa. Strategia presupune administrarea de cure lunare de amodiachină plus sulfadoxină-pirimetamină la toți copiii cu vârsta sub 5 ani în timpul sezonului de transmitere ridicată.

Rezistența la insecticide

Din anul 2000, progresele în controlul malariei au rezultat în principal din extinderea accesului la intervențiile de control al vectorilor, în special în Africa subsahariană. Cu toate acestea, aceste câștiguri sunt amenințate de rezistența emergentă la insecticide în rândul țânțarilor Anopheles. Potrivit celui mai recent Raport mondial privind malaria, 73 de țări au raportat rezistență a țânțarilor la cel puțin 1 dintre cele 4 clase de insecticide utilizate în mod obișnuit în perioada 2010-2019. În 28 de țări, a fost raportată rezistența țânțarilor la toate clasele principale de insecticide.

În ciuda apariției și răspândirii rezistenței țânțarilor la piretroizi, plasele tratate cu insecticide continuă să ofere un nivel substanțial de protecție în majoritatea mediilor. Acest lucru a fost evidențiat într-un studiu amplu în 5 țări coordonat de OMS între 2011 și 2016.

În timp ce concluziile acestui studiu sunt încurajatoare, OMS continuă să sublinieze nevoia urgentă de instrumente noi și îmbunătățite în răspunsul global la malarie. Pentru a preveni o erodare a impactului instrumentelor principale de control al vectorilor, OMS subliniază, de asemenea, necesitatea critică ca toate țările cu transmitere continuă a malariei să dezvolte și să aplice strategii eficiente de gestionare a rezistenței la insecticide.

Diagnostic și tratament

Diagnosticul și tratamentul precoce al malariei reduc boala și previn decesele. Acesta contribuie, de asemenea, la reducerea transmiterii malariei. Cel mai bun tratament disponibil, în special pentru malaria P. falciparum, este terapia combinată pe bază de artemisinină (ACT).

OMS recomandă ca toate cazurile de suspiciune de malarie să fie confirmate cu ajutorul testelor de diagnosticare bazate pe paraziți (fie microscopie, fie test de diagnostic rapid) înainte de administrarea tratamentului. Rezultatele confirmării parazitologice pot fi disponibile în 30 de minute sau mai puțin. Tratamentul, doar pe baza simptomelor, ar trebui să fie luat în considerare doar atunci când nu este posibil un diagnostic parazitologic. Recomandări mai detaliate sunt disponibile în cea de-a treia ediție a „Ghidului OMS pentru tratamentul malariei”, publicat în aprilie 2015.

Rezistența la medicamentele antimalarice

Rezistența la medicamentele antimalarice este o problemă recurentă. Rezistența paraziților malariei P. falciparum la generațiile anterioare de medicamente, cum ar fi clorochina și sulfadoxina-pirimetamina (SP), a devenit larg răspândită în anii 1950 și 1960, subminând eforturile de control al malariei și inversând progresele înregistrate în ceea ce privește supraviețuirea copiilor.

Protejarea eficacității medicamentelor antimalarie este esențială pentru controlul și eliminarea malariei. Monitorizarea regulată a eficacității medicamentelor este necesară pentru a informa politicile de tratament în țările unde malaria este endemică și pentru a asigura detectarea timpurie a rezistenței la medicamente și răspunsul la aceasta.

În 2013, OMS a lansat Răspunsul de urgență la rezistența la artemisinină (ERAR) în subregiunea Marelui Mekong (GMS), un plan de atac la nivel înalt pentru a limita răspândirea paraziților rezistenți la medicamente și pentru a oferi instrumente de salvare a vieții pentru toate populațiile expuse riscului de malarie. Dar chiar în timp ce această activitate era în curs de desfășurare, alte focare de rezistență au apărut în mod independent în noi zone geografice din subregiune. În paralel, au existat rapoarte privind creșterea rezistenței la medicamentele partenere ACT în unele medii. A fost nevoie de o nouă abordare pentru a ține pasul cu peisajul în schimbare al malariei.

În cadrul Adunării Mondiale a Sănătății din mai 2015, OMS a lansat Strategia pentru eliminarea malariei în subregiunea Marelui Mekong (2015-2030), care a fost aprobată de toate țările din subregiune. Îndemnând la acțiuni imediate, strategia solicită eliminarea tuturor speciilor de malarie umană în întreaga regiune până în 2030, acțiunile prioritare vizând zonele în care malaria rezistentă la mai multe medicamente a prins rădăcini.

Cu îndrumare tehnică din partea OMS, toate țările din regiune au elaborat planuri naționale de eliminare a malariei. Împreună cu partenerii, OMS oferă sprijin continuu pentru eforturile de eliminare ale țărilor prin intermediul programului de eliminare a malariei din Mekong, o inițiativă care a evoluat din ERAR

Supraveghere

Supravegherea presupune urmărirea bolii și a răspunsurilor programatice și luarea de măsuri pe baza datelor primite. În prezent, multe țări cu o povară ridicată a malariei au sisteme de supraveghere slabe și nu sunt în măsură să evalueze distribuția și tendințele bolii, ceea ce face dificilă optimizarea răspunsurilor și reacția la focare.

Supravegherea eficientă este necesară în toate punctele de pe calea spre eliminarea malariei. Este nevoie urgentă de sisteme mai puternice de supraveghere a malariei pentru a permite un răspuns eficient și în timp util la malarie în regiunile endemice, pentru a preveni apariția și reapariția focarelor, pentru a urmări progresele și pentru a responsabiliza guvernele și comunitatea globală de combatere a malariei.

În martie 2018, OMS a publicat un manual de referință privind supravegherea, monitorizarea și evaluarea malariei, monitorizarea și evaluarea. Manualul oferă informații cu privire la standardele globale de supraveghere și ghidează țările în eforturile lor de consolidare a sistemelor de supraveghere.

Eliminarea

Eliminarea malariei este definită ca fiind întreruperea transmiterii locale a unei specii specifice de paraziți ai malariei într-o zonă geografică definită, ca urmare a unor activități deliberate. Sunt necesare măsuri continue pentru a preveni restabilirea transmiterii. Eradicarea malariei este definită ca fiind reducerea permanentă la zero a incidenței la nivel mondial a infecției malariene cauzate de paraziții umani ai malariei, ca urmare a unor activități deliberate. Intervențiile nu mai sunt necesare odată ce eradicarea a fost obținută.

La nivel mondial, plasa de eliminare se lărgește, din ce în ce mai multe țări se îndreaptă spre obiectivul malariei zero. În 2019, 27 de țări au raportat mai puțin de 100 de cazuri indigene ale acestei boli, față de 6 țări în 2000.

Țările care au obținut cel puțin 3 ani consecutivi de 0 cazuri indigene de malarie sunt eligibile pentru a solicita certificarea OMS privind eliminarea malariei. În ultimele două decenii, 10 țări au fost certificate de către directorul general al OMS ca fiind eliminate de malarie: Emiratele Arabe Unite (2007), Maroc (2010), Turkmenistan (2010), Armenia (2011), Sri Lanka (2016), Kârgâzstan (2016), Paraguay (2018), Uzbekistan (2018), Algeria (2019) și Argentina (2018). Cadrul OMS pentru eliminarea malariei (2017) oferă un set detaliat de instrumente și strategii pentru atingerea și menținerea eliminării.

Vaccinuri împotriva malariei

RTS,S/AS01 (RTS,S) este primul și, până în prezent, singurul vaccin care a demonstrat că poate reduce în mod semnificativ malaria, și malaria severă care pune în pericol viața, la copiii africani mici. Acesta acționează împotriva P. falciparum, cel mai letal parazit al malariei la nivel mondial și cel mai răspândit în Africa. În rândul copiilor care au primit 4 doze în cadrul studiilor clinice la scară largă, vaccinul a prevenit aproximativ 4 din 10 cazuri de malarie pe o perioadă de 4 ani.

Având în vedere potențialul său de sănătate publică, cele mai importante organisme consultative ale OMS pentru malarie și imunizare au recomandat în comun introducerea treptată a vaccinului în anumite zone din Africa subsahariană. Trei țări – Ghana, Kenya și Malawi – au început să introducă vaccinul în zone selectate cu transmitere moderată și ridicată a malariei în 2019. Vaccinările sunt furnizate prin intermediul programului de imunizare de rutină al fiecărei țări.

Programul pilot va aborda mai multe întrebări nerezolvate legate de utilizarea vaccinului în domeniul sănătății publice. Acesta va fi esențial pentru înțelegerea celei mai bune modalități de administrare a celor 4 doze recomandate de RTS,S; a rolului potențial al vaccinului în reducerea deceselor în rândul copiilor; și a siguranței acestuia în contextul utilizării de rutină.

Acest program coordonat de OMS este un efort de colaborare cu ministerele sănătății din Ghana, Kenya și Malawi și o serie de parteneri din țară și internaționali, inclusiv PATH, o organizație non-profit, și GSK, dezvoltatorul și producătorul vaccinului.

Finanțarea pentru programul de vaccinare a fost mobilizată printr-o colaborare între 3 organisme majore de finanțare în domeniul sănătății la nivel mondial: Gavi, Alianța pentru vaccinuri, Fondul mondial de combatere a SIDA, tuberculozei și malariei și Unitaid.

Răspunsul OMS

Strategia tehnică globală a OMS pentru malarie 2016-2030

Strategia tehnică globală a OMS pentru malarie 2016-2030 – adoptată de Adunarea Mondială a Sănătății în mai 2015 – oferă un cadru tehnic pentru toate țările endemice de malarie. Ea este menită să ghideze și să sprijine programele regionale și naționale în activitatea lor de control și eliminare a malariei.

Strategia stabilește obiective globale ambițioase, dar realizabile, printre care:

• reducerea incidenței cazurilor de malarie cu cel puțin 90 % până în 2030;
• reducerea ratelor de mortalitate datorate malariei cu cel puțin 90 % până în 2030;
• eliminarea malariei în cel puțin 35 de țări până în 2030;
• prevenirea reapariției malariei în toate țările care sunt libere de malarie.

Această strategie a fost rezultatul unui amplu proces consultativ care s-a întins pe parcursul a 2 ani și a implicat participarea a peste 400 de experți tehnici din 70 de state membre.

Programul global de combatere a malariei

Programul global de combatere a malariei al OMS coordonează eforturile globale ale OMS pentru controlul și eliminarea malariei prin:

• stabilirea, comunicarea și promovarea adoptării de norme, standarde, politici, strategii tehnice și orientări bazate pe dovezi;
• păstrarea unui scor independent al progreselor la nivel mondial;
• dezvoltarea de abordări pentru consolidarea capacităților, întărirea sistemelor și supraveghere; și
• identificarea amenințărilor la adresa controlului și eliminării malariei, precum și a unor noi domenii de acțiune.

Programul este sprijinit și consiliat de către Comitetul consultativ privind politica în domeniul malariei (MPAC), un grup de experți mondiali în domeniul malariei numiți în urma unui proces de nominalizare deschis. Mandatul MPAC este de a oferi consultanță strategică și contribuții tehnice și se extinde la toate aspectele legate de controlul și eliminarea malariei, ca parte a unui proces transparent, receptiv și credibil de stabilire a politicilor.

„Abordare cu povară ridicată și impact ridicat”

La Adunarea Mondială a Sănătății din mai 2018, directorul general al OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, a făcut apel la o nouă abordare agresivă pentru a impulsiona progresul împotriva malariei. În noiembrie 2018, în Mozambic a fost lansat un nou răspuns orientat spre țară – ” De la o povară ridicată la un impact ridicat” -.

În prezent, abordarea este condusă de cele 11 țări care poartă o povară ridicată a bolii (Burkina Faso, Camerun, Republica Democratică Congo, Ghana, India, Mali, Mozambic, Niger, Nigeria, Uganda și Republica Unită a Tanzaniei). Printre elementele-cheie se numără:

1. voința politică de a reduce numărul de victime ale malariei;
2. informații strategice pentru a determina impactul;
3. orientare, politici și strategii mai bune; și
4. un răspuns național coordonat la malarie.

Catalizat de OMS și de Parteneriatul RBM pentru eradicarea malariei, „High burden to high impact” se bazează pe principiul conform căruia nimeni nu ar trebui să moară din cauza unei boli care poate fi prevenită și diagnosticată și care este în întregime vindecabilă cu ajutorul tratamentelor disponibile.

.