Agoritmii de management al vindecării rănilor încorporează din ce în ce mai mult terapia cu oxigen hiperbaric (HBO), iar premisa pentru utilizarea acesteia este solidă.
Oxigenul joacă roluri nutriționale și de „semnal celular” cheie de-a lungul numeroaselor faze ale vindecării rănilor: hipoxia este o etiologie frecventă în rănile care nu răspund la tratamentul standard în termenele anticipate, iar dozele hiperbarice de oxigen sunt cunoscute pentru a crește tensiunile hipoxice de oxigen ale rănilor la niveluri normale, chiar suprafiziologice. Prin urmare, pentru ca terapia HBO să fie eficientă, este esențială demonstrarea prospectivă a hipoxiei.
La fel de importantă este determinarea unui punct final terapeutic dacă se dorește ca această intervenție ezoterică și costisitoare să fie aplicată în mod eficient.
În mod istoric, aceste două aspecte au fost în mare parte trecute cu vederea, ceea ce a dus la cursuri extinse de terapie care prea frecvent au implicat rezultate clinice slabe, cu cheltuieli mari pentru sistemul de asigurări de sănătate.
Aplicația modernă a terapiei cu HBO în vindecarea rănilor cu probleme a evoluat de-a lungul unor linii algoritmice „bazate pe dovezi”.Tehnologia oxigenului transcutanat este încorporată pe tot parcursul procesului de consultare și de management al cazului. Cartografierea transcutanată a oxigenului la nivelul plăgii este utilizată pentru:
1) a identifica prezența hipoxiei subiacente, 2) a evalua dacă perfuzia regională este prezentă în volume suficiente pentru a transfera hiperbază hiperbară administrată central la marginea plăgii, 3) a testa răspunsul angiogenic timpuriu și 4) a evalua competența „normalizată” a oxigenului transcutanat tisular/pacient gazdă.
Rezultatele nete sunt o selecție mai adecvată a pacienților și o dozare terapeutică limitată la „normalizarea” procesului de vindecare a plăgii, mai degrabă decât tratarea hiperbară până la rezolvarea completă a plăgii. În această stare de competență a gazdei la nivel local, vindecarea spontană continuă doar cu o îngrijire conservatoare a plăgilor.Astfel de cursuri scurte de terapie cu HBO aplicată algoritmic îmbunătățesc considerabil rezultatele clinice, reducând în același timp în mod semnificativ cheltuielile.
- INTRODUCERE
- TERAPIA CU OXIGEN HIPERBARIC
- MĂSURĂRILE pO2TRANSCUTANEE
- ALGORITMUL DE MANAGEMENT AL OXIGENULUI TRANSCUTANAT
- I: Este vindecarea rănilor complicată de hipoxie?
- II: Atunci când este prezentă, hipoxia este reversibilă?
- III: Pacientul răspunde la oxigenoterapia hiperbară?
- IV: A atins pacientul un punct final terapeutic?
- IMPLICAȚII PRIVIND COSTUL-BENEFICII
INTRODUCERE
În ultimul deceniu, practica nord-americană a medicinei hiperbare a fost dominată de problematica trimiterii plăgilor. Deși acest lucru nu a atins încă aceeași amploare în alte părți,s-ar putea să o facă în curând. Există o apreciere din ce în ce mai mare a impactului terapeutic al terapiei cu oxigen hiperbaric în managementul complicațiilor de vindecare a plăgilor .
Primăria pe baza căreia sunt prescrise dozele hiperbarice de oxigen este corectarea hipoxiei. Se știe că există o serie de factori care compromit procesul ordonat de reparare a plăgilor , dar hipoxia estedominantă printre ei . Hipoxia are rolul de a afecta vindecarea și de a slăbi apărarea gazdei .
 |
FIG 1: Camere hiperbarice cu o singură ocupație. |
Gândirea tradițională este că oxigenul este pur și simplu un metabolit. vindecarea, prin urmare, se consideră că depinde de disponibilitatea unor volume adecvate de oxigen. Cercetările recente,totuși, sugerează că rolul oxigenului este mult mai complex .
În timp ce îndeplinește în mod clar o funcție nutrițională vitală, oxigenul pare săreprezinte un semnal celular cheie sau un „factor de creștere” . Țesuturile devenite hipoxice răspund la creșterile suprafiziologice de oxigen induse hiperbaric în grade suficiente pentru a stimula răspunsurile normale de vindecare a rănilor. Zilnic, astfel de expuneri pot acționa pentru a iniția și ulterior întări mecanismele de dependență de oxigen care reglează controlul vindecării rănilor.
Dacă hipoxia tisulară este mediată de vasele mari, are întâietate work-up-ul format prin augmentare formică sau chirurgicală a fluxului. Nu are rost să se utilizeze oxigenarea hiperbară la pacienții care nu au capacitatea fiziologică de a răspunde local (rana) la hiperoxia hiperbară administrată la nivel central (plămânii).
Beneficiile tratamentului hiperbaric derivă din administrarea sa sistemică.Nu există un efect topic al oxigenului asupra vindecării rănilor cutanate. Oxigenul inspirat trebuie să fie capabil să călătorească din plămâni, prin intermediul inimii, către vascularizația centrală și apoi periferică, pentru a ajunge la marginea plăgii.
Dacă nu se face distincția privind contribuțiile relative ale patologiei vaselor mari și mici, este dificil de justificat terapia cu oxigen hiperbaric atât din punct de vedere clinic, cât și economic. Este suficient să trecem în revistă aplicarea timpurie amedicinei hiperbarice pentru plăgile cu probleme pentru a aprecia acest aspect.
Era obișnuit ca pacienții să fie supuși unor cure foarte extinse de oxigenoterapie hiperbară, depășind 100 de tratamente în unele cazuri. Invariabil, nu se făcea nicio încercare de a determina dacă hipoxia reversibilă complica sau nu vindecarea plăgii. După cum era de așteptat, rezultatele clinice au fost mixte, iar cheltuielile financiare slab justificate.
Aplicația modernă a oxigenoterapiei hiperbarice esteinfinit mai discriminatorie. Scopul de astăzi nu este de a utiliza terapia cu oxigen hiperbaric pentru a vindeca rana, în sine. Mai degrabă, acesta este de a „normaliza” mediul din jurul plăgii prin producerea unei mase acritice de angiogeneză.
Se presupune că pacientul esteconvertit la o stare local-competentă cu gazda, și capabil să susținăvindecarea spontană, din punct de vedere dependent de oxigen. Această abordare managerială are implicații clinice și financiare considerabile. Aplicată în mod corespunzător, ea va ridica terapia cu oxigen hiperbaric la poziția de credibilitate și respect de care ar fi trebuit să se bucure în urmă cu câteva decenii.
TERAPIA CU OXIGEN HIPERBARIC
Oxigenul hiperbaric este un tratament în care paciențiirespiră 100% oxigen la o presiune mai mare decât nivelul mării (1,0atmosferă absolută). Presiunile ridicate se obțin prin utilizarea camerelor hiperbarice cu ocupare unică (Fig. 1) sau multiplă. presiunile variază între 2,0 și 3,0 atmosfere absolute (200-300 % echivalent oxigen), iar tratamentele durează aproximativ 90 de minute. O serie de tratamente va varia de la 1 la 50, în funcție de afecțiunea care trebuie tratată.
Medicina hiperbară nu este deloc nouă. Ea a fost utilizată încă de la sfârșitul anilor 1800. Până în a doua jumătate a secolului al XX-lea, însă, aplicarea sa a fost limitată la tratamentul scafandrilor și al altor persoane care au suferit accidente de decompresie. Mecanismul său benefic se baza pe conceptul simplu al legii lui Boyle.
Dacă presiunea este mărită (cum ar fi într-o cameră hiperbară), volumul de gaz (bulele din fluxul sanguin, adică boala de decompresiune sau „boala de bubuit”) scade. În prezent, boala de decompresiune reprezintă o mică parte din numărul total de cazuri trimise la programele de medicină hiperbară.
|
MECANISME BENEFICE DE Presiune directă
|
TABEL I |
Aplicația modernă a acestei tehnologii medicale unice esteinfinit mai sofisticată. S-a demonstrat că expunerea intermitentă la doze hiperbarice de oxigen produce o serie de efecte fiziologice și biochimice complexe. La rândul lor, acesteefecte reprezintă o serie de „mecanisme benefice” (tabelul I).
Un număr mare de cercetări publicate, care implică multe mii de articole, a abordat aceste mecanisme și diferitele afecțiuni care ar putea beneficia de ele. Majoritatea acestor lucrări au fost realizate la nivelul științelor fundamentale. Abia destul de recent au început să fie validate, prin date controlate pe oameni, eficacitatea clinică și rentabilitatea .
Astăzi, la pacienții atent selecționați și gestionați algoritmic, oxi- oxigenoterapia hiperbară:
- Confirmă o vindecare avansată a rănilor în leziuni ischemice cronice și altfel refractare, cu rezultate de durată ;
- Reduce semnificativ incidența amputațiilor atât la pacienții diabetici, cât și la victimele traumatismelor ;
- Este economisitoare pentru sistemul nervos central ;
- Diminuează morbiditatea și mortalitatea în anumite infecții anaerobe și mixte ale țesuturilor moi ;
- Reduce durata șederii și nevoia de grefe de piele în arsurile termice acute .
|
APPROVED USES OF HYPERBARIC OXYGEN
|
TABLUL II |
Practica nord-americană a medicinei hiperbarice se bazează pe o listă a Societății de Medicină Submarină și Hiperbară a „Utilizărilor aprobate” (Tabelul II). Se va observa că unele dintre aceste afecțiuni sunt neobișnuite. Mai mult, multe dintre ele implică inițial proceduri și terapii mai bine stabilite, oxigenul hiperbaric fiind rezervat pentru cazurile refractare sau mai complexe.
Evaluarea și gestionarea vindecării rănilor refractare și cheltuielile financiare aferente reprezintă, totuși, o povară enormă pentru sistemul de sănătate. Într-un studiu, 16 % din toate internările în spital și 23 % din totalul zilelor de spitalizare au fost rezultatul leziunilor piciorului diabetic . Prea frecvent, îngrijirea acestor pacienți este un eșec. S-a estimat că mai multe miliarde de dolari sunt cheltuite în Statele Unite în fiecare an pentru amputarea extremităților și reabilitarea diabeticilor care suferă de leziuni ale picioarelor și gambelor.
Pentru a aprecia pe deplin enormitatea „problemei vindecării rănilor”, trebuie să luăm în considerare și multe alte etiologii cunoscute ca fiind cele care complică rănile și întârzie vindecarea lor. Boala ocluzivă arterială periferică, boala de stază venoasă, leziunile tisulare tardive provocate de radiații și boala celulelor secerătoare sunt exemple.
Nu este surprinzător faptul că pacienții cu „probleme de vindecare a rănilor” reprezintă un procent semnificativ din volumul total de trimiteri în regim hiperbaric.
MĂSURĂRILE pO2TRANSCUTANEE
Rolul critic al oxigenului în vindecarea rănilor a făcut obiectul mai multor decenii de cercetare și a fost analizat pe larg în altă parte . O anumită hipoxie locală a plăgii este inevitabilă în stările de țesut lezat și se crede că acționează ca un stimulent pentru reparare . Cu toate acestea, ischemia locală este o chestiune complet diferită.
Deficitul de flux și reducerile rezultate în livrarea de oxigen reprezintă un impediment major pentru vindecare . Prin urmare, pentru a gestiona eficient rănile hipoxice, trebuie să se lucreze pentru ischemie.Constatările de ischemie sunt de obicei rezultatul unor perturbări macro- și/sau microvasculare. Distincția între boala vaselor mari și cea a vaselor mici este importantă.
Dacă ischemia este semnificativă și este mediată de vasele mari, o anumită formă de procedură de creștere a fluxului va fi necesară pentru ca rana să se vindece și membrul să fie salvat. Dacă ischemia regională este modestă sau dacă problema este în principal de natură microvasculară, oxigenul hiperbaric devine o opțiune terapeutică.
Dintre cele câteva metode care evaluează competența vasculară, monitorizarea transcutanată a pO2 pare a fi cea mai potrivită pentru a ghida luarea unei decizii hiperbarice. Spre deosebire de evaluările de presiune și volum, monitorizarea transcutanată a pO2 măsoară cu precizie „punctul final” al sistemului de furnizare a oxigenului, adică tensiunile de oxigen prezente în piele sau în țesuturile subiacente.
Tensiunile de oxigen de prag au fost stabilite pentru țesuturile sănătoase și cele critic ischemice. PO2 transcutanatăreflectă în mod direct indicația pentru terapia cu oxigen hiperbaric și orice efect terapeutic subsecvent. Mai mult decât atât, ea oferă informații cu privire la contribuțiile relative ale perturbării fluxului macro și microvascular. Introdusă pentru prima dată ca o evaluare neinvazivă a tensiunii arteriale a oxigenului la nou-născuți, cartografierea transcutanată a oxigenului a fost utilizată în medii de chirurgie vasculară, ortopedică și plastică.
Cel mai recent, a fost demonstrată prospectiv importanța măsurării pO2 transcutanate în managementul bolii membrelor inferioare distale. Its value in predicting the risk ofamputation in the diabetic population is very evident .
 |
FIG 2: tcpO2 hyperbaric decision making. |
For the hyperbaricist, tcpO2 is critical tothe successful evaluation and management of problem woundreferrals. As a number of local and systemic factors are known toadversely influence wound healing, it is important to identifyunderlying hypoxia if hyperbaric oxygen therapy is to beeffectively applied. Deoarece pot exista mai multe etiologii la același pacient, trebuie să se lucreze la fiecare pacient în mod cuprinzător și să se gestioneze în mod corespunzător.
Monitorizarea transcutanată a pO2 este utilizată în mod algoritmic pe toată perioada de evaluare și de gestionare a cazului.
ALGORITMUL DE MANAGEMENT AL OXIGENULUI TRANSCUTANAT
Cei care sunt trimiși pentru vindecarea plăgilor hiperbare sunt supuși unei examinări cuprinzătoare, care include o anamneză medicală detaliată, un examen fizic și teste de diagnostic selectate. Screeningul de oxigen bazinetranscutanat este urmărit în mod algoritmic la acei pacienți al căror raport risc-beneficiu este în favoarea atrial de terapie cu oxigen hiperbaric. Algoritmul abordează patruîntrebări esențiale:
I vindecarea plăgilor este complicată de hipoxie?
II Atunci când este prezentă, hipoxia este reversibilă?
III Pacientul răspunde la terapia cu oxigen hiperbaric?
IV Pacientul a atins un punct final terapeutic?
I: Este vindecarea rănilor complicată de hipoxie?
- Valorile normale ale tcpO2 la nivelul membrelor inferioare depășesc 50 mmHg atunci când sunt înregistrate la o atmosferă absolută (760 mmHg) .
- Valorile cuprinse între 35-40 mmHg și mai mari sunt considerate suficiente pentru a susține vindecarea rănilor dependentă de oxigen .
- Valorile sub acest interval reprezintă un risc de compromitere a vindecării, al cărui grad crește pe măsură ce valorile scad .
II: Atunci când este prezentă, hipoxia este reversibilă?
Pentru ca oxigenul hiperbaric (o metodă sistemică de furnizare dozată) să fie eficient, trebuie să fie prezent un anumit grad de perfuzie regională.
- Respirarea a 100 % oxigen la o presiune normobarică în urma înregistrării unei valori de tcpO2 ambientală în regim staționar evaluează starea fluxului arterial regional.
- Valorile de provocare a oxigenului care depășesc 300 mmHg reprezintă o perfuzie regională esențial necompromisă.
- Valorile de screening care depășesc aproximativ 100 mmHg sugerează o perfuzie regională adecvată pentru viabilitatea membrelor și reflectă un candidat hiperbaric adecvat.
- Valorile de screening care nu reușesc să atingă 100 mmHg sunt în concordanță cu o ischemie semnificativă și justifică o analiză vasculară suplimentară. Decizia de a încorpora oxigenoterapia hiperbară în planul de tratament se ia de la caz la caz și în urma deciziilor privind orice opțiuni de creștere a fluxului.
III: Pacientul răspunde la oxigenoterapia hiperbară?
Procesul de selecție a pacienților de mai sus nu prezice rezultatul. Acesta identifică acei pacienți care au capacitatea fiziologică de a furniza presiuni ridicate de oxigen la marginea plăgii. A existat un efort de a încorpora tcpO2 ca predictor al rezultatului . Totuși, aceasta este o problemă nerezolvată.
Este probabil că se cere prea mult de la această tehnologie, în special pentru pacienții diabetici și având în vedere complexitatea acestor leziuni.În consecință, se caută dovezi timpurii ale răspunsului terapeutic.Îmbunătățirea tcpO2 ambiantă (21 % O2) în timp a fost în mod constant cel mai bun indicator al răspunsului terapeutic. Absența unui astfel de răspuns ar putea alerta clinicianul cu privire la un potențial non-răspuns.
Acest lucru ar trebui să permită evaluarea altor posibile impedimente la repararea leziunii, evitând astfel un tratament costisitor și nereușit.
Răspunsurile angiogenetice induse de hiperoxid au fost monitorizatetranscutanat în țesuturile care au suferit o ischemie secundară radiațiilor terapeutice . O „fază distinctă de creștere rapidă” a intcpO2 apare după 8-10 tratamente. Această creștere tinde să se stabilizeze la 20-22 de tratamente. Ca punct de reevaluare am selectat 14 tratamente, practic la jumătatea acestei perioade de schimbare rapidă a tcpO2.Dacă are loc o neovascularizare, în acest moment ar trebui să existe o îmbunătățire a valorilor de bază (21 % O2) la nivelul peri-ruginii.
- Dacă valorile sunt în creștere, pacientul este considerat un respondent, iar tratamentele hiperbarice sunt continuate până la etapa IV.
- Dacă nu a existat nicio schimbare sau dacă deteriorarea este evidentă, pacientul este supus unor analize suplimentare pentru alte etiologii decât hipoxia. Terapia cu oxigen hiperbaric poate fi întreruptă în acest punct.
Obiectivul Etapei III este de a evita ciclurile lungi și, în cele din urmă, nereușite ale terapiei cu oxigen hiperbaric.
IV: A atins pacientul un punct final terapeutic?
În această epocă a reformei sistemului de sănătate cu eforturi de a limita costurile, o mai mare atenție este îndreptată asupra sistemului de furnizare a asistenței medicale în general și asupra acelor modalități care nu sunt în întregime înrădăcinate în practica medicală curentă, în special. Prin urmare, este important ca decizia de a utiliza oxigenoterapia hiperbară să fie mediată, în parte, de impactul financiar al acesteia.
La pacienții atent selecționați, gestionați conform unor linii algoritmice și bazate pe dovezi, oxigenoterapia hiperbară oferă rezultate clinice excelente și de durată, reducând în același timp costul total al asistenței medicale. Atunci când este utilizată într-o manieră nediscriminatorie, este costisitoare și de o valoare clinică îndoielnică.
În ceea ce privește referatul de vindecare a rănilor, monitorizarea transcutanată a oxigenului este foarte promițătoare ca instrument de limitare a costurilor. Se observă deja că selecția pacienților este astăzi mult mai discriminatorie. Rănile cronice bine oxigenate sunt direcționate spre alte strategii de management decât oxigenarea hiperbară. Rănile hipoxice care sunt consecința unei ischemii regionale de grad înalt sunt, de asemenea, direcționate de la hiperbaricist către serviciul vascular.
La acei pacienți intrați într-un protocol de tratament hiperbaric,cei care nu răspund sunt identificați timpuriu, mai degrabă decât după mai multe săptămâni sau chiar luni de tratament.
Etapa finală constă în identificarea momentului în care tratamentul cu oxigen hiperbaric prescris a produs o angiogeneză suficientă pentru a susține vindecarea spontană. Nu este nici necesar, nici rentabil să se trateze astfel de răni până la rezolvarea completă.
Când mediul din jurul rănii a fost „normalizat” și pacientul a fost convertit la o stare de competență locală cu gazda, se poate întrerupe tratamentul cu oxigen hiperbaric. Valorile oxigenului transcutanat la nivelul plăgii care ating sau depășesc 40 mmHg sugerează că s-a format o neovascularizare adecvată. În mod obișnuit, dovezile clinice ale răspunsurilor de vindecare vor fi evidente în acest moment, cu toate acestea, este posibil ca rana să nu fie complet vindecată.
În acest moment, terapia cu oxigen hiperbaric poate fi oprită.Măsurile standard de îngrijire a rănilor rămân în vigoare, iar pacientul este urmărit pentru răspunsuri continue de vindecare. În cazul în care rana se stabilizează sau regresează, terapia cu oxigen hiperbaric este reinstituită.
În contextul pentru care a fost conceput acest protocol, adică, ulcerația cutanată cronică și refractară, este puțin probabil ca reținerea terapiei hiperbare timp de una sau două săptămâni să reprezinte un eveniment care să pună în pericol un membru.
IMPLICAȚII PRIVIND COSTUL-BENEFICII
Profesia de asistență medicală rămâne sub o presiune din ce în ce mai mare pentru a maximiza rezultatele clinice, concomitent cu limitarea cheltuielilor. Ca și în cazul altor tehnologii medicale specializate, HBOterapia se află ferm sub „microscopul rezultatelor”. Pentru a fi considerată o intervenție clinică și eficientă din punct de vedere al costurilor, terapia HBO trebuie să fie practicată într-o manieră selectivă și judicioasă.
Tratamentele sunt costisitoare. În Statele Unite, costul mediu al unui singur tratament (combinând onorariile spitalului și ale medicului) este de ordinul a 650,00 USD. În cazul unei intoxicații severe cu monoxid de carbon care implică doar unul sau două tratamente, acesta poate să nu pară un cost nerezonabil. La celălalt capăt al spectrului se află problema trimiterii rănilor. Dacă sunt gestionate necorespunzător, aceste cazuri pot implica tratamente foarte lungi, greu de justificat atât din punct de vedere clinic, cât și financiar.
PO2 transcutanată îl ghidează pe specialistul în hiperbarică prin faptul că oferă un element de luare a deciziilor „bazat pe dovezi”. În cazul în care se constată că plăgile cronice și refractare implică hipoxie reversibilă, pare indicată o încercare de terapie HBO. plăgile nehipoxice și plăgile hipoxice care implică oischemie regională de grad înalt sunt direcționate către cei care pot aborda cel mai bine fluxul macrovascular. Pacienții care încep terapia HBO sunt urmăriți îndeaproape pentru dovezi timpurii de răspunsuri de vindecare, apoi de „normalizare” a hipoxiei locale.
Aplicarea algoritmului de management de mai sus a avut un impact semnificativ în instituția noastră. A rezultat o reducere marcantă a numărului total de tratamente hiperbarice furnizate pentru referatele de vindecare a rănilor, în timp ce rezultatele clinice au continuat să se îmbunătățească.
Această abordare nu a fost pierdută de industria asigurărilor de sănătate. Devine din ce în ce mai frecvent ca asigurătorii să pună sub semnul întrebării diagnosticul de compromitere a vindecării mediată de hipoxie și necesitatea terapiei cu oxigen hiperbaric. Studiile de oxigenoterapie transcutanată joacă un rol cheie în fundamentarea diagnosticului și în luarea deciziilor medicale subsecvente.
Într-o evoluție foarte recentă, Medicare a publicat o listă de „indicații privind rezultatele eficiente ale tratamentului cu HBO”. Una dintre aceste indicații este „hipoxia rezolvată”, care este în continuaredefinită ca fiind un nivel de oxigen mai mare de 40 mmHg. Medicare este programul guvernului SUA care oferă beneficii de sănătate pentru persoanele în vârstă.Beneficiarii Medicare reprezintă majoritatea pacienților tratați hiperbaric, astfel încât această definiție care continuă să afirme că „organismul poate relua acum majoritatea funcțiilor de vindecare a rănilor și de apărare antimicrobiană fără a avea nevoie de HBO” are o imensăimplicație.
Exigă aplicarea algoritmului de managementdescris aici.
.