Abstract
Background. Studii recente au demonstrat că există o mare variație în ceea ce privește drenajul limfatic la pacienții cu melanom malign. Unii pacienți au drenaj către ganglioni limfatici în afara bazinelor ganglionare convenționale. Ganglionii limfatici care există între un melanom primar și bazinul ganglionar regional al acestuia sunt definiți „ganglioni de interval”. Nodulii de interval apar la o mică minoritate de pacienți cu melanom de antebraț. Raportăm experiența noastră de la Unitatea de Melanom din cadrul Spitalului Universitar Spedali Civili Brescia, Italia. Metode. Cartografierea limfatică cu ajutorul limfoscintigrafiei cutanate (LS) a devenit o procedură standard de diagnostic preoperator pentru localizarea ganglionilor limfatici santinelă (SLN) în melanomul cutanat. Am folosit LS pentru a identifica biopsia ganglionilor limfatici santinelă (SLNB) la 480 de pacienți. Rezultate. Din peste 2100 de pacienți afectați de melanom cutanat, am identificat 2 ganglioni de interval la 480 de pacienți cu SLNB . Melanoamele au fost ambele localizate în antebrațul stâng. Ganglionii de interval erau, de asemenea, ambii localizați în brațul stâng. Concluzii. Combinația dintre LS preoperatorie și sonda de detecție gamma portabilă intraoperatorie joacă un rol remarcabil în identificarea acestor localizări neobișnuite ale ganglionilor limfatici. Cunoașterea modelelor neobișnuite de drenaj va ajuta la asigurarea acurateței și a caracterului complet al identificării ganglionilor santinelă.
1. Introducere
Studii recente au demonstrat că există o mare variație în ceea ce privește drenajul limfatic în rândul pacienților cu melanom malign . În timp ce majoritatea melanoamelor prezintă drenaj limfatic către bazinele ganglionare obișnuite (regiunile axilară, inghinală și cervicală), unii pacienți au, de asemenea, drenaj către ganglioni limfatici în afara acestor regiuni . Ganglionii limfatici din zona dintre melanomul primar și bazinele regionale se numesc „ganglioni în tranzit”, „ganglioni de interval” sau „ganglioni limfatici santinelă de interval” și, prin definiție, sunt, de asemenea, SLN-uri .
Noi descriem experiența noastră la Unitatea de Melanom a Spitalului Universitar Spedali Civili Brescia, Italia.
2. Materiale și metode
S-a efectuat un studiu retrospectiv luând în considerare 480 de pacienți selectați din peste 2100 de pacienți caucazieni afectați de melanom cutanat cu SLNB. Acești pacienți au fost urmăriți de Unitatea de Melanom din cadrul Spitalului Universitar Spedali Civili Brescia, Italia. Toți pacienții și-au dat un consimțământ informat pentru a fi introduși în baza de date. Aceștia au fost stadializați cu ajutorul clasificării de stadializare American Joint Committee on Cancer (AJCC) . Combinația dintre LS preoperatorie și sonda de detecție gamma portabilă intraoperatorie permite detectarea SLN-urilor la 99,0% dintre pacienții cu melanom malign .
3. Rezultate
Din peste 2100 de pacienți afectați de melanom cutanat, am identificat 2 ganglioni de interval la 480 de pacienți cu SLNB. Ganglionii de interval au fost localizați în brațul stâng. Toți pacienții au fost caucazieni.
Cazul 1. Un bărbat caucazian în vârstă de 26 de ani, cu o stare generală bună de sănătate, s-a prezentat la clinica noastră în iulie 2010 cu o leziune hiperpigmentată neregulată asimptomatică de 5 × 5 mm dimensiune, situată în antebrațul stâng. Atât informațiile anamnestice, cât și caracteristica clinică și dermoscopică a leziunii au constituit baza pentru diagnosticul de melanom. Am efectuat o excizie a leziunii pigmentate, iar examenul histologic a arătat că este vorba de un melanom: grosimea Breslow a fost de 2,6 mm, mitozele au fost de 2/mm (2), iar ulcerația a fost absentă.
Examinarea clinică și tomografia computerizată preoperatorie total-corp (TC Total Body), nu a arătat metastaze ganglionare sau viscerale. Am efectuat o ecografie (US) la nivelul bazinelor ganglionare convenționale (axile, inghinal și gât) și, de asemenea, la nivelul țesuturilor moi brahiale. Examenul ecografic a evidențiat o mică zonă tumefiantă superficială localizată în partea mediană a brațului stâng.
În conformitate cu clasificarea AJCC, am efectuat o excizie largă a cicatricei de melanom și o SLNB. Înainte de excizie, SLNB a fost efectuată cu LS cu trei injecții intradermice de substanță radioactivă (22,2 Mbq de 99mTc) în antebrațul stâng, în apropierea zonei cicatriceale. Două zone focale de captare crescută au fost observate în axila stângă și la mijlocul brațului stâng (figura 1). Prin urmare, am efectuat o excizie chirurgicală selectivă a SLN-urilor din axila stângă și din mijlocul brațului stâng în vederea examinării histologice .
Metastazele melanomului în ambele noduri medii și în axila stângă au fost identificate histologic. În conformitate cu clasificarea AJCC , am efectuat o limfadenectomie axilară completă, cu o disecție completă a nivelurilor (I, II și III) . Am efectuat, de asemenea, o disecție chirurgicală a țesuturilor limfatice superficiale de la mijlocul brațului „în bloc” cu cicatrice chirurgicală, a țesutului subcutanat și a venei bazilice . Disecția a continuat apoi proximal față de septul intermuscular medial, în profunzime față de vena bazilică în apropierea pediculului neurovascular brahial. Examenul histologic nu a evidențiat metastaze în axila stângă (0/22) și în brațul mijlociu stâng (0/3). Astfel, pacientul a fost trimis la un control periodic.
Cazul 1. Un bărbat în vârstă de 26 de ani cu un melanom de antebraț stâng. Imagine intraoperatorie a unui ganglion de interval de la mijlocul brațului.
Cazul 2. O femeie albă în vârstă de 63 de ani, cu o stare generală bună de sănătate, a venit în atenția noastră pentru o leziune hiperpigmentată neregulată asimptomatică, cu dimensiuni de 1 × 0,8 cm, situată în antebrațul stâng. Informațiile anamnestice și caracteristicile dermatoscopice au indicat că ar putea fi vorba de un melanom grosier. Am efectuat o excizie chirurgicală, iar examenul histologic ulterior a arătat că este vorba de un melanom: grosimea Breslow a fost de 2,3 mm, mitozele au fost de 2/mm (2), iar ulcerația a fost absentă.
Examinarea clinică, tomografia computerizată preoperatorie total-corp (TC Total Body) și ultrasonografia ganglionilor limfatici nu au arătat metastaze ganglionare sau viscerale. În conformitate cu AJCCClassification , am efectuat o reexcizie largă a cicatricei de melanom și o SLNB. LS a arătat două zone focale de captare crescută la mijlocul brațului stâng și în axila stângă [figurile 2(a) și 2(b)]. Nu au fost identificate metastaze în urma examinării histologice a ganglionilor santinelă extirpați și, prin urmare, pacientul a fost trimis la un control periodic.
Ganglionii nu erau palpabili pe partea medială a brațului superior.
(a)
(b)
(a)
(b)
Pacientul din cazul 2. O femeie în vârstă de 63 de ani cu melanom pe antebrațul stâng. Localizarea tumorii primare este indicată cu o stea roșie (*), iar zonele de captare crescută cu săgeți (a). Imagine intraoperatorie a ganglionului de interval de la mijlocul brațului (b).
4. Concluzii
Studii recente au demonstrat că există o mare variație în ceea ce privește drenajul limfatic între pacienții cu melanom malign . Deși majoritatea melanoamelor prezintă drenaj limfatic către bazinele ganglionare convenționale (adică ganglionii cervicali, axilari și inghinali), unii pacienți prezintă drenaj către ganglioni limfatici din afara acestor bazine . Ganglionii limfatici care există între un melanom primar și bazinul său ganglionar regional sunt numiți „ganglioni de interval” . Incidența ganglionilor metastatici în tranzit a fost între 14% și 22% . Ganglionii de interval au fost mai frecvenți în melanomul de trunchi decât în cele de la nivelul membrelor inferioare .
Deși această pozitivitate a ganglionilor de interval este neobișnuită, literatura de specialitate a arătat că în peste 85% din cazurile raportate cu o boală metastatică în ganglionul de interval, acesta este adesea singurul situs de metastază ganglionară .
SLN-ul de interval poate fi detectat în mod fiabil numai prin LS preoperator detaliat și prin utilizarea intraoperatorie a unei sonde gamma portabile. Am identificat doi ganglioni de interval în partea superioară a brațului la 480 de pacienți supuși SLNB pentru melanom cutanat primar la Spedali Civili di Brescia, Unitatea de Melanom din Centru.
Ambele ganglioni de interval au fost localizați în brațul stâng.
Am dori să subliniem faptul că ganglionii limfatici pot fi observați în localizări neobișnuite, nu numai în zonele cu drenaj bine cunoscut către ganglionii limfatici regionali. LS joacă un rol remarcabil în identificarea acestor localizări neobișnuite ale ganglionilor limfatici. Cunoașterea modelelor neobișnuite de drenaj prezentate în această lucrare va contribui la asigurarea acurateței și a caracterului complet al identificării ganglionilor santinelă.