MEDSAFE

Publicat: Iulie 1998

Metformină și acidoza lactică fatală

Informațiile despre acest subiect au fost actualizate. Citiți cele mai recente informații.

Prescriber Update 16: 22-24
iulie 1998

Dr P Pillans, fost evaluator medical,
Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM), Dunedin

Metforminul este un agent antihiperglicemic util, dar mortalitatea semnificativă este asociată cu acidoza lactică indusă de medicament. Afecțiunile renale și hepatice semnificative, alcoolismul și afecțiunile asociate cu hipoxia (de exemplu, afecțiuni cardiace și pulmonare, intervenții chirurgicale) sunt contraindicații pentru utilizarea metforminei. Alți factori de risc pentru acidoza lactică indusă de metformină sunt sepsisul, deshidratarea, dozele mari și creșterea vârstei.

Metforminul rămâne o cauză majoră raportată de mortalitate asociată cu medicamente în Noua Zeelandă. Din cele 12 cazuri de acidoză lactică asociată cu metformină raportate la CARM începând cu 1977, 2 au avut loc în ultimul an, iar 8 cazuri au avut un rezultat fatal.

Metformină utilă, dar risc mic de acidoză lactică potențial fatală

Metformină este un agent terapeutic util pentru diabeticii obezi non-insulinodependenți și pentru cei a căror glicemie nu poate fi controlată prin monoterapie cu sulfoniluree. Acidoza lactică este un efect advers neobișnuit, dar potențial fatal. Frecvența raportată a acidozei lactice este de 0,06 la 1000 de pacienți-ani, mai ales la pacienții cu factori predispozanți.1

Exemple de cazuri de acidoză lactică indusă de metformină raportate la CARM includ:

• Un bărbat în vârstă de 69 de ani, cu afecțiuni renale și cardiace, i s-a prescris metformină din cauza eșecului controlului glicemic cu monoterapie cu glibenclamidă. El a fost bine timp de șase săptămâni, apoi a dezvoltat acidoză lactică și a murit în decurs de 3 zile.
• Acidoza lactică post-chirurgicală a cauzat decesul unui bărbat în vârstă de 70 de ani căruia nu i s-a retras metforminul în momentul intervenției chirurgicale.
• O femeie de 56 de ani, fără nicio boală predispozantă, a murit din cauza acidozei lactice în urma unei intervenții chirurgicale abdominale majore. Metformina a fost retrasă doar pentru ziua operației.

Contraindicat în afecțiuni renale accentuate

Noizeci la sută din metformină este excretată neschimbată de rinichi și acidoza lactică apare de obicei la pacienții cu insuficiență renală.2 Insuficiența renală semnificativă (creatinină serică >0,16 mmol/L) reprezintă o contraindicație pentru utilizarea metforminei, iar boala renală ușoară crește riscul de acidoză lactică.

Metformina este, de asemenea, contraindicată în boala hepatică cronică din cauza riscului crescut de acidoză lactică asociată cu metformină. Pacienții cu diabet zaharat prezintă frecvent teste anormale ale funcției hepatice secundare ficatului gras, ceea ce în sine nu reprezintă o contraindicație. Alte contraindicații includ afecțiuni asociate cu hipoxie (de exemplu, infarct miocardic recent, insuficiență cardiacă, boli pulmonare și intervenții chirurgicale3) și alcoolism.

Nu se recomandă în perioada pre și postoperatorie

Alți factori de risc pentru acidoza lactică asociată cu metformină includ sepsisul, dozele mari, creșterea vârstei și deshidratarea.4 În situațiile care predispun la deshidratare, cum ar fi postul pentru intervenția chirurgicală sau radiografia cu substanță de contrast, metforminul trebuie întrerupt cu cel puțin 48 de ore înainte de procedură (sau la internarea pentru o procedură de urgență) și nu trebuie reluat până când pacientul nu și-a revenit complet și nu mănâncă și bea în mod normal. Trebuie monitorizate nivelurile de glucoză ale pacienților aflați în stări catabolice, de exemplu sepsis sau în perioada postoperatorie. Se recomandă insistent insulinoterapia pe termen scurt.

Interferența biguanidelor: producția de lactat și ↓ clearance-ul

Acidoza lactică pare să rezulte din interferența biguanidelor care determină o creștere a producției și o scădere a clearance-ului de lactat, ceea ce duce la niveluri mai ridicate de lactat celular. Potențialul redox intracelular se deplasează apoi de la metabolismul aerob la cel anaerob. O scădere a activității piruvat-carboxilazei, enzima care limitează viteza de formare a glucozei din lactat, poate, de asemenea, să scadă metabolismul hepatic al lactatului.

Simptome nespecifice: anorexie, hiperpnee, alterarea stării de conștiență

Semnele și simptomele acidozei lactice induse de biguanide sunt nespecifice și includ anorexie, greață, vărsături, alterarea nivelului de conștiență, hiperpnee, dureri abdominale și sete. Medicii trebuie să suspecteze acidoza lactică la pacienții care prezintă acidoză, dar fără dovezi de hipoperfuzie sau hipoxie.

Tratamentul implică retragerea biguanidelor, hidratare adecvată/sprijin circulator și corectarea acidozei. Hemodializa poate fi utilă atât pentru controlul acido-bazic, cât și pentru eliminarea medicamentului.

Creșterea dozei dincolo de 1,7g/zi cu prudență

O doză de metformină de 850 mg de două ori pe zi, sau 500 mg de trei ori pe zi, asigură de obicei un bun control al diabetului. Este necesară prudență la creșterea dozei zilnice peste 1,7g, în special la vârstnici și la cei cu afecțiuni renale ușoare.

Mortalitatea semnificativă (raportată până la 50%3) este asociată cu acidoza lactică indusă de biguanide și atenția trebuie să se concentreze asupra prevenirii prin conștientizarea factorilor de risc.

1. Wiholm BE, Myrhed M. Metformin-associated lactic acidosis in Sweden 1977-1991. Eur J Clin Pharmacol 1993;44:589-91.
2. Gan SC, Barr J, Arieff AI, Pearl RG. Acidoza lactică asociată cu biguanide. Arch Intern Med 1992;152:2333-6.
3. Gowardman JR, Havill J. Acidoză lactică fatală indusă de metformină: raport de caz. NZ Med J 1995;108:230-1.
4. Bartley PC. Prudență în utilizarea metforminelor. Fellowship Affairs (Royal Australasian College of Physicians) 1996;(Nov):5.

.