Managementul farmacologic al impacerii bolusului alimentar esofagian

Abstract

Background. Impactul bolusului esofagian moale este o urgență care necesită o îndepărtare endoscopică calificată dacă simptomele obstructive persistente nu se rezolvă spontan după o observație atentă. Îngrijirea accelerată a acestor pacienți este crucială pentru a evita complicațiile respiratorii și mecanice. Alte opțiuni posibile de gestionare includ agenți medicali utilizați pentru a o gestiona înainte de efectuarea endoscopiei, dacă accesul la endoscopie nu a fost disponibil sau a fost refuzat de către pacient. Scop. Să trecem în revistă opțiunile farmacologice și alte opțiuni nemedicinale disponibile și mecanismul lor de ameliorare pentru impactarea esofagiană moale. Metodă. Pubmed, Medline și Ovid au fost utilizate pentru căutarea termenilor MESH pertinenți, inclusiv „corp străin, esofagian, bolus esofagian și medical” pentru agenți farmacologici și nonmedicinali utilizați pentru gestionarea impacției bolusului moale esofagian, precum și pentru revizuirea manuală a referințelor încrucișate. Rezultate. Au fost identificați mai mulți agenți, inclusiv Buscopan, Glucagon, nitrați, blocante ale canalelor de calciu și papaveretum. Agenții nemedicamentoși sunt apa, agenții efervescenți și papaina. Nu s-au găsit dovezi care să sugereze preferința sau eficacitatea utilizării unui anumit agent farmacologic în comparație cu altele. Buscopanul, Glucagonul, benzodiazepinele și nitrații au fost studiate pe larg și pot fi utilizate la anumiți pacienți cu precauție. Utilizarea papainei este învechită în managementul impacției cu bolus moale.

1. Introducere

Impactarea esofagiană cu corp străin este o urgență frecventă care se situează pe locul al treilea după hemoragiile gastrointestinale superioare și inferioare. Are o incidență anuală de 13 : 100 000 în rândul populației generale, cu o predominanță de 1,7 : 1 între bărbați și femei. Rata de apariție crește odată cu vârsta, în special la pacienții de peste șaptezeci de ani . Impactul esofagian poate fi distins în două tipuri: (a) adevărata impactare cu corp străin cauzată de obiecte cum ar fi obiectele cu vârfuri contondente sau ascuțite și în raport cu alte obiecte diverse care ar putea oclude lumenul; (b) impactarea alimentară cauzată de materiale nesolide în esofag . Se gestionează endoscopic, fie prin împingerea sau extragerea materialului impactat în esofag cu ajutorul endoscopiei flexibile sau rigide . Cu toate acestea, un sondaj efectuat în rândul medicilor din Marea Britanie a arătat că majoritatea nu procedează de obicei imediat la o esofagoscopie rigidă pentru a îndepărta mecanic impactarea bolusului alimentar; mai degrabă, aceștia preferă să utilizeze medicamente antispastice (83%), cele mai frecvente fiind butilbromura de hioscină (Buscopan) și diazepam, pentru a încerca să inducă trecerea spontană a obstrucției . Abilitățile endoscopice pentru efectuarea endoscopiei superioare sunt variate, iar orice încercare de a gestiona o impactare esofagiană este periculoasă dacă un endoscopist mai puțin experimentat gestionează o leziune esofagiană distală nerecunoscută . Intervențiile întârziate după 24 de ore de la apariția simptomelor sunt adesea asociate cu un timp endoscopic terapeutic mai lung și cu mai multe ulcerații esofagiene simptomatice cu odinofagie . Această trecere în revistă va prezenta agenții farmacologici disponibili folosiți pentru managementul bolului esofagian și eficacitatea acestora.

2. Etiologie și factori de risc

Impactul esofagian apare ca urmare a unei varietăți de etiologii legate de musculatura mucoasei esofagiene și de patologii neuromusculare și luminale (Caseta 1); cu toate acestea, cea mai frecventă obstrucție se datorează alimentelor slab masticate la persoanele vârstnice edentate . Anumite cauze neobișnuite de impactare a corpului străin au fost, de asemenea, observate în cazul herpesului simplex și al esofagitei eozinofilice . Hernia paraesofagiană a fost, de asemenea, raportată o singură dată și tratată conservator cu Glucagon intravenos . Factorii de risc asociați cu impactarea esofagiană includ „retardul mental, tulburările psihiatrice, ingestia de alcool, persoanele vârstnice edentate și câștigul secundar” .

3. Selected Etiologies

3.1. Eosinophilic Esophagitis (EE)

This condition was first recognized in 1995, in children with atopic conditions such as eczema, asthma, and hay fever, and since then had become increasingly recognized in children and adults, among randomly selected Swedish adults (1000 individuals), where a 1% prevalence was detected . Interestingly, this condition showed male predominance (70%) in relation to their fast eating habits. S-a constatat că este o afecțiune mediată de subsetul T helper 2 cu sensibilizare ulterioară cu IgE, caracterizată histologic prin eozinofilie esofagiană densă, care duce la o inflamație de lungă durată cu remodelare a peretelui, făcând astfel ca esofagul să fie fragil și neelastic. Adulții se prezintă frecvent cu disfagie, arsuri la stomac, precum și dureri toracice și impactare esofagiană a alimentelor. Diagnosticul este sugerat de endoscopia superioară care relevă caracteristici endoscopice sugestive, cum ar fi furcile liniare, inelele mucoasei, papule albe sau lumenul îngustat. Biopsia esofagiană este de confirmare a diagnosticului atunci când infiltratul eozinofilic ≥15 eozinofile pe câmp de mare putere. Mai multe rapoarte au arătat prezența EE ca entitate în cohorte de pacienți care prezintă impactare alimentară. Remedios și colab., au raportat că 29 din cei 43 de pacienți cu esofagită eozinofilică au fost diagnosticați pe baza biopsiei . Managementul endoscopic al bolusului alimentar necesită diligență, așa cum au raportat Straumann și colab. în rândul unei cohorte suedeze de 251 de pacienți, perforațiile legate de endoscopie au apărut la trei dintre ei . Managementul EE într-un context acut în timpul impacției esofagiene se bazează în principal pe endoscopie, cu o manipulare delicată a bolusului alimentar cu ajutorul accesoriilor endoscopice. Nu există niciun raport privind utilizarea unui agent farmacologic care să aibă un efect pozitiv asupra dezimpactării bolusului. S-a constatat că tratamentul cronic cu opțiuni nefarmacologice, utilizând dieta elementară cu eliminarea anumitor produse alimentare cunoscute ca având tendința de a induce alergii, a fost de succes. Agenții farmacologici utilizați sunt corticosteroizii înghițiți (fluticasona), care sunt utilizați pe scară largă pentru a inhiba topic procesul inflamator; alți agenți includ corticosteroizi sistemici, inhibitor al pompei de protoni și montelukast, antagonist al receptorilor de leucotriene. Alte molecule inovatoare raportate în tratamentul EE sunt mepolizumab, un anticorp monoclonal împotriva interleukinei 5 ; cu toate acestea, acesta din urmă are încă o utilizare limitată în tratamentul obișnuit al EE.

4. Caracteristici clinice și investigații

Tipic, pacientul se plânge de debutul brusc al disfagiei în timpul mesei, odinofagie, durere toracică sau incapacitatea de a tolera secrețiile (sialoree). El/ea poate fi capabil/ă să identifice materialul înghițit, dar nu îl poate localiza clar. De obicei, se trage de la mesele împărtășite cu alți membri ai familiei, cel mai adesea carne sau friptură la petreceri sau întâlniri de familie. În mod interesant, s-a observat că impactarea bolusului alimentar legată de EE apare în lunile de vară și de toamnă , ceea ce implică faptul că aceasta este o variație sezonieră legată de expunerea la aeroalergenii predominanți în acele luni ale anului. La examinarea fizică, semnele vitale în momentul prezentării la camera de urgență ar putea arăta hipoxemie, tahicardie și tensiune arterială ridicată, în special în timpul perioadelor prelungite de obstrucție a bolusului, asociate cu compromiterea căilor respiratorii și tuse excesivă. Au fost observate constatări fizice limitate cu eritem, sensibilitate și crepitații, care s-ar putea manifesta ca urmare a unei perforații orofaringiene sau esofagiene proximale. Bălăngănitul de salivă este sugestiv pentru obstrucția esofagiană . Diagnosticul se face de obicei pe baza argumentelor clinice; cu toate acestea, în cazurile suspecte, diagnosticul de impactare metalică versus impactare moale este confirmat prin efectuarea de vederi simple simple simple și biplanare ale gâtului și radiografii toracice. Examinarea cu substanță de contrast folosind bariu sau gastrografin nu este recomandată din cauza acoperirii materialului de contrast care obstrucționează examinarea endoscopică ulterioară, precum și din cauza riscului anticipat de aspirație în plămâni. În mod normal, nu este necesară o tomografie computerizată a gâtului și a toracelui, cu excepția cazului în care suspiciunea de perforație este ridicată. Bucățile de mămăligă într-un bolus standard au fost utilizate cu examinare fluoroscopică pentru a investiga cauza disfagiei în contexte nonacute, cum ar fi inelele, stenozele și hernia hiatală .

5. Opțiuni de gestionare a bolusului alimentar impactat

S-a constatat că îndepărtarea endoscopică a corpurilor străine din tractul gastrointestinal superior și a bolusului alimentar impactat este eficientă și sigură, folosind mai multe metode, în special plasa Roth. Alte accesorii utilizate sunt coșurile de dormit, pensele de recuperare și capsele de polipectomie . După cum s-a discutat anterior, din cauza dificultăților legate de endoscopie, agenții farmacologici, cum ar fi Buscopan, Glucagon, papaveretum, benzodiazepine, blocant al canalelor de calciu și nitrați sunt opțiunile medicale disponibile. Agenții nonfarmacologici includ papaină, apă și agenți efervescenți.

5.1. Buscopan

Este un agent antimuscarinic și anticolinergic cu acțiune periferică a cărui activitate antispastică relaxează sfincterul esofagian inferior. Rapoartele privind utilizarea sa sunt variate în managementul eficient al dislocării bolusului de alimente moi. Basavaraj et al. au arătat că dislocarea bolusului alimentar după Buscopan IV nu se corelează cu tipul de aliment sau cu durata ameliorării simptomatice a impacției, înainte de administrarea acestuia . Alte rapoarte ale lui Anderson nu au arătat nicio diferență în ceea ce privește dislocarea spontană a bolusului alimentar între pacienții care au primit Buscopan IV și cei care nu au primit Buscopan . Astfel de rapoarte contradictorii nu susțin cu tărie utilizarea de rutină a medicamentului, din cauza răspunsurilor variabile. Este contraindicat la pacienții vârstnici cu glaucom sau prostatism coexistent, din cauza proprietăților sale farmacologice moștenite.

5.2. Glucagonul

Acest polipeptid, secretat de celulele alfa ale insulelor Langerhans din pancreas, care a fost purificat pentru prima dată în 1955, are un efect cardiovascular, inducând relaxarea musculaturii netede a arborelui genito-urinar și biliar. Efectele gastrointestinale includ inhibarea motilității gastrice jejunale și colonice . Datorită acestor proprietăți, se utilizează singur sau în asociere cu alți agenți adjuvanți, la pacienții cu impactare esofagiană moale. În ceea ce privește efectul de motilitate al Glucagonului asupra esofagului, s-a observat o reducere semnificativă a presiunii medii de repaus a sfincterului esofagian inferior cu doze crescute de Glucagon IV (0,25 și 0,5 mg). Relaxarea medie a esofagului inferior a fost semnificativ redusă după o doză IV de 0,25 mg de Glucagon. La doze mai mari (0,5 mg față de 1,0 mg), nu s-a observat o reducere suplimentară a niciunui parametru funcțional al sfincterului esofagian inferior. De asemenea, nu a existat niciun efect apreciabil asupra amplitudinii proximale a contracției și a contracției esofagiene proximale sau distale . În ceea ce privește celelalte segmente ale corpului esofagian, s-a observat o reducere semnificativă asociată cu Glucagonul IV în ceea ce privește amplitudinea contracției în esofagul mediu și distal, precum și o diminuare a strippingului esofagian, așa cum a fost demonstrat cu ajutorul fluoroscopiei . Aceste efecte asupra motilității nu au arătat nici un efect sau un efect redus asupra relaxării mușchilor netezi care conțin structuri precum inelele esofagiene distale sau stenozele, atunci când s-a administrat Glucagon intravenos .

Doza și modul de administrare: se utilizează intravenos 0,25 sau 0,50 mg și se așteaptă o perioadă de latență de 30 până la 60 de secunde înainte ca acesta să acționeze asupra mușchilor netezi ai esofagului, cu o perioadă de acțiune care durează între 4 și 15 minute, în funcție de doză. Contraindicațiile includ hipersensibilitatea la Glucagon și antecedente de feocromocitom sau insulinom. Efectele secundare includ greață, vărsături, tulburări abdominale vagi, diaree, erupții cutanate sau uscăciune a gurii .

5.3. Papaveretum

Este un preparat care conține un amestec de săruri hidroclorurate ale alcaloizilor de opiu. Din 1993, papaveretum a fost definit în Farmacopeea Britanică (BP) ca fiind un amestec de clorhidrat de morfină, clorhidrat de papaverină și clorhidrat de codeină. Un singur raport a arătat că utilizarea papaveretumului în managementul impacției esofagiene într-o doză de (0,3 mg/Kg greutate corporală) a raportat dislocarea bolusului alimentar în decurs de 12 ore la treisprezece din cincisprezece pacienți, ceea ce este atribuit creșterii tonusului mușchilor netezi ai esofagului, iar papaveretum ar calma anxietatea intensă asociată cu evenimentul .

5.4. Benzodiazepine

Spasmele musculare asociate cu impactarea bolusului alimentar au fost gestionate cu diazepam IV 2,5-10 mg, în funcție de greutate și vârstă, într-un studiu randomizat, suplimentat cu administrarea concomitentă de Glucagon IV dacă nu s-a observat un răspuns la diazepamul IV .

5.5. Blocanți ai canalelor de calciu (BCC)

Acești compuși chimici utilizați în tratamentul cardiopatiei ischemice și al hipertensiunii arteriale sistemice își exercită efectele prin depletarea calciului intracelular și prin modularea musculaturii netede, în special a musculaturii netede a esofagului. Mai multe studii efectuate pentru a investiga efectele nifedipinei asupra caracteristicilor manometrice ale esofagului normal, în special presiunea medie bazală, amplitudinea și presiunea sfincterului esofagian inferior (LES), au arătat o reducere a acestor parametri. Un raport al lui Elson a arătat o disimpactare esofagiană reușită prin utilizarea unei doze de 10 mg de nifedipină lichidă sublinguală . Atunci când nifedipina a fost utilizată pentru a trata diferite tulburări de dismotilitate, pacienții cu spasm esofagian difuz, acalazie și esofag cu spărgător de nuci au prezentat, conform rapoartelor, o scădere semnificativă a presiunii și amplitudinii LES . Verapamilul este un alt BCC despre care s-a raportat o scădere a presiunii LES atunci când este utilizat atât în formă orală, cât și intravenoasă . Cu toate acestea, dovezile disponibile mai sus susțin că acest grup de medicamente ameliorează simptomele motilității esofagiene, dar în prezent nu există ghiduri care să sugereze utilizarea de rutină a BCC în managementul acut al impacției esofagiene.

5.6. Nitrați

Nitrații de izosorbid, atunci când sunt utilizați în doză sublinguală de 5 mg, au provocat, conform rapoartelor, o scădere semnificativă a presiunii medii bazale a LES, împreună cu o scădere semnificativă a retenției mesei la testul esofagian cu radionuclizi, în comparație cu nifedipina 20 mg la pacienții cu acalazie . Nitrații nu au fost încă utilizați pentru a trata în mod regulat impactarea acută a alimentelor.

5.7. Papaina

Această enzimă puternică asemănătoare tripsinei, capabilă de digestie, este derivată dintr-un arbore tropical de pepene galben. Este disponibilă în comerț ca agent de înmuiere a cărnii de uz casnic. Mai multe rapoarte au susținut un efect asupra și împotriva digerării unui bolus alimentar impactat. Atunci când este utilizată împreună cu Glucagon IV, facilitează digestia bolusului alimentar impactat, în special a celor de natură cărnoasă . Se administrează sub formă de suspensie de 2,5% din 2 linguri în 240 ml de apă, care se administrează în înghițituri de 20 ml . Alternativ, un studiu experimental realizat de Goldner și Danley a arătat că soluția Adolph’s Meat Tenderizer (AMT) nu are capacitatea inerentă de a digera sau de a reduce dimensiunea unui bolus de carne impactat și, de fapt, poate agrava esofagita existentă atunci când a fost testată pe esofagul modelului animal . S-a observat că au apărut evenimente adverse letale la utilizarea sa, cu o digestie transmurală semnificativă a peretelui esofagian propriu-zis și, în consecință, mediastinită fatală .

5.8. Apă

În mod normal, apa se administrează împreună cu Glucagonul pentru a facilita dislocarea în virtutea gravitației, pe lângă faptul că ajută la lichefierea bolusului alimentar masticat.

5.9. Agenți efervescenți

Gazul E-Z a fost utilizat în combinație cu Glucagonul intravenos. Acesta constă din bicarbonat de sodiu, acid citric și simeticonă și este dizolvat în 30 ml de apă împreună cu 1 mg de Glucagon IV pentru a induce formarea de gaz și a împinge bolusul în jos ; un alt agent utilizat ca metodă de formare a gazului este acidul tartric, urmat imediat de bicarbonat de sodiu. Ambele pot produce dioxid de carbon în esofag care ajută la împingerea bolusului alimentar în stomac . În mod interesant, atunci când Coca-Cola a fost studiată ca agent formator de gaz și testată pe un grup mic de pacienți cu impactare a bolusului alimentar, fără utilizarea Glucagonului, unii pacienți au experimentat eliminarea impactării .

6. Rezultatul clinic și prognosticul

Pacienții cu impactare esofagiană au potențialul de dislocare spontană în timpul perioadei de observație care poate dura 24 de ore, în timp ce alții necesită un răspuns mai prompt . Nici un factor predictibil nu ar putea ghida grupul de pacienți care beneficiază de un management expectativ. Intervenția întârziată poate duce la o suferință clinică suplimentară sau la dezvoltarea unor complicații, cum ar fi perforația.

6.1. Perforația esofagiană

Se produce atunci când elemente alimentare ascuțite și ascuțite, cum ar fi un os sau alimente moi, rămân în obstrucția esofagului pentru o durată mai mare de 24 de ore. Deși este neobișnuită (apare la mai puțin de 1%), necesită o intervenție chirurgicală majoră. Perforația apare ca urmare a bolusului alimentar prelungit care exercită o presiune fermă și constantă care are ca rezultat necroza indusă de ischemie; acest mecanism împreună cu saliva acumulată care se acumulează ar agrava și mai mult presiunea. Perforația acută se manifestă prin durere retrosternală asociată cu dificultăți de respirație, febră și posibil crepitus subcutanat. Radiografia toracică ar arăta caracteristici de aer liber sub formă de lărgire mediastinală, pneumomediastin, revărsare pleurală sau hidropneumotorax. Este necesar un diagnostic și un management prompt pentru a extrage bolul chirurgical și a repara zona implicată a esofagului .

6.2. Recurența impacției esofagiene

Recurența impacției esofagiene este legată de etiologia subiacentă, în special dacă pacientul a fost tratat medical și dacă afecțiunea a fost susceptibilă de tratament medical sau endoscopic. O serie de pacienți din Marea Britanie a arătat că hernia hiatală este anomalia care este frecvent observată în asociere cu o recurență a impacției (odds ratio 4,77) .

7. Plan de management sugerat

Pentru pacienții care prezintă simptome de impacție esofagiană, managementul căilor respiratorii este prima prioritate, urmată de anamneză și examinare clinică focalizată pentru a evidenția prezența oricărui posibil tip cunoscut de afecțiune obstructivă esofagiană sau dacă a fost efectuată o dilatare esofagiană anterioară. Cunoașterea oricărui tip de afecțiuni medicale cronice coexistente este importantă pentru a face alegerea corectă a unui agent medical sigur, cum ar fi prezența SNC și a afecțiunilor cardiace valvulare sau ischemice. Un istoric al oricărei urme de alergie la Glucagon este important pentru a evita posibilele reacții atunci când acesta este utilizat. Monitorizarea semnelor vitale și a semnelor de compromitere a căilor respiratorii este absolut necesară în timpul vizitei de urgență a pacientului (figura 1). Trebuie manifestată prudență în cazul în care s-a optat pentru utilizarea papaveretumului sau a benzodiazepinelor la persoane sau pacienți cu tulburări de senzorialitate, la vârstnici sau la cei cu afecțiuni subiacente ale SNC, deoarece le poate afecta capacitatea de a-și proteja căile respiratorii superioare. Comunicarea cu un endoscopist calificat capabil să gestioneze impactarea esofagiană este crucială pentru a obține o ameliorare rapidă în cazul în care opțiunile medicale efectuate nu au avut succes.

8. Concluzii

Cu diversitatea tipurilor de tratamente disponibile pentru bolusul alimentar impactat, nu există încă o superioritate dovedită pentru un anumit agent față de altul, pe baza unor studii clinice randomizate . Cu toate acestea, cu varietatea agenților discutați și cu disponibilitatea dovezilor corespunzătoare, tratamentul medical ar putea fi utilizat cu prudență printre diferitele armamentariile de tratament disponibile în prezent pentru tratarea pacienților cu impactare alimentară acută esofagiană.

Recunoaștere

Autorul dorește să recunoască eforturile doamnei Olga Seng de la spitalul KFSHRC-J pentru asistența sa în aprovizionarea cu literatură.

.