Atenționări și precauții
5.1 Evenimente trombotice cardiovasculare
Studiile clinice ale mai multor AINS COX-2 selective și neselective, cu o durată de până la trei ani, au arătat un risc crescut de evenimente trombotice cardiovasculare (CV) grave, infarct miocardic și accident vascular cerebral, care pot fi fatale. Toate AINS, atât cele COX-2 selective, cât și cele neselective, pot prezenta un risc similar. Pacienții cu boli CV cunoscute sau cu factori de risc pentru boli CV pot prezenta un risc mai mare. Pentru a reduce la minimum riscul potențial de apariție a unui eveniment CV advers la pacienții tratați cu un AINS, trebuie utilizată cea mai mică doză eficientă pentru cea mai scurtă durată posibilă. Medicii și pacienții trebuie să rămână atenți la apariția unor astfel de evenimente, chiar și în absența unor simptome CV anterioare. Pacienții trebuie să fie informați cu privire la semnele și/sau simptomele evenimentelor CV grave și la măsurile care trebuie luate în cazul apariției acestora.
Două studii clinice mari, controlate, privind un AINS selectiv COX-2 pentru tratamentul durerii în primele 10 până la 14 zile după intervenția chirurgicală de CABG au constatat o incidență crescută a infarctului miocardic și a accidentului vascular cerebral.
Nu există dovezi consistente că utilizarea concomitentă a aspirinei atenuează riscul crescut de evenimente trombotice CV grave asociate cu utilizarea AINS. Utilizarea concomitentă a aspirinei și a unui AINS crește riscul de evenimente GI grave .
5.2 Efecte gastrointestinale (GI) – risc de ulcerație, sângerare și perforație GI
AINS, inclusiv meloxicam, pot provoca evenimente adverse gastrointestinale (GI) grave, inclusiv inflamație, sângerare, ulcerație și perforație a stomacului, intestinului subțire sau intestinului gros, care pot fi fatale. Aceste evenimente adverse grave pot apărea în orice moment, cu sau fără simptome de avertizare, la pacienții tratați cu AINS. Doar unul din cinci pacienți care dezvoltă un eveniment advers grav la nivelul tubului digestiv superior în timpul tratamentului cu AINS este simptomatic. Ulcerele digestive superioare, hemoragiile grosiere sau perforațiile cauzate de AINS, apar la aproximativ 1% dintre pacienții tratați timp de 3 până la 6 luni și la aproximativ 2% până la 4% dintre pacienții tratați timp de un an. Aceste tendințe continuă cu o durată mai mare de utilizare, crescând probabilitatea de apariție a unui eveniment GI grav la un moment dat pe parcursul tratamentului. Cu toate acestea, chiar și tratamentul pe termen scurt nu este lipsit de riscuri.
Prescrieți AINS, inclusiv meloxicam, cu extremă prudență la cei cu antecedente de boală ulceroasă sau hemoragie gastrointestinală. Pacienții cu antecedente de ulcer gastroduodenal și/sau hemoragie gastrointestinală care utilizează AINS au un risc de peste 10 ori mai mare de a dezvolta o hemoragie gastrointestinală în comparație cu pacienții care nu au niciunul dintre acești factori de risc. Alți factori care cresc riscul de sângerare gastrointestinală la pacienții tratați cu AINS includ utilizarea concomitentă de corticosteroizi orali sau anticoagulante, durata mai lungă a tratamentului cu AINS, fumatul, consumul de alcool, vârsta înaintată și starea generală de sănătate precară. Cele mai multe raportări spontane de evenimente GI fatale sunt la pacienții vârstnici sau debilitați și, prin urmare, trebuie să se acorde o atenție deosebită în tratarea acestei populații.
Pentru a minimiza riscul potențial de apariție a unui eveniment GI advers la pacienții tratați cu un AINS, utilizați cea mai mică doză eficientă pentru o durată cât mai scurtă. Pacienții și medicii trebuie să rămână atenți la semnele și simptomele de ulcerație și hemoragie GI în timpul tratamentului cu meloxicam și să inițieze prompt o evaluare și un tratament suplimentar dacă se suspectează un eveniment advers gastro-intestinal grav. Acest lucru trebuie să includă întreruperea tratamentului cu meloxicam până când un eveniment advers gastrointestinal grav este exclus. Pentru pacienții cu risc ridicat, luați în considerare terapii alternative care nu implică AINS.
5.3 Efecte hepatice
Efecte hepatice
Elevări limită ale unuia sau mai multor teste hepatice pot apărea la până la 15% dintre pacienții care iau AINS, inclusiv meloxicam. Aceste anomalii de laborator pot progresa, pot rămâne neschimbate sau pot fi tranzitorii odată cu continuarea tratamentului. Au fost raportate creșteri notabile ale ALT sau AST (de aproximativ trei sau mai multe ori limita superioară a limitei normale) la aproximativ 1% dintre pacienții din studiile clinice cu AINS. În plus, au fost raportate cazuri rare de reacții hepatice severe, inclusiv icter și hepatită fulminantă fatală, necroză hepatică și insuficiență hepatică, unele dintre ele cu evoluție fatală .
Un pacient cu simptome și/sau semne care sugerează disfuncție hepatică sau la care a apărut o analiză hepatică anormală trebuie evaluat pentru a se vedea dacă există dovezi ale apariției unei reacții hepatice mai severe în timpul tratamentului cu meloxicam. Dacă apar semne și simptome clinice compatibile cu boala hepatică sau dacă apar manifestări sistemice (de exemplu, eozinofilie, erupție cutanată etc.), întrerupeți tratamentul cu meloxicam .
5.4 Hipertensiune arterială
AINS, inclusiv meloxicam, pot duce la apariția unei noi hipertensiuni arteriale sau la agravarea hipertensiunii arteriale preexistente, oricare dintre acestea putând contribui la creșterea incidenței evenimentelor CV. AINS, inclusiv meloxicam, trebuie utilizate cu prudență la pacienții cu hipertensiune arterială. Tensiunea arterială (TA) trebuie monitorizată îndeaproape în timpul inițierii tratamentului cu AINS și pe tot parcursul tratamentului.
Pacienții care iau inhibitori ECA, tiazide sau diuretice de ansă pot avea un răspuns alterat la aceste terapii atunci când iau AINS.
5.5 Insuficiență cardiacă congestivă și edeme
Reținerea de lichide și edeme au fost observate la unii pacienți care iau AINS. Utilizați meloxicam cu prudență la pacienții cu retenție de lichide, hipertensiune arterială sau insuficiență cardiacă.
5.6 Efecte renale
Administrarea pe termen lung a AINS, inclusiv meloxicam, poate avea ca rezultat necroza papilară renală, insuficiență renală, insuficiență renală acută și alte leziuni renale. Toxicitatea renală a fost observată, de asemenea, la pacienții la care prostaglandinele renale au un rol compensator în menținerea perfuziei renale. La acești pacienți, administrarea unui medicament antiinflamator nesteroidian poate determina o reducere dependentă de doză a formării de prostaglandine și, secundar, a fluxului sanguin renal, ceea ce poate precipita o decompensare renală evidentă. Pacienții cu cel mai mare risc de apariție a acestei reacții sunt cei cu insuficiență renală, insuficiență cardiacă, disfuncție hepatică, cei care iau diuretice, inhibitori ECA și antagoniști ai receptorilor de angiotensină II și persoanele în vârstă. Întreruperea tratamentului cu AINS este urmată, de obicei, de revenirea la starea de dinaintea tratamentului.
Un studiu farmacocinetic la pacienții cu insuficiență renală ușoară și moderată a evidențiat faptul că nu sunt necesare ajustări ale dozei la aceste populații de pacienți. Pacienții cu insuficiență renală severă nu au fost studiați. Nu se recomandă utilizarea meloxicamului la pacienții cu insuficiență renală severă cu ClCr mai mică de 20 ml/min. Un studiu efectuat la pacienții aflați sub hemodializă a arătat că, deși Cmax globală a fost diminuată la această populație, proporția de medicament liber care nu se leagă de plasmă a fost crescută. Prin urmare, se recomandă ca doza de meloxicam la această populație să nu depășească 7,5 mg pe zi. Urmăriți îndeaproape funcția renală a pacienților cu insuficiență renală care iau meloxicam. .
Avizați cu prudență la inițierea tratamentului cu meloxicam la pacienții cu deshidratare considerabilă. Este recomandabil ca pacienții să fie mai întâi rehidratați și apoi să se înceapă tratamentul cu meloxicam. De asemenea, se recomandă prudență la pacienții cu afecțiuni renale preexistente.
Nu a fost studiată măsura în care metaboliții se pot acumula la pacienții cu insuficiență renală cu meloxicam. Deoarece unii metaboliți ai meloxicamului sunt excretați de rinichi, se recomandă monitorizarea atentă a pacienților cu insuficiență renală semnificativă.
5.7 Reacții anafilactoide
Ca și în cazul altor AINS, au apărut reacții anafilactoide la pacienți fără expunere anterioară cunoscută la meloxicam. Meloxicamul nu trebuie administrat la pacienții cu triada aspirinei. Acest complex de simptome apare de obicei la pacienții astmatici care prezintă rinită cu sau fără polipi nazali sau care prezintă bronhospasm sever, potențial fatal, după administrarea de aspirină sau alte AINS . Solicitați ajutor de urgență în cazurile în care apare o reacție anafilactoidă.
5.8 Reacții adverse cutanate
AINS, inclusiv meloxicam, pot provoca reacții adverse cutanate grave, cum ar fi dermatita exfoliativă, sindromul Stevens-Johnson (SJS) și necroliza epidermică toxică (TEN), care pot fi fatale. Aceste evenimente grave pot apărea fără avertisment. Informați pacienții cu privire la semnele și simptomele manifestărilor cutanate grave și întrerupeți utilizarea medicamentului la prima apariție a erupției cutanate sau a oricărui alt semn de hipersensibilitate.
5.9 Sarcina
Începând de la 30 de săptămâni de gestație, evitați utilizarea meloxicamului, deoarece poate determina închiderea prematură a canalului arterial.
5.10 Tratamentul cu corticosteroizi
Nu se poate aștepta ca meloxicamul să înlocuiască corticosteroizii sau să trateze insuficiența corticosteroidiană. Întreruperea bruscă a corticosteroizilor poate duce la exacerbarea bolii. Reducerea lentă a tratamentului cu corticosteroizi la pacienții aflați în tratament prelungit cu corticosteroizi dacă se ia decizia de a întrerupe corticosteroizii.
5.11 Mascarea inflamației și a febrei
Activitatea farmacologică a meloxicamului în reducerea febrei și a inflamației poate diminua utilitatea acestor semne diagnostice în detectarea complicațiilor unor afecțiuni dureroase presupuse a fi neinfecțioase.
5.12 Efecte hematologice
La pacienții care primesc AINS, inclusiv meloxicam, poate să apară anemie. Aceasta se poate datora retenției de lichide, pierderilor de sânge digestive oculte sau grosiere sau unui efect incomplet descris asupra eritropoiezei. Pacienții aflați sub tratament pe termen lung cu AINS, inclusiv meloxicam, trebuie să li se verifice hemoglobina sau hematocritul dacă prezintă semne sau simptome de anemie.
AINS inhibă agregarea plachetară și s-a demonstrat că prelungesc timpul de sângerare la unii pacienți. Spre deosebire de aspirină, efectul lor asupra funcției plachetare este cantitativ mai mic, de durată mai scurtă și reversibil. Monitorizați cu atenție pacienții tratați cu meloxicam care pot fi afectați negativ de alterarea funcției plachetare, cum ar fi cei cu tulburări de coagulare sau pacienții care primesc anticoagulante.
5.13 Utilizarea la pacienții cu astm preexistent
Pacienții cu astm pot avea astm sensibil la aspirină. Utilizarea aspirinei la pacienții cu astm sensibil la aspirină a fost asociată cu bronhospasm sever, care poate fi fatal. Deoarece a fost raportată reactivitate încrucișată, inclusiv bronhospasm, între aspirină și alte AINS la astfel de pacienți sensibili la aspirină, meloxicam nu trebuie administrat la pacienții cu această formă de sensibilitate la aspirină și trebuie utilizat cu prudență la pacienții cu astm preexistent.
5.14 Monitorizare
Pentru că ulcerațiile și hemoragiile grave ale tractului gastrointestinal pot apărea fără simptome de avertizare, medicii trebuie să monitorizeze semnele sau simptomele de hemoragie gastrointestinală. Pacienților aflați sub tratament pe termen lung cu AINS trebuie să li se verifice periodic hemograma și un profil chimic. Dacă apar semne și simptome clinice compatibile cu afecțiuni hepatice sau renale, dacă apar manifestări sistemice (de exemplu, eozinofilie, erupții cutanate etc.) sau dacă testele hepatice anormale persistă sau se agravează, meloxicamul trebuie întrerupt.
.