Publicat: 6 iunie 2013
AINS și leziunile renale acute
Acest articol are o vechime mai mare de cinci ani. Este posibil ca o parte din conținut să nu mai fie actual.
Prescriber Update 34(2):14-15
Iunie 2013
Mesaje cheie
- Toate AINS (inclusiv inhibitorii COX-2) au fost asociate cu apariția leziunilor renale acute.
- Leziunea renală acută este mai probabil să apară la pacienții cu alți factori de risc – în special stări hipovolemice.
- Funcția renală trebuie monitorizată la pacienții cu risc.
- Dacă apare o leziune renală acută, AINS trebuie întreruptă.
- AINS trebuie evitate la pacienții care dezvoltă sau au antecedente de nefrită interstițială.
Toate medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) au fost asociate cu apariția leziunii renale acute.
AIDA și leziunea acută a rinichiului
AIDA pot provoca două forme diferite de leziune acută a rinichiului1.
- Mediată hemodinamic (de exemplu, leziune prerenală și/sau necroză tubulară acută).
- Mediată imunitar (de exemplu, nefrita interstițială acută).
Leziunea renală acută reprezintă un continuum de leziuni renale care variază de la modificări clinic asimptomatice ale funcției renale până la insuficiență renală și deces. Leziunea renală acută se caracterizează printr-o scădere rapidă a ratei de filtrare glomerulară (GFR) în decurs de ore până la zile.
Prezentare și diagnostic
Nu există semne sau simptome specifice pentru leziunea renală acută indusă de AINS. Simptomele leziunii renale acute pot fi nespecifice și pot include dificultăți de respirație, oboseală, confuzie, greață, scăderea debitului de urină și umflarea gleznelor/ picioarelor2.
Pacienții cu leziuni prerenale pot prezenta semne de depleție de volum (de exemplu, tahicardie, hipotensiune absolută sau posturală, presiune venoasă jugulară scăzută, mucoase uscate). Pacienții cu nefrită interstițială pot prezenta caracteristici ale unei hipersensibilități sistemice, inclusiv febră, artralgie și o erupție cutanată eritematoasă pruriginoasă. Eozinofilia poate fi, de asemenea, prezentă.
Patogenie și factori de risc
NSAID-urile inhibă în mod reversibil producția de prostaglandine renale prin inhibarea COX-1 și COX-2. Inhibarea maximă are loc la concentrații plasmatice la starea de echilibru (de obicei 3-7 zile).
Prostaglandinele renale determină dilatarea arteriolei aferente renale. Acest mecanism este important pentru menținerea GFR atunci când fluxul sanguin renal este redus (adică nu la persoanele tinere și sănătoase)1. Prin urmare, este probabil ca utilizarea AINS să aibă un efect mai mare asupra funcției renale la pacienții cu alți factori de risc (tabelul 1).
Nu este clar modul în care AINS induc nefrita interstițială acută. Cu toate acestea, s-a sugerat că inhibarea ciclooxigenazei determină conversia preferențială a acidului arahidonic în leucotriene, care pot activa apoi celulele T helper1.
Tabel 1: Risk factors for NSAID induced acute kidney injury1,2
| Risk factor | Effect |
|---|---|
| Increasing age (particularly age >65), chronic hypertension and atherosclerosis | Narrowing of renal arterioles which may reduce their capacity for renal afferent dilatation |
| Pre-existing glomerular disease or renal insufficiency | Renal afferent dilatation is likely to be required to maintain GFR |
Volume depletion
|
Lowers afferent glomerular arteriolar pressure and stimulates secretion of angiotensin II |
| Use of ACE inhibitors or ARBs | ACE inhibitors and ARBs previn vasoconstricția arteriolelor eferente care este, de asemenea, importantă în menținerea GFR |
| Utilizarea „triplei combinații” (inhibitor ECA sau BRA plus diuretic plus AINS) | Diureticul poate determina depleție de volum. A se vedea mai sus pentru efectele inhibitorilor ECA/ARB. |
ACE=Enzima de conversie a angiotensinei; ARB=Blocant al receptorilor de angiotensină II
Boala renală cronică preexistentă și creșterea vârstei sunt cei mai frecvenți factori de risc pentru apariția leziunii renale acute3.
The ‘Triple Whammy’
Un studiu recent de tip nested case-control a constatat că utilizarea curentă a triplei terapii (inhibitor al ACE/ARB, diuretic și un AINS) a fost asociată cu o rată crescută de leziuni renale acute (rata raportului 1,31, IC 95% 1,12-1,53) în comparație cu dubla terapie (diuretic plus inhibitor al ACE/ARB).
Cel mai mare risc a fost observat în primele 30 de zile de utilizare (Rate Ratio 1,82, IC 95% 1,35-2,46)4. Acest efect „triple whammy” a fost identificat pentru prima dată din rapoartele de caz la începutul anului 2000 și a fost evidențiat în Prescriber Update în 20025.
Tratament
Funcția renală se va recupera la majoritatea pacienților după întreruperea tratamentului cu AINS. Steroizii pot ajuta la recuperarea la pacienții cu nefrită interstițială care nu se ameliorează după întreruperea tratamentului cu AINS. Utilizarea AINS trebuie evitată în viitor la acești pacienți1.
Informații Noua Zeelandă
AINS sunt indicate pentru ameliorarea durerii moderate și a inflamației asociate cu afecțiuni precum afecțiuni reumatice, intervenții chirurgicale și/sau dismenoree.
DatelePHARMAC indică faptul că ibuprofenul este cel mai frecvent prescris AINS în Noua Zeelandă. Acesta este urmat de diclofenac și naproxen.
Centrul de Monitorizare a Reacțiilor Adverse (CARM) a primit 119 raportări de reacții adverse renale asociate cu utilizarea AINS (inclusiv a inhibitorilor COX-2) începând cu 1 ianuarie 2000 (Figura 1).
Figura 1: Rapoarte de reacții adverse renale de la 1 ianuarie 2000 până la 31 decembrie 2012
Aproximativ 70 % dintre rapoarte au fost grave, inclusiv patru decese și 12 care au fost considerate ca punând viața în pericol. Majoritatea rapoartelor (74%) au avut loc la pacienți cu vârsta de 50 de ani și peste.
Diclofenac a fost AINS cel mai frecvent implicat (53 de rapoarte). În două treimi dintre rapoarte, și alte medicamente au fost considerate suspecte, inclusiv patru rapoarte care au descris „tripla lovitură”. Rapoartele au inclus insuficiență renală acută (33 de rapoarte), necroză tubulară renală (5) și nefrită interstițială (12).
Profesioniștii din domeniul sănătății sunt încurajați să raporteze reacțiile adverse suspectate la AINS către CARM.
- Rose BD, Post TW. 2013. AINS: Leziuni renale acute (insuficiență renală acută) și sindrom nefrotic. În UpToDate, Basow, DS. (ed). Waltham: UpToDate. URL: www.uptodate.com (accesat la 10 mai 2013).
- Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. (eds). 2012. Harrison’s Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill Education. URL:www.accessmedicine.com (accesat la 10 mai 2013).
- Best Practice Advocacy Centre. 2012. Boala renală acută-cronică: prevenire, diagnosticare, gestionare și trimitere în asistența medicală primară. Best Practice Journal 46: 10-5. URL:www.bpac.org.nz/BPJ/BPJ.aspx(accesat la 10 mai 2013).
- Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. 2013. Utilizarea concomitentă a diureticelor, a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei și a blocantelor receptorilor de angiotensină cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și riscul de leziuni renale acute: studiu de control caz-controle imbricate. BMJ 346: e8525.
- Savage R. 2002. Un trio periculos. Prescriber Update 23(2): 20. URL: www.medsafe.govt.nz/profs/PUarticles/DangTrio.htm (accesat la 23 mai 2013).
.