Dezvoltarea evaluării
Au fost elaborați 29 de itemi pe baza markerilor identificați. În total, șapte itemi au fost eliminați din instrument în urma unei revizuiri de către toți autorii; cinci itemi au fost omisi deoarece erau incompatibili cu datele raportate în atlas, iar doi itemi au fost combinați cu alți itemi similari (itemii privind acreditarea și monitorizarea au fost uniți, la fel ca și itemii care evaluează introducerea și integrarea legislației și a politicilor în domeniul sănătății mintale). Un item referitor la nivelul de personal („Nivelul de personal este adecvat”) a fost considerat prea subiectiv și, prin urmare, a fost modificat pentru a obține numărul de profesioniști în domeniul sănătății mintale (psihiatri, psihologi, asistenți psihiatrici și asistenți sociali) la 100.000 de locuitori. Disponibilitatea centrelor comunitare de sănătate mintală/clinicilor ambulatorii a fost împărțită în doi itemi separați (disponibilitatea centrelor comunitare de sănătate mintală și disponibilitatea centrelor de îngrijire ambulatorie/clinicilor ambulatorii). Un item și mai multe opțiuni de răspuns au fost modificate pentru a îmbunătăți claritatea. Opțiunea de răspuns „nu a fost menționat” a fost adăugată la mai mulți itemi pentru a permite înregistrarea datelor lipsă. Ca urmare a acestui proces, instrumentul a fost redus la 23 de itemi. comentariile grupului internațional de experți s-au axat pe potențiala subiectivitate datorată lipsei de definiții operaționale și pe preocupările legate de generalizabilitatea instrumentului în toate țările de interes. Potențialul de subiectivitate a fost abordat prin clarificarea textului a patru elemente și prin elaborarea unui ghid conținând definiții operaționale și descrieri ale serviciilor. Comentariile cu privire la generalizabilitatea instrumentului au fost anticipate, deoarece acesta includea întrebări care nu reflectau neapărat practicile din toate cele zece țări. Cu toate acestea, având în vedere că niciun item nu a fost comentat de mai mult de doi membri ai panelului de experți, nu s-au făcut omisiuni sau adăugiri la instrument din aceste motive.
Deoarece nu a fost clar ce itemi, dacă există, ar putea fi mai mult sau mai puțin importanți pentru dezinstituționalizare, nu s-a considerat adecvată ponderarea itemilor. Tuturor itemilor le-a fost atribuit un scor minim de zero și un scor maxim de unu, un scor mai mare indicând o dezinstituționalizare mai mare. Itemii cu opțiuni de răspuns binar au fost codificați ca 0 și 1; trei opțiuni ca 0, 0,50 și 1; și patru opțiuni ca 0, 0,33, 0,67 și 1.
Testarea proprietăților psihometrice
Șapte itemi au fost eliminați din instrument din cauza răspândirii reduse a răspunsurilor (a se vedea tabelul 1). Nouă itemi au fost excluși din cauza nivelurilor ridicate de date lipsă, care au variat între 30 și 90 %. Doi itemi, disponibilitatea centrelor comunitare de sănătate mintală (Kappa = 0,32) și disponibilitatea reabilitării vocaționale și ocupaționale (Kappa = 0,33) au fost eliminați din evaluare ca urmare a fiabilității slabe a testului-retest. Fiabilitatea între cei cinci itemi rămași a variat de la moderat (Kappa = 0,46) la acord perfect (Kappa = 1,00). Consistența internă a MENDit a fost acceptabilă (α = 0,70, interval de încredere de 95 % 0,25, 0,92).
The final version of the MENDit consisted of five items which measure the availability of mental health care outside of mental hospitals (defined as traditional large asylums, not modern, small inpatient mental health units) and resources for the provision of mental health care (see Fig. 3). A country’s total deinstitutionalisation score was calculated as the sum of scores for each item (range = 0–5), with higher scores indicating a greater degree of deinstitutionalisation. Descriptive statistics for 30 European countries are presented in Table 2 and individual item scores in Table 3.
MENDit items
Analiza validității convergente a MENDit a avut ca rezultat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic între categoriile Mental Health Economics European Network de către un-way ANOVA (F(3,26) = 6.77, p = 0.002). S-a constatat o asociere pozitivă între scorurile MENDit și progresul spre dezinstituționalizare. Patruzeci și patru la sută (ƞ2 = 0,44) din modificarea scorurilor MENDit a fost reprezentată de categoria Mental Health Economics European Network. Comparațiile post-hoc folosind testul Tukey-Kramer HSD au constatat că scorurile medii MENDit au fost semnificativ mai mari în țările cu niveluri avansate de dezinstituționalizare (M = 3,73, SD = 0,74) față de cele care nu începuseră încă (M = 1,83, SD = 1,65) și cele care tocmai începuseră (M = 2,56, SD = 0,71, a se vedea tabelul 4). Cu toate acestea, scorul mediu pentru țările în tranziție (M = 3,25, SD = 0,42) nu a fost semnificativ diferit față de celelalte grupuri. Nu a existat nicio diferență semnificativă între scorurile medii MENDit ale țărilor care nu începuseră încă și cele care tocmai începuseră dezinstituționalizarea.
Deinstituționalizarea îngrijirii de sănătate mintală în Europa
Progresul spre dezinstituționalizarea îngrijirii de sănătate mintală variază în Europa, scorurile MENDit variind între 0.66 în Turcia la 4,67 în Regatul Unit (a se vedea tabelul 3). Douăzeci și două (70 %) de țări au raportat că dispun de un buget specific pentru sănătatea mintală. Unitățile de psihiatrie cu internare funcționează în toate țările, cu excepția Italiei și a Islandei. Cu toate acestea, este dificil de știut dacă este vorba de unități moderne de sănătate mintală cu internare sau de spitale psihiatrice mai vechi, de mari dimensiuni. Șaizeci și trei la sută (n = 19) dintre țări au raportat că oferă un anumit grad de îngrijire rezidențială comunitară. În 77 % (n = 23) dintre țări a existat un program clar de furnizare a îngrijirii sănătății mintale în cadrul asistenței medicale primare. A fost identificată, de asemenea, o lipsă de resurse umane, aproape două treimi dintre țări raportând mai puțin de 135 de profesioniști în domeniul sănătății mintale la 100.000 de locuitori (media = 44 la 100.000).
Discuție
În ciuda eforturilor crescânde la nivel local și național de dezinstituționalizare a îngrijirii sănătății mintale, părțile componente ale acesteia nu au fost convenite în mod universal, au fost întreprinse puține cercetări pentru a elucida aspectele cele mai importante pentru succesul dezinstituționalizării și multe țări încă nu auditează serviciile de sănătate mintală la fel de riguros ca și serviciile de sănătate fizică. Astfel, nu este probabil o surpriză faptul că nu a fost elaborată nicio măsură cantitativă a dezinstituționalizării. Ne-am propus să abordăm această lacună prin dezvoltarea MENDit. MENDit oferă o măsură transparentă și fiabilă a dezinstituționalizării la nivel național a furnizării de servicii de sănătate mintală.
Potrivirile MENDit reflectă variația considerabilă a furnizării de servicii de sănătate mintală în Europa. Multe țări au făcut progrese în ceea ce privește asigurarea accesului la îngrijirea sănătății mintale prin intermediul cadrelor de îngrijire primară și furnizarea de îngrijire rezidențială comunitară. Cu toate acestea, o mai mare dezinstituționalizare a îngrijirii este împiedicată de o dependență semnificativă de unitățile de psihiatrie internate pentru a oferi paturi de psihiatrie și de un număr inadecvat de profesioniști în domeniul sănătății mintale pentru a oferi o îngrijire cuprinzătoare la nivelul comunității. Reducerea numărului de paturi de psihiatrie este un aspect important al dezinstituționalizării. De fapt, Priebe și colegii săi afirmă că numărul crescut de paturi de psihiatrie în medii din afara spitalelor de psihiatrie (de exemplu, locuințe cu sprijin și unități medico-legale) din întreaga Europă reflectă „reinstituționalizarea” persoanelor cu probleme de sănătate mintală. Cu toate acestea, este puțin probabil ca un sistem fără paturi de psihiatrie să fie adecvat, deoarece vor exista întotdeauna persoane care vor avea nevoie de internare acută sau pe termen mai lung, în funcție de gravitatea bolii lor. Un sistem cu adevărat dezinstituționalizat este un sistem care oferă cel mai adecvat cadru (de exemplu, spitalizare, ambulatoriu, spital, comunitate) și cel mai adecvat grad de sprijin în funcție de nevoile utilizatorilor de servicii. Deși Priebe și colegii săi au considerat că locuințele asistate reprezintă o formă de reinstituționalizare, furnizarea de locuințe asistate specializate, bazate pe comunitate, pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală a fost identificată ca un marker comun al unui sistem de sănătate mintală dezinstituționalizat în acest studiu. În plus, faptul că calculul numărului de paturi de psihiatrie pe cap de locuitor nu se corelează puternic cu scorurile totale MENDit evidențiază complexitatea evaluării dezinstituționalizării doar pe baza numărului de paturi și susține necesitatea unui instrument de evaluare mai cuprinzător.
Potriviri și limitări
În concordanță cu dezvoltarea unei măsuri de evaluare a unui proces complex la nivel de țară, există mai multe aspecte care îi limitează validitatea. În primul rând, există întotdeauna potențialul unei prejudecăți de confirmare. Am încercat să reducem acest risc prin identificarea aspectelor cheie ale dezinstituționalizării prin triangularea standardelor naționale de îngrijire, a opiniei experților și a recomandărilor OMS, prin alocarea unei ponderi egale tuturor elementelor din măsura finală și prin utilizarea unei singure surse de informații pentru a finaliza evaluările de țară.
MENDit a fost conceput pentru compatibilitate cu informațiile disponibile public, Atlasul de sănătate mintală 2005 al OMS, din cauza dificultăților în obținerea acestor date de la guverne. Atlasul OMS privind sănătatea mintală 2005 a fost utilizat pentru a finaliza evaluarea, în ciuda disponibilității unor versiuni actualizate publicate în 2011 și 2014 . Această decizie a fost luată din două motive. În primul rând, dezvoltarea și testarea instrumentului au început înainte ca profilurile de țară actualizate să fie disponibile. În al doilea rând, având în vedere că validitatea convergentă a fost testată cu ajutorul datelor Mental Health Economics European Network publicate în 2009, a fost mai adecvat să se utilizeze datele din 2005 pentru comparație. Apreciem și ne așteptăm ca scorurile MENDit raportate aici să nu reflecte stadiul actual al dezinstituționalizării.
Atlasul de sănătate mintală reprezintă cele mai exacte și complete informații disponibile privind furnizarea de servicii de sănătate mintală la nivel național. Cu toate acestea, variația în ceea ce privește consecvența și detaliile raportării între profilurile țărilor a limitat robustețea măsurii. Mai multe elemente care ar putea fi considerate markeri importanți ai dezinstituționalizării (de exemplu, furnizarea de facilități la nivelul comunității și formarea în domeniul sănătății mintale a personalului din spitalele generale) au fost excluse din MENDit din cauza lipsei substanțiale de date.
Lipsa de detalii în descrierea mediilor în care sunt amplasate paturile de psihiatrie a condus la dificultăți în determinarea progreselor înregistrate în vederea închiderii spitalelor de boli mintale mari și învechite. Atlasul sănătății mintale raportează numărul de paturi situate în spitale de boli mintale, spitale generale și alte medii care includ „spitale private, spitale militare, spitale pentru populații speciale și centre de reabilitare pe termen lung” , p32. Deoarece în Atlasul de sănătate mintală nu s-a făcut nicio clasificare, a fost dificil de determinat dacă spitalele de boli mintale prezente în toate țările erau aziluri de boli mintale mai vechi, tradiționale, sau unități moderne de sănătate mintală cu internare, care conțin mai puține paturi și pun un accent mai mare pe tratament și recuperare. Ca urmare, toate paturile din spitalele de boli mintale au fost clasificate ca aziluri de boli mintale tradiționale, iar paturile din alte medii au fost clasificate ca unități moderne de sănătate mintală cu internare. Cu toate acestea, este posibil ca paturile din alte medii să fie mai asemănătoare cu azilurile mai vechi, tradiționale sau ca spitalele de boli mintale să reflecte unități de sănătate mintală moderne, cu internare, în ciuda etichetelor lor.
Preocuparea tot mai mare cu privire la creșterea numărului de unități de sănătate mintală medico-legale reprezintă un obstacol semnificativ în calea dezinstituționalizării. Deși sunt citate frecvent de către criticii dezinstituționalizării ca exemplu al eșecului acesteia, paturile de psihiatrie medico-legale nu au fost menționate în standardele de îngrijire din țările folosite pentru elaborarea ghidului MENDit sau al OMS. În plus, aceste date nu sunt raportate în mod specific în Atlasul sănătății mintale. Se poate deduce că paturile medico-legale se încadrează în spitalele pentru populații speciale. Cu toate acestea, această distincție nu este făcută în raport. În unele țări, este posibil ca aceste paturi să se afle sub jurisdicția sistemului judiciar și nu a sistemului de sănătate și, prin urmare, să fie excluse din Atlasul sănătății mintale. Incertitudinea cu privire la raportarea paturilor de psihiatrie din mediile medico-legale caracteristicile mediilor în care se află paturile de psihiatrie pot afecta substanțial scorurile MENDit. Prin urmare, compararea și interpretarea scorurilor MENDit trebuie să se facă cu prudență.
Pentru că MENDit a fost elaborat cu ajutorul datelor din 10 țări, nu a fost adecvat să se efectueze evaluări statistice mai riguroase ale este structurii. De exemplu, analiza factorială, o metodă obișnuită utilizată pentru a evalua validitatea factorială a unei măsuri de evaluare care include itemi care pot fi potențial legați de mai mult de un construct , este sugerată în cazul în care există eșantioane cu dimensiuni de cinci până la zece subiecți (în acest caz, țări) per item, cu un eșantion minim de cel puțin 100 . Caracterul scurt al instrumentului a făcut, de asemenea, ca analiza factorială să fie mai puțin relevantă. Deși eșantionul nostru este mic, aceste 10 țări au fost alese în mod intenționat pentru a reprezenta diferite niveluri de dezinstituționalizare a îngrijirii de sănătate mintală.
Testele de validitate convergentă folosind un eșantion mai mare de 30 de țări au constatat un acord între evaluările experților în sănătate mintală ale țărilor aflate în stadii incipiente (nu au început încă și tocmai au început) și avansate de dezinstituționalizare. Cu toate acestea, MENDit nu a reușit să reflecte toate cele patru categorii ale Mental Health Economics Network. Nu este clar în ce măsură această constatare limitează validitatea instrumentului, deoarece clasificarea țărilor a fost realizată de experți fără nicio definiție operațională a fiecărei categorii. Prin urmare, validitatea clasificărilor lor este discutabilă. Am ales să folosim aceste date pentru a evalua validitatea din cauza lipsei oricărei alte măsuri comparabile. În plus, din cauza numărului mic de țări incluse în analiză, nu a existat o putere suficientă și este posibil ca această constatare semnificativă să nu reflecte adevăratul nivel de concordanță între scorurile MENDit și evaluările experților. Sunt necesare cercetări viitoare care să includă un număr mai mare de țări pentru a efectua teste psihometrice mai riguroase.
Implicații pentru cercetare, politici și furnizarea de servicii
Cercetarea evaluării serviciilor comunitare individuale și a efectelor închiderii unităților de psihiatrie cu internare a indicat că există beneficii semnificative ale îngrijirii în comunitate pentru toți utilizatorii de servicii, indiferent de severitatea simptomelor . Cu toate acestea, dezinstituționalizarea nu este pur și simplu un exercițiu de cărămidă și mortar; ea încorporează, de asemenea, un mediu și un etos care să conducă la autonomia și recuperarea utilizatorilor de servicii. Este un proces la nivelul întregului sistem, care necesită colaborarea și integrarea mai multor părți interesate, inclusiv a utilizatorilor de servicii, a furnizorilor de servicii de sănătate și de asistență socială, a factorilor de decizie și a legislatorilor, și trebuie evaluat la nivel național. MENDit face posibile evaluările pe scară largă care examinează rezultatele clinice, sociale, economice, de satisfacție și de calitate legate de dezinstituționalizare la nivel național. În plus, MENDit poate fi utilizat și la nivel regional pentru a identifica barierele în calea dezinstituționalizării, care ar putea fi abordate prin intermediul politicii locale sau al planificării îmbunătățirii serviciilor. De exemplu, un scor scăzut al MENDit poate evidenția problema dezinstituționalizării pentru factorii de decizie politică care, la rândul lor, includ prioritatea dezinstituționalizării în politica de sănătate mintală, ceea ce duce la includerea de obiective și acțiuni concrete prin planuri și, respectiv, programe ulterioare de sănătate mintală. Deși itemii sunt ponderați în mod egal din cauza lipsei de dovezi cu privire la importanța markerilor de dezinstituționalizare, evaluările individuale ale itemilor pot fi utilizate pentru a identifica domenii specifice în care politica și furnizarea de servicii pot fi îmbunătățite pentru a îndeplini reperele comune.
Sunt necesare cercetări viitoare pentru a înțelege mai bine modul în care schimbările în furnizarea de servicii de sănătate mintală au un impact asupra nivelurilor de dezinstituționalizare la nivelul întregii țări, mai degrabă decât la nivelul unei comunități sau al unui district. Aceste informații pot fi apoi utilizate pentru a determina ponderea alocată elementelor MENDit individuale, acordându-se o pondere mai mare markerilor cei mai vitali ai dezinstituționalizării. În plus, îmbunătățirea monitorizării, evaluării și raportării serviciilor de sănătate mintală va permite probabil includerea mai multor elemente excluse, cum ar fi continuitatea îngrijirii, prezența unui sistem de audit și formarea personalului din spitalele generale, care ar putea fi utile în diferențierea progreselor în direcția dezinstituționalizării. Lucrările viitoare ar trebui să includă, de asemenea, o evaluare a sensibilității instrumentului la schimbare folosind date longitudinale. Cu toate acestea, având în vedere că dezinstituționalizarea este, de obicei, un proces lent, ar putea dura câțiva ani înainte ca această evaluare să poată fi realizată.
Dezvoltarea MENDit a evidențiat probleme de claritate în definirea cadrelor în care se află paturile de psihiatrie. Discuțiile viitoare privind furnizarea de servicii de sănătate mintală trebuie să abordeze modul în care sunt descrise unitățile de sănătate mintală cu internare pentru a reflecta mai bine mediul și ethosul acestora. În plus, trebuie recunoscută creșterea numărului de unități de psihiatrie medico-legală ca urmare a închiderii spitalelor de psihiatrie și trebuie discutat locul acestora în cadrul serviciilor moderne de sănătate mintală. Rezultatele acestor discuții ar trebui să fie încorporate în definițiile operaționale utilizate de Atlasul sănătății mintale și de alte rapoarte privind sistemele de sănătate mintală pentru a evalua mai bine progresele înregistrate în direcția dezinstituționalizării.
Pe măsură ce calitatea datelor se îmbunătățește, vor fi necesare lucrări suplimentare pentru a modifica și a testa din nou versiunile viitoare ale MENDit. În ciuda utilizării exclusiv a datelor europene în dezvoltarea MENDit, soliditatea proprietăților sale psihometrice oferă puține motive de îngrijorare în ceea ce privește utilizarea acestuia în alte țări în care are loc dezinstituționalizarea.
.